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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：李**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：山西 上傳時(shí)間：2024-07-24 格式：DOCX 頁(yè)數(shù)：28 大小：31.80KB 積分：8.4 舉報(bào) 版權(quán)申訴

醫(yī)?；鹬贫裙芾矸段尼t(yī)保基金制度管理范文第1篇【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金；支出管理；對(duì)策從整體性分析，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行的主要基礎(chǔ)內(nèi)容，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金的應(yīng)用涉及到了醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置的有效性，關(guān)系到廣大群眾基本醫(yī)療保障需求，在當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)下，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障能力，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率已經(jīng)成為了現(xiàn)階段最為主要的任務(wù)與內(nèi)容。一、目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度存在的缺陷1.醫(yī)療保險(xiǎn)支付存在不平衡現(xiàn)象眾所周知，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分均是由國(guó)家或者職業(yè)所支付，其中在社會(huì)的不斷發(fā)展下，職工醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的發(fā)展趨勢(shì)，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)分析，在2015年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用接近800億元，比改革初期費(fèi)用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金速度不斷增長(zhǎng)，藥品的價(jià)格也得到上漲，這種發(fā)展情況會(huì)導(dǎo)致諸多企業(yè)與單位難以承受。2.缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理因?yàn)槭艿街T多因素的影響，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不僅使用不規(guī)范，并且還缺乏有效的監(jiān)督與管理模式，且這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與職工個(gè)人身上。有諸多小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)肆意抬高藥品的價(jià)格，或者亂開藥物，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出大幅度上升的趨勢(shì)。還有諸多職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金過(guò)分使用，形成濫用現(xiàn)象，甚至還出現(xiàn)一人生病，全家用藥的不合理現(xiàn)象。根據(jù)筆者的調(diào)查與分析，因醫(yī)療費(fèi)用支出不合理而導(dǎo)致職工醫(yī)療費(fèi)用增多呈現(xiàn)出日益上升趨勢(shì)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金覆蓋面比較狹窄嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，不同地區(qū)以及不同崗位人員所享受到的醫(yī)療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒有得到最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)保障。其中，在一些比較發(fā)達(dá)的城市地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)得到普遍覆蓋，但是對(duì)于農(nóng)村或者西部等經(jīng)濟(jì)欠缺的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金并沒有得到全面覆蓋，很多醫(yī)療保險(xiǎn)勞資糾紛現(xiàn)象層出不窮。通過(guò)這一系列問(wèn)題的分析，可以得知當(dāng)前我國(guó)勞保醫(yī)療制度沒有遵循時(shí)展的要求，沒有嚴(yán)格按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)運(yùn)行，如果不加以分析與研究，那么則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度作用無(wú)法得到全面發(fā)揮。二、新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展對(duì)策1.構(gòu)建彈性預(yù)算制度通常情況下，對(duì)于參保人的需要不能一味的進(jìn)行滿足，要從最基本的要求出發(fā)，這要將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度建立在科學(xué)與合理的發(fā)展趨勢(shì)之上，還要遵循中國(guó)的發(fā)展情況，根據(jù)群體制定有效的支出模式。因我國(guó)老人群體日益龐大，老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，所以筆者認(rèn)為需要對(duì)這一群體有所側(cè)重，還要針對(duì)性的制定科學(xué)有效的預(yù)算制度，能夠從客觀角度出發(fā)，尤其在基金預(yù)算支出之前需要做好各項(xiàng)調(diào)查工作，要對(duì)人群需求進(jìn)行分析，盡可能滿足參保人的醫(yī)療需求。當(dāng)然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫(yī)療基金的作用，才能真正實(shí)現(xiàn)健康的目的。2.創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境在新形勢(shì)下需要從全局出發(fā)，積極實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)整以及控制，從基本屬性分析，醫(yī)療基金所涉及的內(nèi)容較多，是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系以及治療體系中十分重要的內(nèi)容，具有復(fù)雜性，所以需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)部門之間的有效協(xié)調(diào)，還需要保證每一個(gè)部門能夠在日常運(yùn)作中樹立維護(hù)基金安全、減少基金浪費(fèi)的宗旨。其中在創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境時(shí)還需要對(duì)專業(yè)人員加強(qiáng)培養(yǎng)，積極提高這部分人員的費(fèi)用意識(shí)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出具有合理性。還需要制定有效的監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)更新與調(diào)整，利用規(guī)章制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行規(guī)范，如此才能真正減少醫(yī)療基金浪費(fèi)現(xiàn)象，才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理。3.構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)很多情況下醫(yī)療保障基金支出往往需要依賴醫(yī)療信息的公開與透明，如果醫(yī)療信息公開程度越來(lái)越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會(huì)得到降低。其中醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理的時(shí)候，需要對(duì)辦理人的基本信息有所了解，還需要根據(jù)辦理人的實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出與預(yù)算加以調(diào)整，這樣才能真正避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)流失現(xiàn)象。從另外一個(gè)角度分析，在新時(shí)期還需要加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信息系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)人員信息的共享，如此才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)審核人員的監(jiān)督，才能真正杜絕醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)渡使用。4.制定醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控模式當(dāng)前參保人與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)手尋租現(xiàn)象十分嚴(yán)重，這種情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，對(duì)于這種情況需要堅(jiān)決進(jìn)行制止。除此之外，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式，需要進(jìn)一步將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制引入其中，要制定一批既懂醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，還具有醫(yī)學(xué)常識(shí)的人員，真正打造專業(yè)型團(tuán)隊(duì)；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的審核，制定信譽(yù)評(píng)價(jià)體系，對(duì)于違規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行懲處，或者采取有效的法律手段，對(duì)騙保人以及相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行責(zé)任追究?？偠灾?，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人民群眾生活保障的基礎(chǔ)，對(duì)于其中所存在的問(wèn)題，則需要加強(qiáng)分析，采取監(jiān)督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的公開化，保證醫(yī)療基金的全面性。參考文獻(xiàn)：醫(yī)?；鹬贫裙芾矸段牡?篇【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接關(guān)系到人民群眾基本醫(yī)療保障需求，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方法已不能滿足當(dāng)前的需要。因此，有必要對(duì)基金管理體制和機(jī)制進(jìn)行改革，使其更趨科學(xué)化、規(guī)范化，以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展，從而進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置的有效性。一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的重要性1883年，德國(guó)頒布了《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這樣規(guī)定標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展經(jīng)歷了兩個(gè)階段，一是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。1952年，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療措施》，在全國(guó)實(shí)行了公費(fèi)醫(yī)療制度。然而隨著社會(huì)主義改革開放，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題逐漸暴露出來(lái)，1998年國(guó)務(wù)院頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，自此開始，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期?；踞t(yī)療保險(xiǎn)具有保障、互濟(jì)和調(diào)節(jié)收入分配關(guān)系等三項(xiàng)重要的功能。它可以保障遭遇到與勞動(dòng)及收入相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)公民最基本的生活需求；并通過(guò)建立基金個(gè)別社會(huì)成員遭遇或可能遭遇的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)被全體社會(huì)成員分擔(dān)，降低了風(fēng)險(xiǎn)程度；還可以對(duì)社會(huì)收入進(jìn)行再分配，由高收入者向低收入者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付，從而有利于社會(huì)的公正和穩(wěn)定。因此，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的重要性，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，管好、用好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，以保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二、新醫(yī)改下基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的問(wèn)題1、相關(guān)法規(guī)制度不健全目前，我國(guó)主要根據(jù)《會(huì)計(jì)法》、《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》等對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)督，但還缺乏專門的財(cái)務(wù)監(jiān)督法律法規(guī)，無(wú)法進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)監(jiān)督主體的監(jiān)督職責(zé)，使財(cái)務(wù)監(jiān)督工作缺乏有力的法律保障。同時(shí)，由于處罰力度不大，為某些不法分子提供了侵占、挪用和騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致了基金的大量流失，不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資力度不大我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金還存在籌資能力不強(qiáng)、社會(huì)化程度低的情況?；踞t(yī)療保險(xiǎn)征繳部門大多是坐等上門繳費(fèi)，征繳不積極，不到位，導(dǎo)致欠費(fèi)率逐年增高。有些單位在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，存在選擇性投保的現(xiàn)象，老弱病殘積極參保，但年輕的職工參保的積極性卻不高。再者還有些單位故意少報(bào)、瞞報(bào)職工的真實(shí)工資，壓低繳費(fèi)基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這些問(wèn)題都加大了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的難度。3、醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)加快參保人員年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，由于退休人員不再繳費(fèi)，這就使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供給相對(duì)減少，而同時(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速增加，加大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。隨著人民生活水平的提高，人們已不再滿足于單純的“有病治病”，而是逐步轉(zhuǎn)向保健養(yǎng)生，主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)療方面的消費(fèi)；同時(shí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的更新和技術(shù)進(jìn)步在一定程度上也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增加；另外，參保人員在選擇治療手段上，一般都會(huì)趨向于選擇費(fèi)用較高的治療方法或者方案，而部分醫(yī)院醫(yī)生出于利益驅(qū)動(dòng)，也會(huì)引導(dǎo)病人使用價(jià)格更加高昂的藥品或者手術(shù)方案，這都加快了醫(yī)療費(fèi)用支出速度的增長(zhǎng)。4、信息建設(shè)不規(guī)范，基金運(yùn)作效益低目前國(guó)家或者省市并沒有開發(fā)建立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息化軟件管理系統(tǒng)，而是由各統(tǒng)籌地區(qū)自行開發(fā)，這樣不僅會(huì)造成大量人力、財(cái)力、物力的浪費(fèi)，也不利于管理信息系統(tǒng)的規(guī)范性。由于社保部門管理經(jīng)費(fèi)少，投入在信息系統(tǒng)軟件開發(fā)中的資金也少，造成社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在較大的誤差，地稅與社保一些財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的往來(lái)信息傳輸還停留在手工操作上，不利于社?；鹫鞴芄ぷ鞯拈_展。當(dāng)前我國(guó)積累的醫(yī)療統(tǒng)籌基金都分散在各縣市管理，并且只能存在銀行或購(gòu)買國(guó)債，而各個(gè)銀行爭(zhēng)相存儲(chǔ)基金，導(dǎo)致基金存儲(chǔ)分散且存期短，基金難以得到有效的增值。5、財(cái)務(wù)監(jiān)督主體缺位，內(nèi)部控制制度不完善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部財(cái)務(wù)監(jiān)督主體主要有勞動(dòng)保障、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)等，然而這些機(jī)構(gòu)之間的監(jiān)督責(zé)任劃分并不明確，在某些監(jiān)督職責(zé)上具有一定的同一性，容易使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督工作出現(xiàn)交叉或重疊的局面，不利于財(cái)務(wù)監(jiān)督效能的發(fā)揮?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督主體主要有內(nèi)設(shè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)及財(cái)務(wù)工作人員，內(nèi)設(shè)財(cái)務(wù)部門的負(fù)責(zé)人由醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)任命，而內(nèi)設(shè)財(cái)務(wù)部門又要向醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人負(fù)責(zé)，這就決定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督的復(fù)雜性，不利于監(jiān)督的獨(dú)立性和公正性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)要求工作人員盡職盡責(zé)，廉潔高效地進(jìn)行工作，然而由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)缺乏完善的內(nèi)部控制制度，無(wú)法對(duì)內(nèi)部工作人員進(jìn)行有效地監(jiān)督，使得部分員工在工作時(shí)存在辦事效率低下、紀(jì)律渙散等現(xiàn)象，崗位之間缺乏有效的制衡，日?；伺c定期審計(jì)只是走走過(guò)場(chǎng)，甚至個(gè)別員工還存在貪污、腐敗等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。三、新醫(yī)改下促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策1、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，必須要有完善的法律法規(guī)體系作保障。國(guó)家要盡快制定相關(guān)法律法規(guī)，加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)的立法進(jìn)程，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的立法層次，對(duì)管理體制、參保范圍、籌資辦法以及征繳方式等做出法律方面的規(guī)定，同時(shí)加大執(zhí)法的力度，做到有法可依、執(zhí)法必嚴(yán)。2、加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資力度為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展，首先應(yīng)改進(jìn)醫(yī)?；鸬幕I集機(jī)制，探索從多種渠道籌集資金，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳面，建立起合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)機(jī)制，以彌補(bǔ)原有醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳方式的不足。其次應(yīng)進(jìn)一步拓寬繳費(fèi)形式，對(duì)于確實(shí)無(wú)能力繳費(fèi)的企業(yè)，可以通過(guò)變現(xiàn)部分資產(chǎn)解決職工的參保問(wèn)題；對(duì)于資金周轉(zhuǎn)暫時(shí)困難的企業(yè)，可以先與社保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議暫緩繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，待企業(yè)財(cái)務(wù)狀況好轉(zhuǎn)時(shí)再一并繳清；對(duì)于能夠繳納一部分費(fèi)用的企業(yè)，則可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)低繳費(fèi)率。再次在部分經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)的地區(qū)，可以適當(dāng)提高基金征繳率，以維持基金的收支平衡。3、加強(qiáng)基金的支出管理加強(qiáng)基金的支出管理，應(yīng)盡快構(gòu)建基金管理中心的預(yù)算管理體系。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則之一就是保基本，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展，不同人群的基本醫(yī)療需求也發(fā)生了變化，而在一段時(shí)期內(nèi)疾病的發(fā)生概率也是不斷變化的，基金管理機(jī)構(gòu)在做預(yù)算時(shí)，要充分考慮到這些基本信息，確保做出的支出預(yù)算能夠滿足參保人實(shí)際的基本醫(yī)療需求。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)還應(yīng)明確各個(gè)部門的職責(zé)和目標(biāo)，對(duì)資金運(yùn)行情況進(jìn)行有效的監(jiān)督控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金收入與支出的平衡，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療基金?；镜哪繕?biāo)。4、完善財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制一是應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡的內(nèi)控機(jī)制，明確崗位分工，將考核指標(biāo)分解落實(shí)到每個(gè)員工身上，建立起有效的績(jī)效目標(biāo)考核機(jī)制，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理更加規(guī)范。二是應(yīng)使財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)更具權(quán)威性，國(guó)家要加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方面法律法規(guī)的建設(shè)力度，對(duì)違反相關(guān)規(guī)定制度的機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決予以處罰，相應(yīng)的也要對(duì)嚴(yán)格遵守規(guī)章制度的機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，從而加大財(cái)務(wù)監(jiān)督工作力度。三是要確保財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)及其工作人員的獨(dú)立性，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)當(dāng)成立專門的財(cái)務(wù)監(jiān)督部門，任用專業(yè)人員，以增強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)和人員的獨(dú)立性。四是應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度，通過(guò)審計(jì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改基金管理中存在的問(wèn)題，定期向社會(huì)公布基金的收支情況，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。5、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制一方面可以通過(guò)分析與基金運(yùn)營(yíng)相關(guān)的各類財(cái)務(wù)和經(jīng)營(yíng)狀況信息，判斷是否存在可能危害基金的關(guān)鍵因素，若存在，財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)則能預(yù)先發(fā)出警告，從而避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的損失；另一方面預(yù)警機(jī)制還可以及時(shí)找到導(dǎo)致基金運(yùn)營(yíng)狀況惡化的根源，使管理者能夠有針對(duì)性地制定有效的措施，阻止基金管理狀況的繼續(xù)惡化。在構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制時(shí)，一是應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定允許值范圍，對(duì)接近和超標(biāo)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行警告，限期整改，以實(shí)現(xiàn)基金收支平衡的目的；二是應(yīng)建立費(fèi)用統(tǒng)賬分配預(yù)警機(jī)制，當(dāng)單位劃入個(gè)人賬戶的繳費(fèi)超過(guò)一定限額時(shí)予以警告。6、重視醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不僅可以了解參保人的醫(yī)療需求，有針對(duì)性地調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算和支付；還可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠及時(shí)、全面掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金基本數(shù)據(jù)以及參保人員的就醫(yī)情況，并可以實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息共享，便于醫(yī)療保險(xiǎn)審核人員進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，可以有效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。【參考文獻(xiàn)】[1]孟慶超、石宏偉：鎮(zhèn)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)實(shí)證分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2010（8）.[2]李卓繁、張健明：完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的思考[J].勞動(dòng)保障世界（理論版），2010（9）.[3]劉婷：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)防范與控制[J].改革與開放，2009（10）.[4]湯秀英：改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方法研究[J].現(xiàn)代商業(yè)，2009（8）.醫(yī)保基金制度管理范文第3篇【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值監(jiān)管力度預(yù)算管理基礎(chǔ)管理一、引言隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參加人數(shù)的增加，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)模也逐漸擴(kuò)大。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理作為我國(guó)基本醫(yī)療保障體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的核心內(nèi)容，對(duì)于完善我國(guó)公民基本醫(yī)療、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展有著相當(dāng)重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義表示：我國(guó)全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國(guó)醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過(guò)程中取得了驕人的成績(jī)，但是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預(yù)算管理以及一些基礎(chǔ)管理工作上還存在著一些問(wèn)題亟待我們思考和解決。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨的困境1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施有待多元化負(fù)債經(jīng)營(yíng)一直都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，我國(guó)一些醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的保值增值意識(shí)不強(qiáng)，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時(shí)積極性不高。根據(jù)社?；鸸芾淼南嚓P(guān)規(guī)定：社?；饘?shí)行收支兩條線管理，其每天收納的保險(xiǎn)基金必須全部上繳財(cái)政專戶儲(chǔ)存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，專戶儲(chǔ)存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國(guó)社保基金財(cái)務(wù)制度還規(guī)定：存儲(chǔ)在財(cái)政專戶的社?；鸪祟A(yù)留相當(dāng)于兩個(gè)月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購(gòu)買國(guó)家債券和存入定期。在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買國(guó)債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險(xiǎn)基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實(shí)情況并不樂觀。2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度有待提高2014年末，蘇州某公司收購(gòu)五家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，通過(guò)雇傭群眾演員空刷醫(yī)保卡的方式，利用五個(gè)月的時(shí)間騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金近20萬(wàn)元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見不鮮，也反映出我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點(diǎn)醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，受到利益的驅(qū)使，通過(guò)各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L(zhǎng)住院時(shí)間、醫(yī)保定點(diǎn)藥店偷賣各種不符合報(bào)銷規(guī)定的生活用品等）來(lái)謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問(wèn)題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理來(lái)說(shuō)，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報(bào)告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)管來(lái)看，目前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的透明度問(wèn)題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實(shí)施至2010年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來(lái)。在整體管理過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對(duì)于我國(guó)公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過(guò)程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財(cái)會(huì)相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的考核與激勵(lì)機(jī)制，其管理效果更是大打折扣。4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個(gè)方面來(lái)講：一個(gè)是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個(gè)是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時(shí)接受新的思想以及操作知識(shí)。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對(duì)相關(guān)方面素質(zhì)的針對(duì)性培養(yǎng)，無(wú)法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無(wú)法為日?；鸸芾硇畔⒐_、來(lái)訪人員咨詢、辦理報(bào)銷手續(xù)等各項(xiàng)工作提供良好的社會(huì)服務(wù)，導(dǎo)致一些社會(huì)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時(shí)也降低了基金管理工作的效率。三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的思考1、組合醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值渠道，充分利用國(guó)家優(yōu)惠政策醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值對(duì)于提高基金本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國(guó)家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來(lái)看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資要大膽實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)低收益（國(guó)債、銀行存款等）以及高風(fēng)險(xiǎn)高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時(shí)，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購(gòu)買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動(dòng)性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位為例，該單位以居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長(zhǎng)率、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過(guò)方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來(lái)計(jì)算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價(jià)為投機(jī)收入。最后，要充分利用國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計(jì)息政策，在計(jì)算收益或者進(jìn)行投資組合時(shí)，不能忽略該因素在其中的影響。2、從定點(diǎn)醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管首先，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，完善對(duì)違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外，還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級(jí)市為例，為了治理醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對(duì)其工作場(chǎng)所進(jìn)行突擊檢查，并通過(guò)暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費(fèi)情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費(fèi)用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過(guò)嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來(lái)做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動(dòng)，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況信息公開制度。歐美一些國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺(tái)。我國(guó)可以借鑒這些國(guó)家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺(tái)、舉報(bào)反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息公開體系，保證社會(huì)監(jiān)督的威懾性。3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理工作健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支以及考核基金日常運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過(guò)文件形式來(lái)呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過(guò)于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個(gè)基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來(lái)劃分，針對(duì)每個(gè)部門不同的工作來(lái)設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及到國(guó)民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費(fèi)用組合等作為統(tǒng)計(jì)角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供堅(jiān)實(shí)的保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識(shí)更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對(duì)基金籌集、使用、支付等各個(gè)流程有一個(gè)綜合的把握，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對(duì)整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過(guò)與專家、學(xué)者進(jìn)行溝通來(lái)解決管理過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題，構(gòu)建管理人才庫(kù)。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對(duì)一些常見的咨詢問(wèn)題或者新的政策法規(guī)要及時(shí)進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實(shí)付諸實(shí)施，使其真正發(fā)揮作用。四、結(jié)論醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理不僅關(guān)系著我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的進(jìn)程，更關(guān)系著國(guó)民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視管理過(guò)程中的問(wèn)題，在做好基礎(chǔ)性管理工作的基礎(chǔ)上，通過(guò)合理組合投資渠道、加強(qiáng)基金監(jiān)管以及完善預(yù)算管理等各種措施來(lái)不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設(shè)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】醫(yī)?；鹬贫裙芾矸段牡?篇關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控；策略引言城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)專門解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到人民群眾能否正?？床?bào)銷的基本醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，對(duì)保障職工的合法權(quán)益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報(bào)銷，對(duì)于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)存的問(wèn)題與不足（一）醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關(guān)系令人堪憂近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的騙?，F(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)?；馃o(wú)形的流失。部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)于一些患者偽造證明材料或通過(guò)其他非法手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報(bào)銷藥品改為不可報(bào)銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發(fā)嚴(yán)重阻礙我國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗(yàn)廠住院時(shí)間，通過(guò)反復(fù)檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷原則，并在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重流失，急劇加大保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。（二）過(guò)度醫(yī)療繼續(xù)增長(zhǎng)，支付風(fēng)險(xiǎn)普遍存在在實(shí)際的治療過(guò)程中，過(guò)度醫(yī)療情況普遍存在于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會(huì)的關(guān)注。過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有意違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故意延長(zhǎng)治療時(shí)間和住院時(shí)間，其實(shí)根本沒有治療價(jià)值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費(fèi)用，這種惡劣行為不僅違背社會(huì)道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為?；谧陨淼慕】祮?wèn)題考慮，患者面對(duì)診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過(guò)程中有可能誘導(dǎo)參保人員過(guò)度消費(fèi)，或者延長(zhǎng)住院時(shí)間以保證身體完全康復(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用自然而然的隨之增長(zhǎng)或產(chǎn)生過(guò)度費(fèi)用的支付，致使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)也會(huì)普遍存在。從一定程度上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的費(fèi)用支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入的增長(zhǎng)速度，反映出社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題醫(yī)?；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長(zhǎng)而下降，明顯這與醫(yī)療費(fèi)用的上漲有直接關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的越來(lái)越多，這些問(wèn)題防控解決策略迫在眉睫。（三）統(tǒng)籌機(jī)制有待完善，管理制度不夠科學(xué)由于我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度處于初步發(fā)展時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在問(wèn)題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問(wèn)題也逐漸暴露。由于我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，社會(huì)人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應(yīng)參保單位拒絕參保，故意拖延保費(fèi)，謊報(bào)工資基數(shù)來(lái)逃避繳費(fèi)，導(dǎo)致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過(guò)高，超過(guò)封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，這對(duì)于低收入者和體弱多病者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)困擾。醫(yī)療職能部門因歷史上遺留的財(cái)政問(wèn)題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應(yīng)飛快發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會(huì)，保險(xiǎn)基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險(xiǎn)沒有完善的科學(xué)監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進(jìn)醫(yī)療基金保險(xiǎn)管理機(jī)制的完善。二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控策略和建議（一）降低醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)提高基金使用效率針對(duì)醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)積聚，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，利用信息資源共享機(jī)制，規(guī)避隱藏的風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效的降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關(guān)系。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能審核方面，全面啟動(dòng)醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險(xiǎn)智能輔助審核系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)院按照設(shè)置具體明確的規(guī)則運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)智能審核、精細(xì)審核，規(guī)避醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省ｋS著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控的運(yùn)用將會(huì)大大降低醫(yī)?；鸬膯?wèn)題與矛盾，確醫(yī)保基金的使用安全，將會(huì)大大提高醫(yī)保基金的有效性，促使醫(yī)保基金的和諧發(fā)展。（二）優(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金的管理對(duì)我國(guó)而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，應(yīng)該優(yōu)化保險(xiǎn)基金管理制度，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療消費(fèi)涉及到的每一方和醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程的每一環(huán)節(jié)，都應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。一是加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的制定。有關(guān)部門要嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報(bào)銷的流程，資料初審、系統(tǒng)核實(shí)、專家復(fù)審申報(bào)規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷目錄庫(kù)，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團(tuán)不同社會(huì)群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等相關(guān)場(chǎng)所的管理。根據(jù)試點(diǎn)情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷售等的協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療準(zhǔn)入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)信用等級(jí)管理制度。針對(duì)不同信用程度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店，采取一定的評(píng)級(jí)辦法，針對(duì)群眾反映良好的機(jī)構(gòu)采取一定的激勵(lì)措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。（三）健全醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌機(jī)制建立合理的籌資機(jī)制健全籌資機(jī)制既是創(chuàng)設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金防控體系的基礎(chǔ)，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)設(shè)的重要組成部分。從我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中可以得知，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是由政府、企業(yè)、個(gè)人三方承擔(dān)的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是以單位繳費(fèi)為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔，主要還是由用人單位和個(gè)人兩方承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任不應(yīng)只是國(guó)家和企業(yè)，職工個(gè)人對(duì)自己的健康更應(yīng)負(fù)起直接的責(zé)任。所以，要?jiǎng)?chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來(lái)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機(jī)制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過(guò)程中，要著力進(jìn)行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實(shí)際中可以開展定點(diǎn)醫(yī)療診斷機(jī)構(gòu)的層次管理，可以對(duì)所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行層級(jí)劃分，可以分為5A級(jí)、4A級(jí)、3A級(jí)、2A級(jí)、A級(jí)，對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強(qiáng)群眾醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)用科學(xué)性和有效性。二是加強(qiáng)對(duì)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)作為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監(jiān)管機(jī)制非常必要。一般來(lái)說(shuō)，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報(bào)銷統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設(shè)立由各方代表及專家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時(shí)以省為單位，加強(qiáng)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查，尤其是民營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售場(chǎng)所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)運(yùn)用，防止資金流失、套用、浪費(fèi)等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對(duì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會(huì)機(jī)構(gòu)或管理機(jī)構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納者的合法權(quán)利。三、結(jié)語(yǔ)針對(duì)醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問(wèn)題，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系，規(guī)避醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)，以此促進(jìn)醫(yī)保基金的有效性，創(chuàng)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)管理制度和統(tǒng)籌機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)基金的管理，推進(jìn)醫(yī)療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。參考文獻(xiàn)：[1]鐘邃.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的探索性研究[D].四川大學(xué),2007.[2]蔡廣寧.醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及解決措施探究[J].管理學(xué)家,2013,(15)：27-27,28.[3]唐蕓霞.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)