門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)原因分析及減少藥師原因所引起差錯(cuò)感悟

藥房工作差錯(cuò)分析及防范藥劑科

2015年6月3日

藥房工作差錯(cuò)分析及防范

住院藥房發(fā)藥作為醫(yī)療服務(wù)的重要中間環(huán)節(jié)，門診藥房發(fā)藥作為醫(yī)療服務(wù)的最后環(huán)節(jié)，在保證醫(yī)療質(zhì)量（yskdh、z，ycy，hbr），保證用藥安全，展現(xiàn)藥房和醫(yī)院形象方面具有重要意義，藥房工作的優(yōu)劣對(duì)醫(yī)院的影響極為重要。病人用藥差錯(cuò)（可能發(fā)生不同的工作環(huán)節(jié)—開方、調(diào)劑、護(hù)士或陪護(hù)家屬取藥送藥、病人用藥等）已成為引起醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要原因，對(duì)其危害性應(yīng)該有充分認(rèn)識(shí)。因此如何盡最大可能防范和減少調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生（不可能絕對(duì)避免），對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)原因進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，進(jìn)而拿出相應(yīng)的防范整改措施并執(zhí)行到實(shí)際工作中具有現(xiàn)實(shí)意義，也是迫切需要做好的。藥房發(fā)生差錯(cuò)主要包括：品種差錯(cuò)、規(guī)格差錯(cuò)、數(shù)量差錯(cuò)、醫(yī)囑差錯(cuò)未審出更改四查十對(duì)誤發(fā)他人藥品發(fā)fc、nc、標(biāo)簽用法書寫錯(cuò)誤drxh、頭ldjnkl

用藥指導(dǎo)錯(cuò)誤不bd、bhzd不合理處方未發(fā)現(xiàn)專zyzs、nl？發(fā)出過(guò)期變質(zhì)藥品、效期內(nèi)不能用完的藥品發(fā)與病人等等慢mxb、長(zhǎng)clc。差錯(cuò)發(fā)生的原因是多方面1、醫(yī)師處方錯(cuò)誤、藥師未審核出來(lái)未及時(shí)糾正；2、藥師專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足、工作不細(xì)致，精力不集中（業(yè)務(wù)能力，敬業(yè)精神，工作態(tài)度、責(zé)任心；有統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)發(fā)生有人員概率性）；3、藥師調(diào)配藥品錯(cuò)誤：包括藥品品種錯(cuò)誤（頭孢拉定顆?！狈狱S那敏顆粒，阿奇霉素糖漿—布洛芬口服液)，同藥品不同劑型或不同規(guī)格錯(cuò)誤(硫酸嗎啡緩釋片10mg和60mg），稍不認(rèn)真就可能出錯(cuò)；4、包裝相似藥品出差錯(cuò)（胰島素類制劑具有代表性，皮羅卡品—阿品，）；有可能，不是必然，有醫(yī)院更多。聽音相似藥品出差錯(cuò)（地巴唑無(wú)慎用禁忌—他巴唑，抗甲狀腺藥，孕婦慎；阿糖腺苷—阿糖胞苷，利托君、保胎—利可君、生白細(xì)胞血小板，長(zhǎng)春西汀—長(zhǎng)春新堿）差錯(cuò)發(fā)生的原因是多方面5、數(shù)量差錯(cuò)（發(fā)出去的藥門診病人回頭找的，科室護(hù)士回來(lái)要的現(xiàn)象時(shí)不時(shí)都有發(fā)生。漏拿：有些該拿的藥在后面藥架放，習(xí)慣放在最后拿而先拿近距離的，留下漏發(fā)的隱患。二人拿一，一人拿多，看錯(cuò)行、看錯(cuò)數(shù)，粗心、聊天打電話、認(rèn)識(shí)不足，小差錯(cuò)沒啥了不起，依賴護(hù)士等核對(duì)）；6、發(fā)出過(guò)期藥品，將過(guò)期藥品混放（藏匿）到藥房藥品中。

（雖少見，可一旦出現(xiàn)性質(zhì)不一樣，處理麻煩。脂肪乳、頭孢呋辛、藥監(jiān)口服零藥。養(yǎng)護(hù)檢查工作根本沒有做，或不到位）；7、錯(cuò)發(fā)患者，張冠李戴（或發(fā)藥時(shí)喊病人名字不清楚，話筒，或藥房?jī)?nèi)環(huán)境吵雜，過(guò)于吵鬧，患者窗口外品頭論足，抱怨不耐煩，病人糊里糊涂接藥就走）都會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)藥發(fā)生。差錯(cuò)發(fā)生的原因是多方面

8、打印機(jī)故障引起打印字體模糊不清；收費(fèi)室錄入錯(cuò)誤。9、相似藥品放在相近處（門診冰箱內(nèi)重組人促紅細(xì)胞生成素和重組人粒細(xì)胞刺激粒子針。或變換藥品位置其他人不知道，后來(lái)的粗心不看仍按原位置拿藥出現(xiàn)錯(cuò)誤。）10、場(chǎng)地及藥架限制，藥品擺放過(guò)密、重疊、混肴（或退藥收回后亂放，其他人再取藥未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致錯(cuò)誤。脂肪乳、頭孢呋辛、中成藥?；蚱渌苏{(diào)配后未放回原位被混放在其他藥盒內(nèi)，其他人發(fā)藥時(shí)僅憑位置發(fā)藥，沒有逐支檢查，造成錯(cuò)發(fā)藥）。11、有時(shí)出現(xiàn)煩惱情緒（夜班忙，值班忙，處方零碎太多，發(fā)牢騷，不能集中精力靜心的調(diào)配處方，也曾經(jīng)出現(xiàn)）。12、在單獨(dú)值班時(shí)發(fā)藥無(wú)人核對(duì)，或交接班時(shí)松懈，值夜班時(shí)迷迷糊糊，意識(shí)不清醒狀態(tài)下發(fā)藥。

差錯(cuò)發(fā)生的原因是多方面13、身體原因：包括生病，疲勞（高血壓，失眠等，休息不好，上網(wǎng)聊天，上班不在狀態(tài)，甚至白天上班有一點(diǎn)空時(shí)間也要低頭再手機(jī)上網(wǎng)，注意力沒有投入到工作中）。14、工作強(qiáng)度大，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，取藥高峰期病人排隊(duì)、扎堆，引起急躁憤怒情緒，倦怠厭煩情緒，還有將個(gè)人、家庭、生活中的不愉快心情帶到工作中等等。也容易引起差錯(cuò)發(fā)生。差錯(cuò)發(fā)生的原因是多方面15、忙中出錯(cuò)：按照醫(yī)院管理年的標(biāo)準(zhǔn)要求：縮短取藥等候時(shí)間，等候時(shí)間＜8min，要求將藥品的服用方法及注意事項(xiàng)詳細(xì)告知患者，杜絕生、冷、硬、推、頂現(xiàn)象。目前狀況：門診藥房每天處方600--700張左右，交易額平均6萬(wàn)多元，稍有不慎既可能“忙中出錯(cuò)”。差錯(cuò)發(fā)生的原因舉例-----藥品的原因

藥名相似甘精胰島素針（特沖）(進(jìn)口） 3ml:300IU

重組賴脯胰島素優(yōu)泌樂25 3ml/300TU

胰島素注射液 400u

精蛋白N胰島素筆芯(甘舒霖) 3ml:300IU

門冬胰島素注射液(筆芯） 3ml:300IU

重組人胰島素針(混合30/70)甘舒霖 3ml:300IU

地特胰島素注射液 3ml:300IU

重組人胰島素R針（甘舒霖R） 3ml:300IU

精蛋白鋅胰島素30R針(諾和靈) 3ml*300IU

精蛋白鋅胰島素50R針(諾和靈) 3ml:300IU

精蛋白鋅重組人胰島素30/70（優(yōu)泌林） 3ml*300u

門冬胰島素30（注射液）筆芯 3ml:300IU

精蛋白重組人胰島素針（優(yōu)思靈） 3ml:300IU 差錯(cuò)發(fā)生的原因舉例-----藥品的原因

同名同規(guī)不同廠家、不同規(guī)格

瑞舒伐他汀鈣片：10mg*7片（阿斯利康）瑞舒伐他汀鈣片：5mg*14片（魯南貝特）阿托伐他汀鈣片：20mg*7片（輝瑞-立普妥）阿托伐他汀鈣片：10mg*7片（北京嘉琳）阿托伐他汀鈣膠囊：10mg*7片（天方藥業(yè)）頭孢呋辛針：1.5g（齊魯制藥）頭孢呋辛針：0.75g（深圳立?。?/p>

差錯(cuò)發(fā)生的原因舉例-----藥品的原因

同名不同劑型差錯(cuò)發(fā)生的原因舉例-----藥品的原因拆零后藥品后不易分辨

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施

1、要樹立高度的責(zé)任心，始終養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，良好地查對(duì)習(xí)慣。任何時(shí)候取藥都必須核對(duì)，尤其單人值班時(shí)更應(yīng)自行復(fù)核，只有集中精力，把四查十對(duì)觀念貫穿于平時(shí)調(diào)劑過(guò)程，才能減少或避免差錯(cuò)事故發(fā)生。責(zé)任重于泰山，態(tài)度決定一切，細(xì)節(jié)決定成敗。要對(duì)病人高度負(fù)責(zé)，保證病人用藥安全。對(duì)病人負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)就是對(duì)自己負(fù)責(zé)，也是最好的自我保護(hù)。否則應(yīng)當(dāng)清楚，由于自己不負(fù)責(zé)任出現(xiàn)差錯(cuò)事故，后果難以預(yù)料。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施

一旦出現(xiàn)大的差錯(cuò)事故一連累就涉及一圈：病人、藥房、護(hù)士、醫(yī)生，甚至主管領(lǐng)導(dǎo)，（石東恒病人為例），醫(yī)生處分了，護(hù)士長(zhǎng)免了，醫(yī)院賠償了，當(dāng)時(shí)就有人給院長(zhǎng)提藥房責(zé)任，為啥沒核對(duì)出來(lái)。醫(yī)院記者很多，如果差錯(cuò)沒被護(hù)士發(fā)現(xiàn)而用到病人身上咋辦，護(hù)士只三查七對(duì)，我們四查十對(duì)，結(jié)果不是幾只而是整盒發(fā)出，能用給多少個(gè)（每次1.5g/bid）病人？不是十天八天而是幾個(gè)月半年，里里外外什么影響？縣醫(yī)院賣---藥哩？十個(gè)成績(jī)沒有一個(gè)差錯(cuò)影響大，風(fēng)吹樹葉效果。藥劑、護(hù)理、醫(yī)療糾紛一個(gè)主管領(lǐng)導(dǎo)，一旦連帶追究會(huì)有什么結(jié)果？醫(yī)院怎么不惱？

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施

“四查十對(duì)”即查處方：對(duì)科別、對(duì)姓名，對(duì)年齡。查藥品：對(duì)藥品，對(duì)規(guī)格、對(duì)數(shù)量、對(duì)標(biāo)簽。查配伍禁忌：對(duì)藥品性狀、對(duì)用法用量。查用藥合理性：對(duì)臨床診斷。發(fā)藥時(shí)必須呼叫患者的姓名，核對(duì)無(wú)誤后方可發(fā)給藥品，并交待清楚藥品名稱數(shù)量、用法用量及注意事項(xiàng)等。需特殊貯藏的藥品要特別說(shuō)明，

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施2、要有集體精神，團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。藥房?jī)?nèi)、各藥房之間要互相支持，形成良好的群體氛圍，給自己營(yíng)造良好的工作環(huán)境，也為解決工作中出現(xiàn)的問題多創(chuàng)造條件。不要辦啥事都象農(nóng)村的孤門獨(dú)戶，缺乏溝通、獨(dú)自為政，里外互不往來(lái)，別人需要幫助時(shí)推推拖拖不辦，關(guān)鍵時(shí)需要?jiǎng)e人幫助自己也沒面子開口，平時(shí)給自己堵路太多啦。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施3、工作要積極主動(dòng)，與服務(wù)科室多信息溝通。與其他藥房、藥庫(kù)、藥劑科及時(shí)溝通。不能藥品領(lǐng)到藥房擺上藥架萬(wàn)事大吉，完成任務(wù)，用不用、用多少隨其自然，效期近啦積壓啦也不知道；本次各藥房全部檢查一遍的結(jié)果暴露出平時(shí)有些工作確實(shí)沒有到位，有些藥需要及時(shí)通知醫(yī)生使用、與其他藥房調(diào)換、退藥庫(kù)，平時(shí)被忽視的很多問題在這次解決。不能總是最后沒門時(shí)往藥劑科一報(bào)，把藥劑科當(dāng)成電腦回收站。需要學(xué)習(xí)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士的積極、細(xì)致、敬業(yè)精神：倍他定氯化鈉500ml—250ml，5%G-S250ml-100ml—50ml，甲鈷胺針避光Im-IV而非ivgtt，以上大輸液批號(hào)，本次頭孢呋辛批號(hào)。礦務(wù)局呼吸科護(hù)士可調(diào)節(jié)病人角度姿勢(shì)病床設(shè)計(jì)獲國(guó)家專利。環(huán)丙沙星氯化鈉不良反應(yīng)溶媒濃度獲專利.門診電子處方、協(xié)定處方，提高質(zhì)量和工作效率。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施4、注重學(xué)習(xí)，比如《處方管理辦法》，里邊有麻醉藥品和處方開寫的要求，四查十對(duì)等；《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》也有很多使用和管理知識(shí)；藥品說(shuō)明書學(xué)習(xí)效果很實(shí)用；《藥理學(xué)》里能不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)。農(nóng)山泉初中搬運(yùn)學(xué)習(xí)、開會(huì)也是一個(gè)聚到一塊討論解決工作問題的機(jī)會(huì)。病房科室每天都有晨會(huì)，可以隨時(shí)反應(yīng)工作中的情況并解決問題；我們是排班輪班轉(zhuǎn)，藥房有的上班多長(zhǎng)時(shí)間不碰面，包括組長(zhǎng)。每周、每月不聚一次，一些問題很容易被忽視，不能及時(shí)解決，都是隱患和后遺癥。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施

學(xué)習(xí)能提高專業(yè)知識(shí)功底，工作就能自信，可以較好地解答病人用藥咨詢，對(duì)用藥進(jìn)行指導(dǎo)和交代，使他們能夠清楚為什么要用這些藥物，如何科學(xué)的使用，最好的用藥時(shí)機(jī)，可能出現(xiàn)的特殊情況，哪些藥相對(duì)安全，哪些要格外謹(jǐn)慎，藥理作用屬于哪一類，和哪些藥配伍合理不合理等。這樣能很好地樹立個(gè)人威信和形象，、樹立科室和醫(yī)院很好的形象。否則一瓶不滿、半瓶咣蕩，含含糊糊談不上自信。不能當(dāng)農(nóng)山泉、不生產(chǎn)、大自然搬運(yùn)，初中就會(huì)，不能自己職稱、級(jí)別、工資獎(jiǎng)金收入與干活質(zhì)量和勞動(dòng)量不對(duì)稱。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施5、、加強(qiáng)藥房工作管理，制定的工作制度一定要真正落實(shí)（發(fā)藥核對(duì)、請(qǐng)領(lǐng)藥品、藥品養(yǎng)護(hù)、衛(wèi)生、值班、請(qǐng)假、安全等規(guī)章制度）麻醉藥數(shù)量差錯(cuò)，交接班？

管理出質(zhì)量，管理出效益。負(fù)責(zé)人不管理、管理不到位沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任；每一個(gè)工作人員也沒有任何理由不服從管理（對(duì)藥房工作有合理化建議可以提來(lái)，能使藥房工作更好，醫(yī)院鼓勵(lì)），否則誰(shuí)也沒資格不好好工作，今年流行詞任性，工作不能任性?？剖夜芾聿缓每隙ǔ霾铄e(cuò)，只看大小多少啦。吃虧受處理啦，質(zhì)量、效益、信譽(yù)跑完啦。權(quán)大責(zé)小，錢多活少，哪里都沒有。月、茶。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施6、建立良好的工作環(huán)境和合理的藥品擺放。每天上崗后要及時(shí)整理衛(wèi)生和工作秩序，保持藥房環(huán)境整潔，補(bǔ)充藥品，藥品擺放位置要有一定秩序，特別強(qiáng)調(diào)新領(lǐng)藥品擺放藥架里邊，把藥架上的原來(lái)藥品移到外邊，保證先進(jìn)先出，每人都要做到，提醒監(jiān)督藥工也要做到，因?yàn)樗麄儾欢?。擺放定位后不要隨意變動(dòng)，常用藥品放在方便、易取的位置，調(diào)劑臺(tái)面的藥品要相對(duì)定位，發(fā)藥后隨時(shí)歸位，同類藥品集中擺放，外包裝相似的藥品分開擺放，防治藥品串位。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施7、加強(qiáng)麻醉藥、精神藥、高危藥品的管理，最大限度地減少差錯(cuò)的發(fā)生率。8、建立用藥差錯(cuò)登記，達(dá)到信息共享。積極防范是減少用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵，不需要隱瞞錯(cuò)誤，逃避責(zé)任。因?yàn)橥ㄟ^(guò)對(duì)用藥差錯(cuò)登記積累和分析，找出發(fā)生的原因，認(rèn)識(shí)危害性，從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)，提醒借鑒，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極采取干預(yù)措施，彌補(bǔ)工作的漏洞，避免類似情況反復(fù)出現(xiàn)，有利于整體工作質(zhì)量提高。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施

9、定期檢查藥品有效期，對(duì)近效期藥品要警示標(biāo)示（或?qū)ｉT登記），警示的目的和作用是什么？（1）、加強(qiáng)臨床溝通，讓醫(yī)生早些用，經(jīng)常關(guān)注、不斷督促，通過(guò)各種積極主動(dòng)的工作避免積壓失效，防止過(guò)期藥品發(fā)給患者。（2）、與藥庫(kù)、藥房間積極互相調(diào)劑，防止藥品積壓；（3）、每月上報(bào)藥劑科，便于與供藥單位協(xié)調(diào)調(diào)換新批號(hào)或退藥；警示不是把東西往上一報(bào)藥房就了事。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施最后，藥品入庫(kù)基本信息錄入一定要準(zhǔn)確。庫(kù)房和藥房收藥領(lǐng)藥時(shí)一定要執(zhí)行驗(yàn)收制度。端正服務(wù)態(tài)度，理解取藥病人心情，不跟病人計(jì)較、不急躁、不爭(zhēng)吵。安排好藥房人員的工作排班，工作和休息時(shí)間合理，做到勞逸結(jié)合，在工作時(shí)精力充沛。

預(yù)防發(fā)錯(cuò)藥的根本措施還可以對(duì)藥房藥品可以實(shí)行（試行）庫(kù)位碼管理。庫(kù)位碼管理簡(jiǎn)介：對(duì)每一個(gè)藥品編排一個(gè)唯一號(hào)碼：首位英文字母代表一個(gè)藥品區(qū)（內(nèi)服藥N，注射劑Z，外用藥W，冰箱低溫藥品B，精神藥J），第1、2位數(shù)字代表藥架藥柜，第3、4位數(shù)字代表藥品在這個(gè)藥架（藥柜）上的層數(shù)，第5、6位數(shù)字代表藥品在該層中的藥品擺放位置。例如維生素C針的庫(kù)位編