降低中心靜脈導管非計劃性拔管的品管圈實踐

降低中心靜脈導管非計劃性拔管的品管圈實踐【摘要】目的：通過品管圈實踐改進中心靜脈導管的維護方法，以降低中心靜脈導管的非計劃性拔管率。方法：成立品管圈，確立“降低中心靜脈導管非計劃性拔管率”為活動主題，進行現(xiàn)況調(diào)查、要因分析、擬定對策，運用PDCA循環(huán)的原則進行對策的實施和效果確認，標準化檢討與改進等。結(jié)果：實施品管圈后，中心靜脈導管的非計劃性拔管率由活動前的4.3‰降至活動后的1.95‰，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0．05），這不但減輕了非計劃性拔管給患者帶來的痛苦，還能減少護理人員的工作量，提高患者的搶救成功率，達到了醫(yī)護與患者雙贏的目的。結(jié)論：開展品管圈活動，不僅能降低中心靜脈導管的非計劃性拔管率，減少不良事件的發(fā)生，還能提升醫(yī)療護理品質(zhì)?！娟P(guān)鍵詞】品管圈，非計劃性拔管，降低非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者自行拔管或在護理和搬運患者及其他非患者因素導致的意外脫管[1]。品質(zhì)管理圈（qualitycontrolcircle，QCC）簡稱品管圈，指的是由同一工作單位、部門或工作性質(zhì)的相關(guān)人員，自動自發(fā)地組織起來，科學運用品管工具，持續(xù)地進行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動的小組[2]。ICU患者由于病情危重，常需要留置多種導管以滿足輸液、營養(yǎng)、排泄、暢通呼吸道等多種需求，而多種導管的留置為護理工作帶來了潛在的護理問題及護理風險。中心靜脈導管作為ICU眾多導管中最常見的一種導管，也是非常重要的一種導管。2014年7月至2014年12月我科非計劃性拔管率高達4.3‰，非計劃性拔管不僅增加護理人員護理難度及醫(yī)療成本，而且輕則增加患者痛苦、造成患者局部損傷，重則加重病情，甚至危及患者生命。本實踐旨在分析導致非計劃性拔管的危險因素，建立和完善導管安全管理體系，實施一系列的防范措施，以期能提升醫(yī)護照顧質(zhì)量，保障病患的安全。2015年1-6月，我科以此為主題，開展品管圈活動，非計劃性拔管率由活動前的4.3‰降至活動后的1.95‰，效果明顯，現(xiàn)介紹如下。1資料與方法1.1一般資料ICU在2014年總共發(fā)生非計劃拔管32起，發(fā)生率高。其中，中心靜脈導管脫管的發(fā)生率在各類管道之中占首位，2014年下半年，中心靜脈導管非計劃性拔管率為4.3‰，一旦發(fā)生非計劃性拔(脫)管，對患者造成治療不及時，增加醫(yī)療費用及重新置管帶來的痛苦，所以應(yīng)用QCC對置管后防止導管脫管非常重要，同時也是降低非計劃拔(脫)管發(fā)生率的有效措施。1.2方法1.2.1成立品管圈品管圈活動共有圈成員12名，其中，組長一名，項目主管一名，其他組員10名，職稱包括護士、護師、主管護師、副主任護師，各層級均有。所有人員均掌握品管圈相關(guān)知識，并積極支持。QCC小組成員通過群策群力，征集圈名和圈徽，最后通過投票確定圈名為“救生圈”，并設(shè)有圈徽。救生圈寓意ICU是危重患者的救生圈，隨時呵護著各類危重患者的生命。1.2.2主題選定和選題理由中心靜脈導管(CVC)主要應(yīng)用于需要長期補液、老年患者、血管條件差、外科術(shù)后補液、胃腸外營養(yǎng)等，在ICU患者的治療搶救中具有非常重要的作用。降低中心靜脈導管的非計劃性拔管，可以保證患者的用藥安全，減輕痛苦；利于搶救用藥，保證治療效果；減少并發(fā)癥，降低拔管率；也可以減輕我們的護理工作量提高工作效率；還能提高自信心、責任感、榮譽感；同時，也能體現(xiàn)了科室專業(yè)技能不斷提高和加強，使護理質(zhì)量按照PDCA循環(huán)良性發(fā)展；還可以提高患者滿意度，樹立醫(yī)院品牌，增加醫(yī)院社會效益[3]。1.2.3擬定活動計劃制定包括主題選定、計劃擬定、目標設(shè)定、問題解析、對策擬定、對策實施、效果確認、標準化、檢討改進、成果發(fā)表的時間甘特圖。1.2.4現(xiàn)狀把握2015年2月制定表格，對科室存在的造成中心靜脈導管非計劃性拔管的危險因素進行查檢，根據(jù)統(tǒng)計，造成非計劃拔管的原因包括以下幾個方面：敷料固定不牢靠，導管牽拉，患者煩躁，巡視不到位，換藥不規(guī)范，無縫線或不牢，沖封管不規(guī)范。根據(jù)80/20原則[4]，找出需要解決的3個要因：（1）敷料固定不牢固；（2）導管牽拉；（3）患者躁動，作為改善重點。另外，圈員們一直認為因?qū)Ч芨腥径鴮е碌陌喂芤矊儆诜怯媱澬园喂芊懂?，雖之前未有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但也應(yīng)該作為重點預(yù)防內(nèi)容。因此改善重點為：（1）導管固定不牢固：包括敷料粘貼和導管牽拉；（2）患者躁動；（3）導管感染。1.2.5目標設(shè)定目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*改善重點*圈能力）=0.43-（0.43*0.78*0.6）=0.229（2.29‰）。1.2.6要因分析明確目標后，圈內(nèi)成員對中心靜脈導管非計劃性拔管的原因進行分析，并根據(jù)分析的原因繪制了魚骨圖。結(jié)果見圖1。圖1中心靜脈導管非計劃性拔管原因分析魚骨圖1.2.7對策擬定與實施1.2.7.1正確使用彈力膠布外固定首先必須選用正確的敷料；再者，必須使用黏性、韌性、透氣性好的膠布如３Ｍ彈力膠布外固定，針對不同的部位裁剪不同的規(guī)格進行固定。彈力膠布必須固定在深靜脈導管分叉口的固定翼處，3M彈力膠布裁剪成Y型交叉固定。1.2.7.2使用鎮(zhèn)靜評分，正確評估患者鎮(zhèn)靜程度對于煩躁不配合的患者，應(yīng)及早使用藥物鎮(zhèn)靜，從而使患者處于感覺舒適、安靜合作的狀態(tài)，從而防止因煩躁而拔管的事件發(fā)生。鎮(zhèn)靜的程度多以安靜入睡，呼之能醒為宜，實踐中護士循證鎮(zhèn)靜評分量表，并配合使用展腦電監(jiān)測新技術(shù)，使護士有據(jù)可循，根據(jù)個體化原則和患者的需要進行調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥的泵速，使患者處于合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有效的防止非計劃性拔管的事件發(fā)生[5]。1.2.7.3規(guī)范換藥流程及輸液附件的更換規(guī)范中心靜脈導管換藥流程;輸液管道及其附件每天A班更換;A班每天更換輸液管道及附件時嚴格消毒導管口。制訂沖封管規(guī)范．對全科護士進行相關(guān)培訓、實地考核，達到?jīng)_封管操作標準化；制訂換藥流程、消毒規(guī)范及貼膜固定標準并對全科護士進行相關(guān)培訓、實地考核；降低導管感染發(fā)生率；護士長連續(xù)強調(diào)，責任組長督導所有按標準執(zhí)行。1.2.8對策實施與檢討再次召開圈員會議，對制訂的對策進行培訓、學習和掌握。由圈長帶頭制訂實施計劃，全體圈員落實并實施，實施過程中標準一致，并由護長、質(zhì)控組長進行監(jiān)督，逐步在工作中施行標準化。在標準化實施的過程中及時發(fā)現(xiàn)遺留問題，并提出改進方案。2結(jié)果2.1有形成果對策實施后，用同樣的方法查檢、統(tǒng)計中心靜脈導管的非計劃性拔管率，由改善前的4.3‰，降低至1.95‰（見圖2）。目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=117%.圖2對策實施前后拔管率比較2.2無形成果通過此次品管圈活動由圈員們運用已有的知識和經(jīng)驗共同制定和實施關(guān)于減少非計劃拔管的計劃，并確認效果。在這一過程中，發(fā)揮了圈員的創(chuàng)造性思維，提高了工作責任心，發(fā)揮團隊精神，充分調(diào)動了護士的工作積極性和創(chuàng)造性，進一步提升了護士在整個醫(yī)療活動中的地位[6]，培養(yǎng)了圈員們發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，為患者提供高水平的護理具有十分重要意義。全體圈員從品管圈活動全體圈員的圈手法運用，團結(jié)精神，專業(yè)知識，溝通協(xié)調(diào)，活動信心，責任榮譽感等方面進行分析打分，具體成果見圖3.圖3對策實施無形成果3討論ICU主要收治的是危重癥患者，導管種類繁多是科室的主要特征，保障患者的安全是我們的職責。非計劃拔管的發(fā)生造成患者生理和心理上的較大痛苦，會影響患者的治療，增加治療費用，甚至危及患者生命，是嚴重的不良事件。在本次品管圈活動中，規(guī)范了中心靜脈導管的固定方法，使用鎮(zhèn)靜評分規(guī)范了護理人員對ICU患者的鎮(zhèn)靜管理，規(guī)范了中心靜脈導管的換藥流程和質(zhì)量