中風(fēng)的康復(fù)治療含內(nèi)容模板

中風(fēng)的康復(fù)治療綦江區(qū)中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科易文博腦血管意外后康復(fù)2概述腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高發(fā)病率為100~300/10萬，患病率：500~740/10萬，死亡率約50~100/10萬，致殘率約86.5%腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20%康復(fù)醫(yī)學(xué)的介入，使得各種后遺癥的恢復(fù)率和10年存活率均有明顯提高。腦血管意外后康復(fù)3定義指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害腦血管意外后康復(fù)4腦部解剖（復(fù)習(xí)）

大腦：灰質(zhì)+白質(zhì)基底節(jié)區(qū)：基底節(jié)（豆?fàn)詈?、尾狀核、帶狀核、杏仁核）?nèi)囊（丘腦、豆?fàn)詈撕臀矤詈酥g）前肢：額橋束膝部：皮質(zhì)核束后肢：皮質(zhì)脊髓束(從前向后：上肢-下肢)

丘腦-皮質(zhì)感覺傳導(dǎo)束聽、視覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路小腦、腦干腦血管意外后康復(fù)5腦血管意外后康復(fù)6腦解剖生理錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束）人體隨意運(yùn)動錐體外系（由其它運(yùn)動協(xié)調(diào)控制、肌張力調(diào)節(jié)有關(guān)的下行纖維束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成）人體的肌張力和各種反射調(diào)節(jié)腦血管意外后康復(fù)7腦的功能

大腦（左、右半球）：運(yùn)動中樞—前回（對側(cè)倒置人體）感覺中樞—中央后回（對側(cè)倒置人體）言語中樞（位于優(yōu)勢半球）：運(yùn)動性言語中樞（額下后回）感覺性言語中樞（顳上后回）聽覺中樞：顳葉視覺中樞：枕葉內(nèi)臟功能：島葉和邊緣葉腦血管意外后康復(fù)8腦的功能小腦：平衡功能肢體同側(cè)共濟(jì)協(xié)同參與肌張力維持腦干：（中腦、腦橋、延髓）：顱神經(jīng)中樞感覺、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)束經(jīng)路呼吸、血管中樞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦血管意外后康復(fù)9

腦血管頸內(nèi)動脈（占4/5血流）大腦前動脈大腦中動脈椎-基底動脈（占1/5血流）大腦后動脈小腦動脈腦干分支腦血管意外后康復(fù)10腦血液分布

腦重：1300~1500g，占體重的2.5~3%葡+氧/24h，占全身總耗氧量的1/6和1/5腦血流量：750~1000ml/分Willis環(huán)大腦中動脈—豆紋動脈：主要供應(yīng)基底節(jié)區(qū)，是好發(fā)的出血部位

腦血管意外后康復(fù)11常見病因血管壁病變（動脈粥樣硬化、炎癥、損傷、畸形）心臟病變和血流動力學(xué)改變（房顫）血液成分和血液流變學(xué)改變其它栓子的脫落腦血管意外后康復(fù)12危險因素高血壓、高血糖、高血脂、高年齡、超重、吸煙、避孕藥。飲酒、水的硬度、季節(jié)、人種、運(yùn)動、飲食、個性。年齡是卒中發(fā)生的主要危險因素，不可避免的危險因素腦血管意外后康復(fù)13發(fā)病誘因精神緊張、情緒波動過度疲勞用力過猛用力屏氣溫度驟變生活節(jié)律無規(guī)則飲食不當(dāng)、無節(jié)制腦血管意外后康復(fù)14臨床分類缺血性卒中是由腦血管阻塞所致腦血管痙攣引起短時間內(nèi)腦供血障礙，在24h內(nèi)癥狀得到緩解，稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）由于腦血管內(nèi)血栓形成引起腦血管阻塞，稱為腦血栓形成從腦部血管以外部位脫落的栓子順血流阻塞了腦部的血管，稱為腦栓塞出血性卒中由腦血管破裂出血引起腦組織受壓所致出血破入腦實(shí)質(zhì)為腦出血出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管意外后康復(fù)15病理變化腦卒中后由于局部腦血供障礙和腦組織受壓，病灶中心出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫、變性、壞死小病灶出現(xiàn)疤痕機(jī)化和多個不規(guī)則小腔隙大病灶可以發(fā)展為囊腔壞死部位局灶小血管發(fā)生破裂出血，會加重病情出血的血塊會逐漸被吸收采用SPECT檢查發(fā)現(xiàn)病灶中心周圍有一個低密度區(qū)域，稱半暗區(qū)，它是由于局部腦組織水腫所致，該部位腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)尚保持完整，只是細(xì)胞電活動消失，及時治療其功能可以恢復(fù)腦血管意外后康復(fù)16腦卒中臨床表現(xiàn)意識障礙三偏征病變對側(cè)肢體癱瘓－偏癱病變對側(cè)肢體感覺障礙病變對側(cè)偏盲顱高壓癥狀：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐言語障礙、認(rèn)知障礙感覺障礙：淺感覺、本體感覺吞咽障礙平衡、共濟(jì)失調(diào)大、小便失禁腦血管意外后康復(fù)17體格檢查—?？茩z查

神志（強(qiáng)哭強(qiáng)笑，攻擊行為，緘默狀態(tài)，晝夜節(jié)律顛倒等）言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音）；認(rèn)知（時間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計算、偏側(cè)忽略）顱神經(jīng)癱瘓體征：口、舌歪斜、鼻唇溝變淺、吹氣漏風(fēng)等

整體運(yùn)動能力：被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）；肌張力（改良Ashworth）：肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺）腦血管意外后康復(fù)18腱反射、陣攣（Tardieu量表)；協(xié)調(diào)、共濟(jì)失調(diào)病理征：Hoffmann、Babinski等；平衡能力：坐位平衡、立位平衡步行能力：/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬），ADL能力評定腦血管意外后康復(fù)19實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1、生化檢查：血脂、血糖、血流變2、

腦脊液檢查3、腦血流圖、腦血管超聲多普勒4、

CT或MRI5、

單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯影（SPECT）6、腦血管造影檢查7、

其它：腦電圖、心電圖、超聲心動圖等腦血管意外后康復(fù)20腦卒中運(yùn)動障礙的特點(diǎn)粗大異常的運(yùn)動模式反射調(diào)節(jié)異常肌張力異常平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常精細(xì)、協(xié)調(diào)控制能力減退腦血管意外后康復(fù)21粗大異常的運(yùn)動模式聯(lián)合反應(yīng)指偏癱時，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)這種反應(yīng)是不隨意志控制的異常反應(yīng)，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強(qiáng)腦血管意外后康復(fù)22對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)上肢健側(cè)屈曲患側(cè)屈曲健側(cè)伸展患側(cè)伸展下肢內(nèi)收、外展，內(nèi)外旋（對稱性）健側(cè)外展患側(cè)外展（外旋）健側(cè)內(nèi)收患側(cè)內(nèi)收（內(nèi)旋）屈伸運(yùn)動（相反性）健側(cè)屈曲患側(cè)伸展健側(cè)伸展患側(cè)屈曲同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)上肢屈曲下肢屈曲下肢伸展上肢伸展聯(lián)合反應(yīng)腦血管意外后康復(fù)23粗大異常的運(yùn)動模式共同運(yùn)動是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運(yùn)動模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運(yùn)動和下肢伸肌共同運(yùn)動模式（見表）腦血管意外后康復(fù)24共同運(yùn)動（聯(lián)帶運(yùn)動）上肢屈肌聯(lián)帶運(yùn)動伸肌聯(lián)帶運(yùn)動肩胛帶上抬、抬撤前突肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋伸展、內(nèi)收、內(nèi)選肘關(guān)節(jié)屈曲伸展前臂旋后旋前腕關(guān)節(jié)掌屈背伸手指屈曲伸展下肢屈肌聯(lián)帶運(yùn)動伸肌聯(lián)帶運(yùn)動髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)屈曲伸展踝關(guān)節(jié)背伸、內(nèi)翻跖屈、內(nèi)翻足趾伸展屈曲腦血管意外后康復(fù)25反射異常損傷平面以下低位中樞反射亢進(jìn)脊髓反射——腱反射亢進(jìn)延髓反射——姿勢反射亢進(jìn)已被抑制的一些原始反射釋放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)損傷平面以上的反射活動減弱或消失大腦皮層及小腦平衡反射、調(diào)整反射減弱或消失腦血管意外后康復(fù)26姿勢反射亢進(jìn)指體位改變引起的四肢屈肌、伸肌按一定模式改變。反射中樞在脊髓、腦干，正常情況下受意識控制，失去高位控制則夸張出現(xiàn)。緊張性頸反射（對稱性、不對稱性）緊張性迷路反射緊張性腰反射陽性支撐反射腦血管意外后康復(fù)27肌張力異常在發(fā)病后的不同時期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復(fù)正常肌張力降低后很快恢復(fù)到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導(dǎo)致肌痙攣腦血管意外后康復(fù)28平衡功能異常大腦皮層平衡反射異常視覺異常（視野偏盲)本體感覺障礙肌張力異常身體兩側(cè)肌肉力量不均衡腦血管意外后康復(fù)29感覺異常偏身感覺障礙本體感覺功能的異常，關(guān)節(jié)活動中的位置覺、速度覺減退，影響了患者下肢關(guān)節(jié)活動和關(guān)節(jié)控制，容易造成關(guān)節(jié)的損傷，影響步行能力（穩(wěn)定性、速度和距離）偏盲復(fù)合感覺異常腦血管意外后康復(fù)30常見并發(fā)癥和伴發(fā)癥狀攣縮關(guān)節(jié)活動障礙（肩、踝）和過度（半脫位）疼痛（痛肩）廢用、誤用、過用綜合癥耐力減退二次損傷（肌肉拉傷）足下垂、內(nèi)翻吞咽障礙高級腦功能障礙（言語、認(rèn)知、精神）肢體腫脹腦血管意外后康復(fù)31第二部分偏癱功能評定偏癱功能預(yù)測偏癱康復(fù)規(guī)律偏癱康復(fù)時機(jī)腦血管意外后康復(fù)32偏癱功能評定內(nèi)容綜合運(yùn)動功能評定肌力評定肌張力評定腦血管意外后康復(fù)33綜合運(yùn)動功能評定理論Brunnstrom功能恢復(fù)六階段理論（見圖）ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中樞性癱瘓痙攣、僵直、聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)帶運(yùn)動的完成分離運(yùn)動出現(xiàn)腦血管意外后康復(fù)34Brunnstrom偏癱上肢功能評價表階段評價標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ無隨意運(yùn)動（弛緩期）Ⅱ聯(lián)帶運(yùn)動初期階段（痙攣期）Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動達(dá)到高峰Ⅳ出現(xiàn)部分分離運(yùn)動手背到腰后肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出現(xiàn)分離運(yùn)動肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)外展90度肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)上舉肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ指鼻試驗(yàn)（比健側(cè)慢，小于5秒）腦血管意外后康復(fù)35Brunnstrom偏癱下肢功能評價表階段評價標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ無隨意運(yùn)動（弛緩期）Ⅱ聯(lián)帶運(yùn)動初期階段（痙攣期）Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動達(dá)到高峰（髖膝踝協(xié)同性屈曲）Ⅳ出現(xiàn)部分分離運(yùn)動坐位屈膝90度足后滑到椅子下方足跟不離地踝背屈仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展位髖關(guān)節(jié)屈曲Ⅴ出現(xiàn)分離運(yùn)動立位、患腿先屈膝后伸髖立位踝關(guān)節(jié)背屈（坐位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋）Ⅵ

立位髖外展坐位伸直膝內(nèi)外旋下肢（合并足內(nèi)外翻）腦血管意外后康復(fù)36Brunnstrom偏癱手功能評價表

階段評價標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ無隨意運(yùn)動（弛緩期）Ⅱ細(xì)微屈伸（痙攣期）Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動達(dá)到高峰（鉤狀抓握不能伸）Ⅳ側(cè)捏、松開拇指手指小范圍伸Ⅴ球狀、圓柱狀抓握手指同時伸展（不能單獨(dú)伸）Ⅵ抓握均能完成，速度及準(zhǔn)確性差腦血管意外后康復(fù)37肌張力的評定（改良Ashworth法）

-0級：無肌張力增加-1級：輕微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力-1+級：輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加-2級：肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運(yùn)動容易-3級：肌張力明顯增加，被動運(yùn)動困難

-4級：受累部分肢體強(qiáng)直性屈曲或伸直腦血管意外后康復(fù)38Barthel指數(shù)評定內(nèi)容：進(jìn)食10分小便10分洗澡5上廁所10修飾5床椅轉(zhuǎn)移15穿衣10行走15大便10上下樓10腦血管意外后康復(fù)39Barthel總分為100分，得分越高，性越強(qiáng)，依賴性越小。評分結(jié)果：<20分：生活完全需要依賴；20-40分：生活需要很大幫助；40-60分：生活需要幫助；>60分：生活基本自理;腦血管意外后康復(fù)40偏癱的功能預(yù)后偏癱預(yù)后的三種結(jié)局實(shí)用功能輔助功能廢用腦血管意外后康復(fù)41偏癱手功能評估1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿錢包，健手拿出硬幣3、患手打傘10s4、患手拿剪刀剪健側(cè)指甲5、系健側(cè)袖口的扣子實(shí)用手：5個動作均完成，輔助手只能完成1～4個動作，失用手5個動作均不能完成腦血管意外后康復(fù)42偏癱的預(yù)后及康復(fù)機(jī)制 ——對手功能恢復(fù)的預(yù)測手指能否在全可能度內(nèi)完成協(xié)調(diào)的屈伸運(yùn)動 手功能恢復(fù)程度發(fā)病當(dāng)天就能完成 幾乎可以全部恢復(fù)為實(shí)用手發(fā)病1個月之內(nèi)能完成 大部分恢復(fù)為實(shí)用手，小部分為輔助手發(fā)病2～3個月之內(nèi)能完成 小部分恢復(fù)為實(shí)用手，多數(shù)為失用手發(fā)病3個月仍不能完成 全部為失用手公式意義有功能的實(shí)用手地預(yù)測N÷（3＋m÷4）（其中0.5<=m>=4）如“大于或等于1”，則將來有可能恢復(fù)為完全有使用意義的有功能的手殘廢手的預(yù)測N÷（1＋m÷4）（其中1<=m>=4）如“小于或等于1”，則預(yù)示將來手殘廢（上式中N為Brunnstrom卒中恢復(fù)級，m為發(fā)病后月數(shù)）腦血管意外后康復(fù)43偏癱的預(yù)后及康復(fù)機(jī)制 ——對步行功能恢復(fù)的預(yù)測發(fā)病1個月內(nèi)仰臥位患側(cè)下肢動作 將來步行恢復(fù)的程度主動抬起下肢，屈伸膝關(guān)節(jié) 90%能恢復(fù)步行（步行60%～70%，輔 助步行20%～30%），10%左右不能步行下肢伸直抬離床面 90%能恢復(fù)步行（獨(dú)立步行45%～55%，輔 助步行35%～45%），10%左右不能步行能保持伸膝站立起2～3秒 90%能恢復(fù)步行（獨(dú)立步行25%～35%，輔 助步行55%～65%），10%左右不能步行上述動作均不能完成或僅能屈膝 60%～65%能恢復(fù)步行（獨(dú)立步行30%，輔 助步行30%～35%），30%～35%左右不能 步行腦血管意外后康復(fù)44康復(fù)恢復(fù)一般規(guī)律近端關(guān)節(jié)先于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軀干恢復(fù)先于肢體下肢恢復(fù)優(yōu)于上肢（90%、24%）軀干恢復(fù)的順序：頭頸-肩帶-胸腰-骨盆-髖腦血管意外后康復(fù)45偏癱康復(fù)時機(jī)的選擇腦梗死患者病后2-3天，腦出血1周左右肢體功能康復(fù)的最佳時間是在發(fā)病后3個月以內(nèi)，發(fā)病后6個月都是有效期病程1年以上，康復(fù)療效差及患者肢體功能恢復(fù)的速度降低腦血管意外后康復(fù)46第三部分康復(fù)作用及原則康復(fù)基本方法腦血管意外后康復(fù)47康復(fù)作用調(diào)動機(jī)體內(nèi)部的潛能，促進(jìn)神經(jīng)功能的重組或功能再現(xiàn)，改善癱瘓肢體的功能防治可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥和繼發(fā)損害對功能恢復(fù)極不理想的患者，采取合適的輔助裝置或替代技術(shù)，以恢復(fù)其自主能力減少殘疾給患者功能活動帶來的不利影響，使他們盡最大可能地達(dá)到生活自理腦血管意外后康復(fù)48康復(fù)治療原則1應(yīng)用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等手段，促進(jìn)偏癱早期軟弱無力肌群的收縮，抑制偏癱后期出現(xiàn)的肌痙攣，恢復(fù)肢體的控制能力。治療中不斷糾正異常的運(yùn)動模式。強(qiáng)調(diào)一對一的治療方式，加強(qiáng)對患者的監(jiān)督與指導(dǎo)，要注意動作完成的質(zhì)量。要求患者積極配合治療，以主動活動為主，被動活動為輔。提倡重復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)化正確規(guī)范的動作。腦血管意外后康復(fù)49康復(fù)治療原則2應(yīng)與臨床治療緊密配合，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)爭取早期進(jìn)行康復(fù)治療。應(yīng)根據(jù)每個患者的實(shí)際情況制訂相應(yīng)短期、長期康復(fù)治療目標(biāo)。針對病變的不同時期，采取綜合康復(fù)治療手段，從不同的方面幫助患者恢復(fù)功能。腦血管意外后康復(fù)50物理治療(PT)：以神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育為基礎(chǔ)，利用各種促進(jìn)、牽拉技術(shù)，以改善腦卒中患者的運(yùn)動控制能力。作業(yè)治療(OT)：設(shè)計有目的性的活動、工藝、指導(dǎo)腦卒中患者恢復(fù)精細(xì)協(xié)調(diào)能力、ADL、各種娛樂能力等康復(fù)治療基本方法腦血管意外后康復(fù)51物理治療A（神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)）中樞性促進(jìn)技術(shù)（Brunnstrom

）皮膚感覺促進(jìn)技術(shù)（Rood）神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)（Bobath）本體感受性神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）腦血管意外后康復(fù)52物理治療A（神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)）偏癱軟癱期的患者，以Brunnstrom技術(shù)為主，調(diào)動和利用機(jī)體的各種反射，促進(jìn)軟弱無力的肌群收縮利用Rood技術(shù)中的感覺刺激（痛、溫度、觸壓覺），加強(qiáng)受累側(cè)肢體感覺信息的輸入，提高中樞的興奮性偏癱后期患者出現(xiàn)的肌痙攣，可用Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)抑制痙攣模式，調(diào)整肌張力，建立正確的姿勢和功能活動模式

腦血管意外后康復(fù)53幾種促進(jìn)技術(shù)的異同比較腦血管意外后康復(fù)54物理治療B（牽伸技術(shù)）通過對不同部位關(guān)節(jié)、肌肉的緩慢或快速牽拉，改變或調(diào)節(jié)肌張力，改善關(guān)節(jié)的活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形當(dāng)肌肉受到快速牽張時，肌梭敏感性增加，使肌張力增高當(dāng)肌肉受到緩慢持續(xù)牽張時，激發(fā)抑制反射，使肌張力降低，痙攣緩解注意早期肌張力較低時，手法操作上要防止肌肉的拉傷或關(guān)節(jié)的損傷、脫位。有明顯肌痙攣時，避免突然用力過猛造成損傷腦血管意外后康復(fù)55被動牽伸肘關(guān)節(jié)腦血管意外后康復(fù)56牽伸國繩肌腦血管意外后康復(fù)57牽伸伸屈膝肌群腦血管意外后康復(fù)58自我牽拉伸屈膝肌群腦血管意外后康復(fù)59牽伸髂腰肌腦血管意外后康復(fù)60自我牽拉小腿三頭肌腦血管意外后康復(fù)61物理治療C（肌力訓(xùn)練）中樞性損傷是否肌力訓(xùn)練腦血管意外引起的癱瘓主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低級中樞及周圍神經(jīng)協(xié)調(diào)控制能力的失調(diào)單純的肌力訓(xùn)練會干擾運(yùn)動控制的協(xié)調(diào)，特別是痙攣期但肢體的偏癱在不同程度上總會造成肌力的減退肌力的訓(xùn)練在腦血管意外患者的康復(fù)治療中仍不可缺少，尤其是在偏癱的早期和恢復(fù)期腦血管意外后康復(fù)62中樞性損傷的肌力訓(xùn)練要點(diǎn)重點(diǎn)加強(qiáng)軟弱無力肌群的力量訓(xùn)練痙攣期患者應(yīng)避開加重痙攣的肌力訓(xùn)練，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有針對性地進(jìn)行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力訓(xùn)練，通過脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痙攣，矯正屈、伸肌力量之間的不平衡以多軸位、多關(guān)節(jié)、多組肌群參與的綜合肌力練習(xí)，取代單軸位、單關(guān)節(jié)、單組肌群參與的肌力練習(xí)肌力訓(xùn)練貫穿于ADL訓(xùn)練中肌力訓(xùn)練中，離心訓(xùn)練較向心訓(xùn)練更適合于腦卒中的患者肌力訓(xùn)練的時間不宜過長，注意患者有時過度疲勞或抗阻用力過大，會誘發(fā)肌痙攣腦血管意外后康復(fù)63腦血管意外后康復(fù)64物理治療D（關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練）

改善當(dāng)處于軟癱時，活動各關(guān)節(jié)范圍不宜過大，不要牽拉關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)很容易發(fā)生半脫位和損傷髖關(guān)節(jié)被動活動中，開始時幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時應(yīng)防止髖向外側(cè)倒，以免損傷髖關(guān)節(jié)或內(nèi)收肌群，從而發(fā)生骨化性肌炎對于肌痙攣、關(guān)節(jié)活動范圍也受到不同程度的影響者，活動時要避免突然快速的牽張，這樣不僅不能改善活動范圍，反而會加重肌痙攣，造成關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的損傷腦血管意外后康復(fù)65物理治療G(醫(yī)療體操)通過體操動作抑制異常的痙攣模式，恢復(fù)偏癱肢體的功能提高受累側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力，改善受累側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動范圍預(yù)防因長期制動所致的關(guān)節(jié)活動范圍受限及失用性肌萎縮等并發(fā)癥降低外周血管阻力，改善外周血液循環(huán)腦血管意外后康復(fù)66物理治療I（平衡訓(xùn)練）1級靜態(tài)平衡、2級自動態(tài)平衡、3級他動態(tài)平衡?；颊唧w會坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢，然后訓(xùn)練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學(xué)會在坐位作前后、左右改變重心，加強(qiáng)患側(cè)承重練習(xí)及左右交替抬負(fù)重練習(xí)，以后在坐位下向不同方向取物即自動態(tài)平衡。在外界推動下保持坐位動態(tài)平衡（他動態(tài)平衡練習(xí)）。腦血管意外后康復(fù)67腦血管意外后康復(fù)68物理治療F(步行訓(xùn)練)偏癱患者在功能恢復(fù)期中要求具備的條件站立平衡已達(dá)到3級或接近3級受累側(cè)下肢能支撐身體3/4的重量（可用磅秤測定）受累側(cè)下肢具有主動屈伸髖、膝能力腦血管意外后康復(fù)69物理治療H（理療）選擇性電刺激引起肌肉收縮，有預(yù)防肌萎縮的作用功能性電刺激，即利用患者自身產(chǎn)生的肌電信息（可能太小，不足以引起功能活動的），通過儀器轉(zhuǎn)換成電刺激脈沖作用于肌肉，即疊加于肌電之上而產(chǎn)生較強(qiáng)刺激，以引發(fā)肌肉收縮。它具有肌電反饋和肌肉電刺激兩種功能，對改善肢體功能有良好作用。腦血管意外后康復(fù)70物理治療H-生物反饋治療患者可以通過肌電反饋和訓(xùn)練，達(dá)到有意識地控制肌肉收縮在偏癱早期松弛性癱瘓時，主要用于提高肌力在痙攣性偏癱時，可用于放松痙攣肌群或使其拮抗肌收縮還可進(jìn)行平衡反饋，幫助患者訓(xùn)練平衡功能，提高受累側(cè)負(fù)重的能力腦血管意外后康復(fù)71作業(yè)治療A(日常生活能力訓(xùn)練)鼓勵患者早期利用非受累側(cè)肢體進(jìn)行日?；顒?，促進(jìn)受累側(cè)肢體功能的恢復(fù)體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，開始先進(jìn)行床上翻身練習(xí)，能翻身后，進(jìn)行臥位和坐位的轉(zhuǎn)換步行、上下樓梯的訓(xùn)練對于那些殘留有不同程度功能障礙的患者，應(yīng)指導(dǎo)其如何利用非受累側(cè)肢體完成日常的穿衣、洗澡等活動，如何正確使用輪椅、拐杖和一些常用的生活助具腦血管意外后康復(fù)72作業(yè)治療B（上肢協(xié)精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練腦血管意外后康復(fù)73作業(yè)治療C（矯形器和輔助具的使用）早期為了保持患者抗痙攣模式體位和防止關(guān)節(jié)的畸形，可帶矯形器，如防止足下垂和內(nèi)翻的矯正鞋、防止膝過伸的矯正器等一些上肢屈肌痙攣嚴(yán)重者，可用夾板或矯形器把上肢固定在伸展位，通過持續(xù)的對抗與牽張，有利于痙攣的緩解對于偏癱后遺癥導(dǎo)致行走困難、一側(cè)手失用的患者，要學(xué)會手杖、拐杖、輪椅的使用，學(xué)會單手使用一些特殊輔助具，使患者最終可以借助矯形器和（或）輔助具完成日?；顒雍蛥⒓由鐣ぷ?，擺脫殘疾或殘障對自己的困擾腦血管意外后康復(fù)74腦血管意外后康復(fù)75腦血管意外后康復(fù)76藥物及手術(shù)康復(fù)治療時期仍需要臨床藥物的維持，對于一些并發(fā)癥，如痙攣、疼痛、腫脹等，藥物治療不可缺少目前神經(jīng)阻滯技術(shù)、脊髓旁或皮下埋置泵治療對緩解疼痛、痙攣有效此外，還可以借助手術(shù)方法解除肌腱攣縮、矯正關(guān)節(jié)畸形腦血管意外后康復(fù)77適應(yīng)證康復(fù)治療開始的時間越早越好，只要患者神志清醒，生命體征穩(wěn)定就可開始一般腦梗死患者病后2-3天，腦出血可稍推遲至1周左右肢體功能康復(fù)的最佳時間是在發(fā)病后3個月以內(nèi)發(fā)病后6個月都是有效期病程1年以上，康復(fù)療效差及患者肢體功能恢復(fù)的速度降低后遺癥期主要是采取補(bǔ)償性治療和防治繼發(fā)損傷腦卒中后康復(fù)78禁忌證腦血管意外伴有活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、惡性進(jìn)行性高血壓、癡呆患者不適合進(jìn)行康復(fù)治療有嚴(yán)重心血管病變，出現(xiàn)心律失常、心絞痛、心功能衰竭，需控制癥狀后結(jié)合臨床情況有選擇地進(jìn)行康復(fù)腦出血和珠網(wǎng)膜下腔出血的患者不要過早坐起和用力活動腦血管意外后康復(fù)79謝謝COPD的肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)的目的3.COPD康復(fù)治療的原理4.肺康復(fù)的評價工具5.肺康復(fù)的運(yùn)動處方6.訓(xùn)練面臨的實(shí)際問題7.康復(fù)的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團(tuán)體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團(tuán)隊(duì)來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應(yīng)性?！保∟ationalInstitutesofHealth1994）肺康復(fù)的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。┰黾舆\(yùn)動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進(jìn)行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強(qiáng)自我管理COPD康復(fù)治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運(yùn)動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強(qiáng)周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復(fù)評價工具評價工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實(shí)性和敏感性。一、運(yùn)動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價一、運(yùn)動耐量和肌肉功能評價運(yùn)動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)，康復(fù)獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗(yàn)（二）、往返步行試驗(yàn)（一）、6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)?zāi)壳氨粡V泛用于肺康復(fù)評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗(yàn)對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測重癥COPD患者的死亡率更準(zhǔn)確。而且，它能反應(yīng)患者的功能狀況，與日常活動時間有很好的相關(guān)性，尤其是在那些運(yùn)動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習(xí)效果敏感，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的檢測過程。6分鐘步行試驗(yàn)具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋。“多大算大？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實(shí)6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗(yàn)雖然在其他方面達(dá)到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗(yàn)后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點(diǎn)和訓(xùn)練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗(yàn)往返步行試驗(yàn)是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗(yàn)，這種遞增的試驗(yàn)要求步調(diào)均勻，她更加標(biāo)準(zhǔn)化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗(yàn)證實(shí)了與其他運(yùn)動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實(shí)踐，但反復(fù)測定更可靠。往返步行試驗(yàn)是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變的敏感測定指標(biāo)，已被確認(rèn)在老年COPD患者中應(yīng)用。往返步行試驗(yàn)和6分鐘步行試驗(yàn)的比較肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測定康復(fù)訓(xùn)練的反應(yīng)比6分鐘步行試驗(yàn)更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運(yùn)動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關(guān)注，原因是因?yàn)樾枰嘿F并且復(fù)雜的設(shè)備。當(dāng)評價康復(fù)后肌肉功能需要應(yīng)用這些不能得到的設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術(shù)帶來的意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再每天的實(shí)踐中應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標(biāo)準(zhǔn)化和鼓勵，用這些測量方法對訓(xùn)練前后個體作出臨床評價是恰當(dāng)?shù)摹Ｓ煤唵蔚氖直鷾y定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復(fù)的最大試驗(yàn)是通過關(guān)節(jié)活動或代償機(jī)制來舉重物并逐步增加負(fù)荷直到不能再移動物體為止。這個試驗(yàn)可以用任意的重物進(jìn)行，也可在功能健身房進(jìn)行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗(yàn)對象反復(fù)規(guī)律運(yùn)動對抗等同于最大力量的百分比重量，當(dāng)不能再進(jìn)行這個重復(fù)動作時，試驗(yàn)終止，耐力試驗(yàn)結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標(biāo)。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機(jī)械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激。康復(fù)治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭?。?，評價肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻?fù)計劃的主要目的，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運(yùn)動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項(xiàng)目的日常生活量表，用作肺康復(fù)后的結(jié)果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復(fù)訓(xùn)練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標(biāo)有明顯改善；ADL的項(xiàng)目變化與運(yùn)動耐量變化具有相關(guān)性；其他研究也顯示肺康復(fù)后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復(fù)對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標(biāo)。然而，上述的ADL量表不能量化日?；顒拥臄?shù)量和強(qiáng)度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強(qiáng)，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強(qiáng)度和數(shù)量的評價是不準(zhǔn)確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認(rèn)知功能、年齡、生活習(xí)慣、準(zhǔn)確的理解力和記憶力以及量表的設(shè)計情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運(yùn)動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設(shè)備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運(yùn)動感受器：計步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術(shù)上更先進(jìn)，可以測定活動的數(shù)量和強(qiáng)度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)3周和8周的訓(xùn)練通過運(yùn)動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯。現(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實(shí)對訓(xùn)練計劃無反應(yīng)還是由于方法學(xué)評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改善。研究人群和訓(xùn)練計劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實(shí)哪些患者康復(fù)治療后體力活動改善更好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進(jìn)一步的探討。（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復(fù)進(jìn)行的康復(fù)治療試驗(yàn)已經(jīng)用有效的指標(biāo)提示了呼吸困難的改善，Meta分析認(rèn)為訓(xùn)練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和變化指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究會的呼吸困難評分。肺康復(fù)的運(yùn)動處方運(yùn)動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運(yùn)動訓(xùn)練中獲益被廣泛接受。訓(xùn)練效果取決于不同的因素：一、訓(xùn)練持續(xù)時間和頻率二、訓(xùn)練強(qiáng)度和方式三、干預(yù)方式。COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓(xùn)練持續(xù)時間越長，長期效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進(jìn)行鍛煉；20~30分鐘的高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強(qiáng)度為有效訓(xùn)練目標(biāo)。然而，低強(qiáng)度訓(xùn)練對不能達(dá)到此強(qiáng)度目標(biāo)的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴(yán)重患者能承受更高一些強(qiáng)度的訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時間高強(qiáng)度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練的另一種選擇方式，但每次總訓(xùn)練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負(fù)荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進(jìn)行力量訓(xùn)練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓(xùn)練可以進(jìn)行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強(qiáng)度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進(jìn)行。訓(xùn)練