頸部疾病病人的護理學

第十六章頸部疾病病人的護理

【大綱】

1.解剖生理概要(1)解剖(2)生理

2.甲狀腺功能亢進(1)病因(2)分類(3)外科治療(4)護理措施

(1)病因病理(2)預防

3.單純性甲狀腺腫

(3)治療要點(4)護理措施

4.甲狀腺腫瘤(1)概述(2)護理措施

(1)甲狀舌管囊腫(2)頸淋巴結結核

5.常見頸部腫塊(3)慢性淋巴結炎(4)惡性淋巴瘤

(5)轉移性腫瘤

第一節(jié)解剖生理概要

(-)解剖

甲狀腺一一左、右葉+峽部。

的喬咽動作時?，甲狀腺B南^卜卜.移動--一鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。

【甲狀腺的血供】

1.動脈

①甲狀腺上動脈一一頸外動脈

②甲狀腺下動脈一一鎖骨下動脈

2.靜脈——甲狀腺上、中、下靜脈。

3.淋巴液一一頸深淋巴結。

【神經】十分重要(TANG)!

(1)喉上神經

①內支?一—感覺支一一分布在喉黏膜上一一若損傷一一會厭反射消失，飲水嗆咳；

②處文一一運動支一一與甲狀腺上動脈貼近，分布在環(huán)甲肌上，使聲帶緊張一一若被損傷一一環(huán)甲肌

癱瘓---正避松弛^

（2）喉i反神經

起自迷走神經，至甲狀腺背面交錯于甲狀腺下動脈的分支間，在處理甲狀腺下動脈時要避免損傷。

?一例I損傷——聲胃嘶噴——佛側聲帶代償而恢笫分為：

?兩側損傷——兩側聲帶麻痹——失聲、呼吸困難，甚不窒息,

重要小結（TANG）

1.喉上神經

?內支——感覺支損傷——飲水嗆咳；

?外支（甲上動脈）一一運動支損傷一一聲調降低。2.

喉返神經（甲下動脈）

,一側損傷----聲嘶；

?雙側損傷一一失聲、呼吸困難、窒息。

【總結】甲狀腺解剖TANG

（二）生理

甲狀腺一一合成、貯存和分泌甲狀腺素。

?四碘甲狀腺原氨酸(T)一一90%

4

?三碘甲狀腺原氨酸(T)一一10%——主要作用。

甲狀腺素的主要作用：

A.增加傘身組織細胞的氧樣量和熱量產生，你講得白質、脂肪、犍類的分傕：

B.促講人體牛長發(fā)育和組織分化：

C.影響體內水和山.解庸的代謝。

大腦皮質-下丘腦-垂體-甲狀腺軸控制系統(tǒng)

第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥一一甲亢

正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失一一循環(huán)中甲狀腺素過多一一全身代謝亢進。

（-）病因

?原發(fā)性甲亢一一自身免疫。

?繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤一一結節(jié)本身自主性分泌紊亂。

（二）分類一一總結TANG

表現突眼？心肌損害？

1.原發(fā)性甲亢最常見,甲狀腺對稱性腫大，回或伴甲亢常右

2.繼發(fā)性甲亢先有結甲，后有甲亢￡易發(fā)生

3.高功能腺瘤腺體內有自主性高功能性結節(jié)走

突眼一一原發(fā)性甲亢

（三）外科治療

甲狀腺大部切除術-一一治療中度甲亢最常用。

適應證：

①中度以上的原發(fā)性甲亢；

②繼發(fā)性甲亢；

③高功能腺瘤：

④腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫；

⑤抗甲狀腺藥物或13或治療后笫龍者，或長期堅持IH藥用困難者，

手術禁忌證：

①胄少年一一生理性需求過多導致:

②癥狀較輕者：

③老年病人或有嚴重器質性疾病，不能耐受手術治療者。

（四）護理措施

1.術前準備一一保證手術順利進行和預防甲狀腺術后并發(fā)癥一一尤其是甲狀腺危象（TANG）的關鍵。

（1）心理護理：

?對精神過度緊張或失眠者一一鎮(zhèn)靜催眠藥。

（2）術前檢查：

①頸部透視或攝片一一氣管有無受壓或移位？

②心臟檢查一一有無擴大、雜音或心律不齊（心電圖、B超）；

③喉鏡——確定聲帶功能；

④基礎代謝率一一了解甲亢程度，選擇手術時機；

⑤神經肌肉的應激反應——是否增高；

⑥血鈣、血磷一一了解甲狀旁腺功能狀態(tài)。

（3）藥物準備一一降低基礎代謝率——H分重要！

1）碘劑

口服，2?3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率＜90次/分,脈

壓恢復正常，基礎代謝率在+20%以下）。

方法：復方碘化鉀溶液，每FI3次,第1FI每次3滴,第2FI每次4滴,依此逐FI每次增加1滴至每

次16滴為止,然后維持此劑量。

2）硫服類+碘劑。

?先用硫胭類藥物一一待甲亢癥狀得到基本控制后停藥；

?改服2周碘劑，再行手術。

為什么要加用碘劑？

答：硫胭類一一甲狀腺腫大充血一一手術時極易發(fā)生出血，增加手術困難和危險。

碘劑一一使甲狀腺縮小變硬；抑制蛋白水解酶，減少甲狀球蛋白分解一一抑制甲狀腺素釋放。注

意！一一不準備手術者不能服用碘劑。為什么？

答：碘劑丕能抑制里狀腺素的全成，因此一旦停服后，貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀球蛋白大量分解，

將使甲亢癥狀重新出現、甚至加重。

3）普蔡洛爾

能控制甲亢癥狀，縮短術前準備的時間，而且不會引起腺體充血，有利于手術操作。

適用于：不能耐受碘劑，或對硫服類、碘劑無反應者。

普蔡洛爾服用方法：

?每6小時服藥1次,每次20?60mg,4?7日后脈率即降至正常水平，便可施行手術。

?最后一次服用須在術前1?2小時,術后繼續(xù)口服4?7日（半衰期不到8小時）。

強調：

術前不用阿托品----動過速。

（4）其他：

?指導病人練習頭頸過伸位。

?突眼一一睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油紗布遮蓋，以避免角膜過度暴露后干燥受損，

發(fā)生潰瘍。

?心率過快一一口服利血平或普蔡洛爾；

?心力衰竭一一洋地黃類。

飲食護理：給予病人高熱量、高蛋白和富含維生素的食物，并保證足夠的液體入量。增加營養(yǎng)，少食

多餐，保證術前營養(yǎng)狀態(tài)良好。禁用對中樞神經有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料。戒煙、酒。

2.術后護理

【病情觀察】

-脈率過快一一肌注利血平。

?讓病人發(fā)音一一觀察有無聲音嘶啞或聲調降低.

?了解病人進流質飲食后的反應一一有無嗆咳或誤咽一一早期判斷有無神經損傷。

【體位和引流】

血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取出坐趾修

手術野常規(guī)放置橡皮片或引流管引流24?48小時,以利于觀察切口內出血情況，并及時引流切口內的

積血一一預防術后氣管受壓。

【藥物】

繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液。

方法：

每日3次，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)。

【主要并發(fā)癥的預防與護理】一一重要！1)

術后呼吸困難和零息---最危急!

多發(fā)生于術后48_他寸內。

臨床表現：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)組甚?至窒息。

原因：

①切口內出血-一一手術時止血不完善或血管結扎線滑脫引起一一壓迫氣管；

②喉頭水腫一一手術創(chuàng)傷或氣管插管引起；

③氣管塌陷一一由于氣管壁長期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺的大部分腺體后，軟化

的氣管壁失去支撐。

處理—一立即床旁搶救！-術后病人床旁應常規(guī)放置氣管切開包和無菌手套。

?及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；

?若仍無改善一立即氣管切開。

?喉頭水腫者——立即應用大劑量激素：卅1塞米松30ma靜脈滴入,呼吸困難無好轉時行環(huán)甲膜穿刺或

氣管切開。

2）喉返神經損傷：

原因：手術處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度所致。

?一側一一聲音嘶啞-一一可由健側代償而恢復；

?兩側一一兩側聲帶麻痹一_失聲、呼吸困難，甚至窒息---立即做氣管切開。

3）喉上神經損傷：

原因：處理甲狀腺上極時，離腺體太遠，分離不仔細和將神經與周圍組織一同大束結扎。

,內克----n像-部密彳膜:感帝步失-----i井盒、，特別是'次‘Kn寸，’容易i吳咽發(fā)生“分咳。

?外支——環(huán)甲肌癱瘓——引起聲帶松弛、聲調降低。

處理：經理療后可自行恢復正常。

4）手足抽搐：

原因：甲狀旁腺誤傷、切除或其血液供應受累一一血鈣下降。

表現：

術后1?3日出現。

?多數較輕一一只有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感,經2?3周后消失。

?嚴重者——面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，甚至喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。

處理：

?立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液。

?輕一一口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣；

?較重一一加服維生素D3。

?最有效的治療--口服雙氧速的酥油劑I.

?適當限制病人肉類、乳品和蛋類（含磷較高,影響鈣吸收）。5）

甲狀腺危象一一嚴重并發(fā)癥,多發(fā)生于術后12?36小時。原因：

術前準備不充分及手術應激。

表現：高熱（T>39"C）、脈快（P>120次/分）、大汗、煩躁不安:、澹妄其至昏泮，常伴有嘔吐、水

瀉。可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克，常很快死亡。

處理：

①口服電方碘化鉀溶滴2~一隆低彳笆位hi液中甲狀腺素水平：

②氫化可的松一一拮抗應激反應；

⑤腎卜腺素能陽滯劑——利而平或平司洛爾：

⑷鎮(zhèn)靜藥：苯巴比已鈉，或冬眠合劑I【號?：

⑤降溫：退熱、冬眠藥物和物理降溫等：

⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液補充能量；

⑦吸氧：

⑧心力衰竭者，加用洋地黃制劑。

（五）健康教育一一教會病人正確服用碘劑的方法。

每日3次；

?以每次16滴開始，逐日每次減少1滴；

?直至病情平穩(wěn)。

情緒指導病人自我控制情緒，保持精神愉快、心境平和。

藥物說明甲亢術后繼續(xù)服藥的重要性并督促執(zhí)行。教會病人正確服用碘劑的方法。

功能鍛煉切口未愈合前，囑病人活動時頭頸肩同時運動。頭頸部在制動一段時間后，可開始鍛煉，

促進頸部的功能恢復。

隨診和復診如果出現傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高、心悸、手足震顫、抽搐等情況及時到醫(yī)院就

診。定期門診復查，若發(fā)現頸部結節(jié)、腫塊，及時治療。

第三節(jié)單純性甲狀腺腫

（一）病因及病理

1.環(huán)境缺碘——豐要原因。

初期，形成彌漫性甲狀腺腫，隨著缺碘時間延長，形成結節(jié)性甲狀腺腫，還可出現部分腺泡壞死、出

血、囊性變、纖維化、鈣化等。

2.甲狀腺素需要量增高一一生理性甲狀腺腫，由于對甲狀腺素的需要量增高，可發(fā)生輕度彌漫性甲狀腺

腫。見于青春期、妊娠期或絕經期的婦女等。

3.甲狀腺素合成和分泌的障礙可由某些食物、藥物引起或先天性缺乏合成甲狀腺素的酶導致甲狀腺腫大。

如久食含有硫胭的蘿卜、白菜或硫胭類藥物。

(-)預防

日常烹調使用加碘食鹽；

多食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等。

(三)治療原則

20歲以下的青少年一一不宜手術。

多在青春期后自行縮小；

可給予小量甲狀腺素。常用劑量是30?60mg,每日2次，3~6個月為1個療程。而對于因氣管、食管

或喉返神經受壓引起臨床癥狀、胸骨后甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢、亦有惡變者，可予手術治療。

手術適應癥：

A.氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀;

B.胸骨后甲狀腺腫；

C.結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢；

D.疑有惡變。

甲狀腺腫治療口訣[TANG]

青少年，不手術，

少補一點甲狀素。

受壓繼發(fā)胸骨后，

懷疑惡變需手術。

第四節(jié)甲狀腺腫瘤

(-)概述

1.甲狀腺腺瘤一一最常見的甲狀腺良性腫瘤。

多見于40歲以下的女性。

多無不適癥狀，常在無意間或體檢時發(fā)現。

多單發(fā)，質地稍硬，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，能隨吞咽上下移動。

生長緩慢。若囊壁血管破裂而發(fā)生囊內出血，腫瘤體積可在短期內迅速增大，局部出現脹痛。2.

甲狀腺癌一一最常見的甲狀腺惡性腫瘤。

①乳頭狀癌

②濾泡型癌

③未分化癌

④髓樣癌

①乳頭狀腺癌：

成人60%＞兒童全部。

多見于30?45歲女性；

惡性程度低，生長較緩慢，較早便出現頸部淋巴結轉移，但預后較好。

②濾泡狀腺癌：

50歲左右；

中度惡性；

主要經血液循環(huán)轉移至肺、肝和骨及中樞神經系統(tǒng)。

③未分化癌：

多見于：70歲左右的老年人；

高度惡性，預后很差；

早期即可發(fā)生頸部淋巴結轉移，除侵犯氣管和（或）喉返神經或食管外，常經血液轉移至肺、骨等處。

④髓樣癌：

來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞；

惡性程度中等，可兼有頸淋巴結侵犯和血行轉移。

總結：甲狀腺癌的病理類型(TANG)

病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌

發(fā)生比例60%20%15%5-10%

年齡年輕中年老年

性別女性多

生長速度慢較快快

早期：淋巴

轉移方式頸部淋巴血行血行

晚期：血行

惡性度低中高中

臨床表現：

初期：無癥狀，常為質硬不平結節(jié)，生長迅速、隨吞咽上下移動；如隨吞咽活動度降低一一未分化癌。

晚期：聲嘶、呼吸困難、吞咽困難和Horner綜合征一一壓迫喉返神經、氣管、食管和頸交感神經。

瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內陷

----Horner綜合征

——頸交感神經受損

轉移：

頸部淋巴結；

遠處轉移：常為扁骨(顱骨、椎骨、胸骨、骨盆)、肺。

(二)護理措施

1.甲狀腺腺瘤

由于甲狀腺腺瘤有誘發(fā)甲亢(20%)和惡變(10%)的可能，故應早期行包括腺瘤的患側甲狀腺大部分

或部分切除，若腺瘤小可行單純腺瘤切除。切除標本須經病理學檢查，若為惡性應按甲狀腺癌治療。

2.甲狀腺癌

手術是除未分化癌以外各類型甲狀腺癌的基本治療方法。手術范圍和療效與腫瘤的病理類型有關。一

般多行患側腺體連同峽部全切除，對側腺體大部分切除，并根據病情及病理類型，決定是否加行頸部淋巴

結清掃或放射性核素治療等，未分化癌通常采用放射外照射治療。

3.術后護理

(1)病情觀察：密切監(jiān)測病人生命體征的變化。觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換

浸濕的敷料，估計并記錄出血量。了解病人的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調降低、誤咽或嗆

咳。

(2)體位和引流：病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利呼吸和引流切口內積血。若手術置引

流管，予以正確連接引流裝置，以利于觀察切口內出血情況并及時引流切口內的積血，預防術后氣管受壓。

如有血腫形成并壓迫氣管，立即配合床旁搶救，拆除切口縫線、清除血腫。

(3)活動和咳痰：指導病人在床上變換體位，起身活動時可用手置于頸后以支撐頭部。指導病人深呼吸、

有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動；亦可行超聲霧化吸入幫助病人及時排出痰液，保持呼吸道通暢，

預防肺部并發(fā)癥。

(4)飲食：先給予病人少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質飲食，過熱

可使手術部位血管擴張，加重滲血。以后逐步過渡到半流食和軟食。向病人說明飲食、營養(yǎng)對于切口愈合、

機體修復的重要性。

(5)功能鍛煉：行頸淋巴結清掃術的病人，斜方肌不同程度受損，因此，切口愈合后應開始肩關節(jié)和頸

部的功能鍛煉，隨時注意保持患肢高于健側，以糾正肩下垂的趨勢。

(6)其他：行頸淋巴結清掃術的病人，手術創(chuàng)傷較大，疼痛不適時可給予鎮(zhèn)靜止痛，以保證休息。若癌

腫較大、長期壓迫氣管，可造成氣管軟化，術后尤應注意病人的呼吸情況，床旁備氣管切開包和無菌手套,

一旦發(fā)現病人有窒息的危險，立即行氣管切開并床旁搶救。

第五節(jié)常見頸部腫塊

1.腫瘤一一原發(fā)性和轉移性。

2.炎癥一一急、慢性淋巴結炎、淋巴結結核等。

3.先天性畸形一一甲狀舌管囊腫等。

(-)甲狀舌管囊腫一一先天性畸形。

頸前區(qū)中線、舌骨下方圓形囊性腫塊，邊界清楚，表面光滑，有囊性感，無痛，吞咽或伸、縮舌時隨

之上下移動。

治療一一徹底切除囊腫及其殘留的管狀結構。

(~)頸淋巴結結核

兒童和青年。

表現：

(1)局部：

頸部多個大小不等的腫大淋巴結；

可融合成團或形成串珠狀腫塊；

干酪樣壞死、液化一一寒性膿腫；

破潰后一一竇道、慢性潰瘍。

(2)全身：低熱、盜汗、食欲不振、消瘦。

治療：

1.切除少數局限、活動的淋巴結；

2.寒性膿腫——穿刺抽膿+注入抗結核藥物；

3.竇道或潰瘍一一切除+抗結核藥物。

（三）慢性淋巴結炎

表現：淋巴結腫大；

處理：

原發(fā)病灶炎癥得到控制一一自行消退；

長期腫大一一穿刺或切除做病理檢查一一排除結核或腫瘤。

（四）惡性淋巴瘤

腫大淋巴結先出現于頸側區(qū)，繼之逐漸融合成團;

生長迅速；

伴全身淋巴結腫大（腋窩、腹股溝），肝脾腫大;

發(fā)熱。

確診一一淋巴結病理檢查。

（五）轉移性腫瘤

A.最常見鼻咽癌和甲狀腺癌轉移。

B.胸腹部癌一一鎖骨上窩轉移；

C.左鎖骨上淋巴結一一胃腸道、胰腺癌腫經胸導管轉移。

表現：腫大的淋巴結堅硬，表面不平、固定。

頸部疾病——單元回顧

【實戰(zhàn)演習】

甲亢術前藥物準備最主要的目的是

A.減輕甲亢癥狀

B.預防術后復發(fā)C.

減少術中出血D.

預防甲狀腺危象E.

減少術后并發(fā)癥

[答疑編號700277160201]

【正確答案】D

確診甲狀腺功能亢進的化驗是A.

三脂酰甘油（甘油三酯）增高B.

三碘甲狀腺原氨酸增高

C.B］微球蛋白增高D.

磷酸肌酸激酶減少

E.谷丙轉氨酶減少

［答疑編號700277160202］

【正確答案】B

患者女，36歲。頸部彌漫性腫大，疑為甲亢，下列檢查對診斷意義不大的是

A.基礎代謝率

B.甲狀腺碘131率測定

C.聲帶檢查

D.頸部X線

E.測血肌醉

[答疑編號700277160203]

【正確答案】E

患者女，37歲。因甲亢行甲狀腺大部切除術，術后3h突然窒息，面部青紫，頸部切口下腫脹，其原因

A.出血

B.粘痰堵塞咽喉部

C.分泌物堵塞氣管

D.氣管塌陷

E.喉返神經損傷

[答疑編號700277160204]

【正確答案】A

甲狀腺功能亢進的主要原因是

A.精神刺激

B.細菌感染

C.過度勞累

D.自身免疫

E.外部創(chuàng)傷

[答疑編號700277160205]

【正確答案】D

竇性心動過緩不發(fā)生于

A.病態(tài)竇房結綜合征者

B.甲狀腺機能亢進癥者

C.運動員

D.洋地黃中毒者

E.甲狀腺機能減退癥者

[答疑編號700277160206]

【正確答案】B

甲狀腺大部分切除術后，引起手足抽搐是因為損傷

A.甲狀旁腺

B.單側喉返神經C.

喉上神經外側支D.

雙側喉返神經E.

喉上神經內側支