標(biāo)準(zhǔn)入院病歷范文大全

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標(biāo)準(zhǔn)入院病歷范文大全第二篇---入院記錄

姓名：xxx性別：男年齡：58歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2016-12-257:02

記錄時(shí)間：2016-12-258:10

1、主訴：咳嗽、咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。

2、現(xiàn)病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫樣痰。每逢勞累、氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)2-3個(gè)月。六年前開始有氣喘，起初在體重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重、易疲勞，基本不再下地干活。2周前因受涼后咳嗽加重，痰呈黏液黃膿狀，不宜咳出，每日量約300毫升，有胸悶，動(dòng)則氣促。1周前發(fā)熱，體溫38℃左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊、嗜睡。

3、既往史：無肺炎、肺結(jié)核和過敏史、無高血壓、無心臟病史。

4、生活習(xí)慣：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。

5、體格檢查：T:℃P:100次/minBP:154/82mmHg,神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100次/min，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合癥陽性，兩下肢無水腫。

6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC:N90%L10%

7、X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心臟呈垂直，心影狹長。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

8、入院診斷：慢性支氣管痙攣、伴肺部感染

阻塞性肺氣腫

呼吸衰竭

9、(一)清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染、無力咳嗽、呼吸道痙攣有關(guān)。

(二)低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)。

(三)氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。

(四)活動(dòng)無耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降、低氧血癥、酸中毒有關(guān)。

(五)體溫過高：與肺部感染有關(guān)。

(六)知識(shí)缺乏：慢支預(yù)防、治療和保健方面知識(shí)。

(七)潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。

10、護(hù)理措施：清理呼吸道無效：采取坐位或半坐位給予充足水分或熱量，每日飲水一千五百毫升指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽遵醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法給予抗生素、痰液稀釋劑等。

低效性呼吸型態(tài)：遵醫(yī)囑使用解痙藥和喘藥坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸吸氧1-2L/min測動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

氣體交換受損：觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖兂掷m(xù)低流量吸氧臥床休息協(xié)助翻身協(xié)助排痰。

活動(dòng)無耐力：鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min遵醫(yī)囑使用解痙藥物指導(dǎo)縮唇、腹式呼吸。

體溫過高：遵醫(yī)囑給予抗生素測體溫觀察生命體征必要時(shí)物理降溫鼓勵(lì)多飲水。

知識(shí)缺乏：改善居住環(huán)境季節(jié)變化期間注意保暖耐寒鍛煉。

標(biāo)準(zhǔn)入院病歷范文大全第三篇住院病歷

姓名：××性別：女

年齡：72歲婚姻：已婚

民族：漢職業(yè)：退休

籍貫：河北承德現(xiàn)住址：××××

入院時(shí)間：××××病史陳述者：患者本人

記錄時(shí)間：××××可靠程度：可靠

主訴：慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重1周。

現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動(dòng)后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發(fā)熱而住院，經(jīng)X線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，每次均經(jīng)抗感染治療而愈。近半年出現(xiàn)間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉(zhuǎn)，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細(xì)胞：×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞;胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大;心電圖發(fā)現(xiàn)有心房顫動(dòng)、低電壓、肺型P波和電軸右偏。為進(jìn)一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺源性心臟病”收住入院。

既往史：否認(rèn)外傷史。35年前有闌尾切除術(shù)史。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：有慢性咳嗽史及活動(dòng)氣急史(如上所述)。40年前有肺結(jié)核史，曾經(jīng)1年抗結(jié)核治療。無咯血史或哮喘史。

循環(huán)系統(tǒng)：有反復(fù)心悸史3年，多于咳嗽加重時(shí)發(fā)生。否認(rèn)發(fā)作性胸悶、胸痛史，無高血壓史。

消化系統(tǒng)：有反復(fù)反酸史6年，常有空腹時(shí)上腹部不適，少量進(jìn)食后可緩解。否認(rèn)惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結(jié)石史5年，無急性膽囊炎發(fā)作史。

泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作史5年;無血尿、蛋白尿;無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛史，無帶下或外生殖器潰瘍史。

造血系統(tǒng)：無皮膚紫癜或皮下出血史，無鼻出血史，無貧血史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈。無意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作史。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：無口渴多飲、多尿、消瘦史，無怕熱、多汗、失眠史，無毛發(fā)分布異常史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。

個(gè)人史：出生于河北承德，5歲時(shí)遷居上海。否認(rèn)疫區(qū)生活史或疫水接觸史。否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒。

婚姻史：結(jié)婚已45年，愛人體健。

月經(jīng)及生育史：月經(jīng)規(guī)律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經(jīng)史。育有一女，女兒身體健康，無流產(chǎn)史。

家族史：父母均亡。父親因高血壓腦出血去世;母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。

體格檢查

T℃P98次/分R28次/分BP130/70mmHg

一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對(duì)答切題，檢體合作。

皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染，未見出血點(diǎn)，無皮疹。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。

頭部：頭形如常;頭發(fā)花白，分布均勻;頭部無瘢痕，面色較黯。

眼：眼瞼無水腫;瞼結(jié)膜輕度充血，未見出血點(diǎn)及乳頭增生;鞏膜無黃染;角膜透明;瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏。

耳：聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。

鼻：通暢，無流涕或鼻道積膿，鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。

頸部：無強(qiáng)直，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。

胸部：胸廓對(duì)稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬;呼吸規(guī)則，腹式呼吸為主,較短促;乳房松弛，無硬結(jié)。

肺臟：視診，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。

觸診，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語音震顫兩側(cè)無明顯差別，無胸膜摩擦感。

叩診，呈過清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動(dòng)度約1cm。

聽診，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及細(xì)濕啰音，以右側(cè)為多，間有哮鳴音。語音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱。

心臟：視診，心尖搏動(dòng)不明顯，胸骨下端左緣可見心臟搏動(dòng)。

觸診，心尖搏動(dòng)較弱，于胸骨下端左緣可及心臟搏動(dòng)，未及心包摩檫感或震顫。

叩診，心界向左略大，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線。

右(cm)肋間隙左(cm)

4Ⅳ6

聽診，心率100次/分，心音較低，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，P2>A2,心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)，未聞及心包摩擦音。

周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈，動(dòng)脈無異常搏動(dòng)。

腹部：視診，平坦，無腹壁靜脈怒張，未見腸型或蠕動(dòng)波。

觸診，腹軟，無壓痛，全腹未及塊物。肝肋下觸及2cm，劍突下3cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈反流征(+);膽囊未及，墨菲征(-);脾肋下未觸及;麥?zhǔn)宵c(diǎn)(-);雙腎未觸及。

叩診，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，膽囊區(qū)輕度叩痛。

聽診，腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。

外生殖器及肛門：無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。

脊柱及四肢：杵狀指(+)，脊柱無畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。雙下肢有Ⅰ度凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血象：紅細(xì)胞×1012/L，血紅蛋白160g/L;白細(xì)胞×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞。

胸片：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂;心影向左略增大。

心電圖：心房顫動(dòng)，低電壓，肺型P波，電軸右偏。

患者劉××，女性，72歲。有慢性咳嗽15年，活動(dòng)后氣急10余年，反復(fù)雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，自服利尿藥1周，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收治入院。

既往有十二指腸球部潰瘍史6年，膽囊結(jié)石史5年。

入院體格檢查：神清，氣促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音。呼吸音低，兩下肺聞及散在細(xì)濕啰音，右側(cè)為多。心界向左略大，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動(dòng);心音較低，強(qiáng)弱不等，心率100次/分，心房顫動(dòng);心尖區(qū)聞及收縮期雜音2/6級(jí)，吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)。腹軟，肝肋下觸及，約2cm，劍突下3cm，無觸痛，肝頸靜脈反流征(+)。杵狀指(+)?；颊唠p下肢有Ⅰ度凹陷性水腫。

心電圖：心房顫動(dòng)，低電壓，肺型P波，電軸右偏。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象示紅細(xì)胞×1012/L，血紅蛋白160g/L;白細(xì)胞×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞。胸部X線：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略大。

初步診斷：

慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性阻塞性肺氣腫

慢性肺源性心臟病

慢性心力衰竭加重(心功能Ⅲ級(jí))

心律失常(持續(xù)心房顫動(dòng))

十二指腸球部潰瘍

膽囊結(jié)石

標(biāo)準(zhǔn)入院病歷范文大全第四篇各科病歷書寫范文

病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。

第一節(jié)病案書寫的一般要求及注意點(diǎn)

1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

標(biāo)準(zhǔn)入院病歷范文大全第五篇住院病歷（一）入院病史的收集詢問病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。1.一般項(xiàng)目姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。2.主訴（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。

主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。

主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分。

圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。

（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。

（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

4.既往史既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡述其癥狀。

（3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。5.系統(tǒng)回顧接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。

（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。6.個(gè)人史（1）出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。

（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。

重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。

（5）