慢性阻塞性肺疾病課件

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第六章慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)大連市友誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科12學(xué)時慢性阻塞性肺疾病講授目的和要求熟悉COPD概念掌握慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫:病因，發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。22學(xué)時慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎（chronicbronchitis）是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）。慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmoriarydisease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。

慢支可進展為慢性阻塞性肺疾病不是所有的慢支都會進展為COPD32學(xué)時慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎（chronicbronchitis）是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）。

慢性病支氣管的疾病臨床層面的診斷（需要排它才能確診）42學(xué)時慢性阻塞性肺疾病病因和發(fā)病機制

尚未完全明確外因：1.有害氣體和有害顆粒：如香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體（二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）。2．感染因素：病毒、支原體、細菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。3．氣候等因素。內(nèi)因：呼吸道局部防御及免疫功能減低植物神經(jīng)功能紊亂等----氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥。52學(xué)時慢性阻塞性肺疾病對因治療對癥治療病因不明確意味著治療不明確62學(xué)時慢性阻塞性肺疾病病理支氣管上皮細胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失。黏膜和黏膜下充血水腫杯狀細胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液儲留。漿細胞、淋巴細胞浸潤及輕度纖維增生。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進一步---------氣流受限----------發(fā)展成阻塞性肺疾病。72學(xué)時慢性阻塞性肺疾病臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長

1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù)

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰

3、喘息：部分病人出現(xiàn)體征：早期無陽性體征并發(fā)感染時干濕啰音并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征

82學(xué)時慢性阻塞性肺疾病實驗室和其他檢查

胸部影像學(xué)檢查：診斷手段肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義痰檢查：細菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療92學(xué)時慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型癥狀：咳、痰、（伴或不伴）喘加上一定時間（≥3月/年ⅹ2年）可以考慮診斷，除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴等）

反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，排除引起咳、痰、喘癥狀的其他疾病（肺結(jié)核、矽肺、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支擴、哮喘、食管反流綜合征等）就可以確診。102學(xué)時慢性阻塞性肺疾病一組氣流受限為特征的肺部疾病-----咳喘呼吸困難氣流受限不完全可逆-------逐年進展呈進行性發(fā)展-----------慢性病可以預(yù)防和治療的疾病-----增加治療的信心主要累及肺部，但也可以引起肺外器官的損害

--------全身疾病COPD定義112學(xué)時慢性阻塞性肺疾病慢支與COPD：慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD有氣流受限但不是COPD的疾?。阂恍┮阎∫蚧蚓哂刑卣鞑±肀憩F(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

122學(xué)時慢性阻塞性肺疾病病理生理

通氣功能障礙：早期：病變局限于細小氣道，僅閉合容積增大，動態(tài)肺順應(yīng)性降低,通氣功能正常。加重：殘氣量增加。病變累及大氣道時，氣道狹窄，阻力增加，最大通氣量降低，逐漸氣流受限成為不可逆性。常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。換氣功能障礙（通氣與血流比例失調(diào)）：

1肺氣腫導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細血管受擠壓而退化，致使肺毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大；

2部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳儲留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。132學(xué)時慢性阻塞性肺疾病臨床表現(xiàn)：一、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳：慢性咳嗽痰：白色粘液痰或漿液痰呼吸困難（喘息、胸悶、氣短）：早期勞力性的，后期逐漸加重，日?；顒右鄽舛?/p>

----------進行性加重的活動后氣短二、全身癥狀：體重下降、食欲減退等142學(xué)時慢性阻塞性肺疾病改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC）分級0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難分級1我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短分級2我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息分級3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣分級4我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難152學(xué)時慢性阻塞性肺疾病臨床表現(xiàn)

體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等162學(xué)時慢性阻塞性肺疾病實驗室檢查一、肺功能（肺通氣功能）二、影像學(xué)三、血氣分析四、其它（血常規(guī)、痰培養(yǎng)等）172學(xué)時慢性阻塞性肺疾病肺有哪些功能一、防御功能：物理防御：鼻部加溫過濾、噴嚏咳嗽、支氣管收縮、黏液纖毛運輸系統(tǒng)的單向擺動化學(xué)防御：溶菌酶、多形核粒細胞超氧化物歧化酶免疫防御：B細胞分泌IgA、IgM等T細胞介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)、殺死微生物和細胞毒作用等二、循環(huán)功能：支氣管循環(huán)、肺循環(huán)雙重血液循環(huán)系統(tǒng)，為組織供氧和排除二氧化碳三、肺最主要的功能是進行呼吸----通氣、換氣功能182學(xué)時慢性阻塞性肺疾病一、肺功能（肺通氣功能）192學(xué)時慢性阻塞性肺疾病肺功能結(jié)果的臨床解讀1、阻塞性通氣功能障礙：指由于氣流受限引起的通氣障礙。主要表現(xiàn)：FEV1/FVC%（一秒率）的顯著下降

FVC可在正常范圍內(nèi)，RC增加流量容積曲線的特征是呼氣相降支向容量軸的凹陷，凹陷越明顯氣流受限越重。2、限制性通氣功能障礙：肺容積減少，肺擴張受限引起的通氣功能障礙。主要表現(xiàn)：TLC的下降，VC、RC減少，流速容積曲線顯示肺容量減少。3、混合型通氣功能障礙：兼有上述兩種特征202學(xué)時慢性阻塞性肺疾病肺容積圖212學(xué)時慢性阻塞性肺疾病流速容積曲線圖等圖示說明222學(xué)時慢性阻塞性肺疾病肺功能檢測的臨床適應(yīng)征慢阻肺支氣管哮喘間質(zhì)性肺疾病咳嗽的病因分析呼吸困難的病因分析手術(shù)耐受能力評價肺功能損害的性質(zhì)和嚴(yán)重程度的評估藥物或療法的效果評估232學(xué)時慢性阻塞性肺疾病用力肺通氣功能檢查的禁忌癥近3月內(nèi)的心肌梗死近4周內(nèi)嚴(yán)重心功能不穩(wěn)定、心絞痛、大咯血、或癲癇大發(fā)作者、未控制的高血壓患者（收縮壓>200mmHg，舒張壓>100mmHg)、心率>120次/分主動脈瘤患者氣胸、巨大肺大泡且不準(zhǔn)備接受手術(shù)治療者、孕婦等慎做用力呼氣的肺功能檢查242學(xué)時慢性阻塞性肺疾病COPD的肺通氣功能表現(xiàn)：

（FEV1/FVC）變異性小，易于操作。評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，1.COPD：吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2．肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。3．一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項指標(biāo)對診斷有參考價值。252學(xué)時慢性阻塞性肺疾病實驗室檢查一、肺功能二、影像學(xué)三、血氣分析四、其它（血常規(guī)、痰培養(yǎng)等）262學(xué)時慢性阻塞性肺疾病實驗室檢查一、肺功能二、影像學(xué)三、血氣分析四、其它（血常規(guī)、痰培養(yǎng)等）272學(xué)時慢性阻塞性肺疾病肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

282學(xué)時慢性阻塞性肺疾病實驗室檢查一、肺功能二、影像學(xué)三、血氣分析四、其它（血常規(guī)、痰培養(yǎng)等）292學(xué)時慢性阻塞性肺疾病動脈血氣分析與酸堿平衡血氣分析通常是指使用血氣分析儀對動脈血氧分壓（PO2)和二氧化碳分壓（PCO2)的測定血液氣體(PO2、PCO2)酸堿平衡(PH、HCO3、BE）電解質(zhì)代謝（K、Na、Cl）

三部分的綜合診斷。302學(xué)時慢性阻塞性肺疾病血氣分析常用指標(biāo)正常值及臨床意義一、常用的判斷酸堿失衡的指標(biāo)

PH、PCO2、HCO3、BB、BE等二、常用的判斷低氧血癥的指標(biāo)

PO2、SaO2、氧合指數(shù)312學(xué)時慢性阻塞性肺疾病1、動脈血PH值：指動脈血的酸堿度，正常值為7.35-7.45。是體內(nèi)酸堿平衡測定中最重要的參數(shù)，它反映了體內(nèi)呼吸因素與代謝因素綜合作用的結(jié)果。

PH<7.35體內(nèi)有酸中毒，

PH>7.45體內(nèi)有堿中毒，

PH在7.35-7.45之間也不能排除體內(nèi)無代謝和呼吸性酸堿失衡，有可能是酸堿綜合作用的結(jié)果。322學(xué)時慢性阻塞性肺疾病一、常用的判斷酸堿失衡的指標(biāo)2、動脈血二氧化碳分壓（PCO2）血中物理溶解的二氧化碳分子產(chǎn)生的壓力稱為PCO2。是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)。正常值為：35-45mmHg，平均值40mmHgPCO2>45mmHg，呼酸或代堿的呼吸代償

PCO2<35mmHg，呼堿或代酸的呼吸代償332學(xué)時慢性阻塞性肺疾病一、常用的判斷酸堿失衡的指標(biāo)3、實際碳酸氫鹽（AB）指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所測得的血漿HCO3值。正常值：22-27mmol/L，平均值：24mmol/L<22mmol/L，見于代酸或呼堿代償

>27mmol/L，見于代堿或呼吸代償342學(xué)時慢性阻塞性肺疾病二、常用的判斷低氧血癥的參數(shù)動脈血氧分壓(PO2)指溶解于動脈血中的氧分子所產(chǎn)生的壓力。

正常值：80-100mmHg

成年人不同年齡的氧分壓計算公式：

PO2（mmHg）=102-0.33X年齡±10.0352學(xué)時慢性阻塞性肺疾病二、常用的判斷低氧血癥的參數(shù)2、血氧飽和度（SO2)

是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量占全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧的百分率。計算公式：

SO2=氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白X100%

正常范圍：95-99%362學(xué)時慢性阻塞性肺疾病二、常用的判斷低氧血癥的參數(shù)3、氧合指數(shù)（通氣/灌注指數(shù)）氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

正常值：400-500mmHg<200急性肺損傷

<300急性呼吸窘迫綜合癥

372學(xué)時慢性阻塞性肺疾病動脈血氣的作用一判斷呼吸功能二判斷內(nèi)環(huán)境的酸堿失衡382學(xué)時慢性阻塞性肺疾病動脈血氣的作用一、判斷呼吸功能（1）海平面、平靜呼吸空氣條件下：

Ⅰ型呼衰：

PCO2正?；蛳陆?，PO2<60mmHgⅡ型呼衰：

PCO2>50mmHg，PO2<60mmHg

392學(xué)時慢性阻塞性肺疾?。?）吸氧條件下：

Ⅰ型呼衰：氧合指數(shù)<300Ⅱ型呼衰：

PCO2>50mmHg，PO2>60mmHg402學(xué)時慢性阻塞性肺疾病動脈血氣的作用二、判斷酸堿失衡1、單純性酸堿失衡：呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒2、混合型酸堿失衡：

1)經(jīng)典觀念：呼酸并代酸、呼堿并代酸呼酸并代堿、呼堿并代堿

2)新進展：混合型代酸（高AG代酸+高Cl性代酸）代堿并代酸：代堿并高AG代酸代堿并高氯性代酸三重酸堿失衡等412學(xué)時慢性阻塞性肺疾病COPD的診斷及嚴(yán)重程度分級確立COPDCOPD的分期：急性加重期、緩解期鑒別診斷：422學(xué)時慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、咳、痰，逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常

不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。

吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。432學(xué)時慢性阻塞性肺疾病病程分期急性加重期：咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。442學(xué)時慢性阻塞性肺疾病鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：影像學(xué)、脫落細胞學(xué)其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫452學(xué)時慢性阻塞性肺疾病并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病462學(xué)時慢性阻塞性肺疾病COPD的治療急性加重期穩(wěn)定期472學(xué)時慢性阻塞性肺疾病一、穩(wěn)定期的治療1．教育和勸導(dǎo)患者戒煙，因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2．支氣管舒張藥：（1）β2腎上腺素受體激動劑：短效：沙丁胺醇氣霧劑，（4-5小時），特布他林氣霧劑；長效：沙美特羅、福莫特羅等長效β2腎上腺素受體激動劑，每日僅需吸入2次。（2）抗膽堿能藥：短效：異丙托溴銨氣霧劑，（6一8小時）長效：噻托溴銨（每天一次)（3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0．2g，每12小時1次；氨茶堿（aminophylline）,0.1g，每日3次。482學(xué)時慢性阻塞性肺疾病一、穩(wěn)定期的治療3．祛痰藥：鹽酸氨溴索、N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）、或羧甲司坦4．糖皮質(zhì)激素：吸入為主：沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。5．長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容＞0．55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.OL/min，吸氧時間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。492學(xué)時慢性阻塞性肺疾病二、急性加重期的治療去除誘因：如感染或氣胸根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。舒張支氣管：

β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類

有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應(yīng)用沙丁胺醇、異丙托嗅按通過小型霧化器給患者吸人治療以緩解癥狀?？刂菩晕酰禾瞧べ|(zhì)激素抗生素治療：502學(xué)時慢性阻塞性肺疾病控制性氧療

1適應(yīng)證：發(fā)生低氧血癥者

2具體方法：鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里（Ven