持續(xù)植物狀態(tài)患者的護(hù)理進(jìn)展分析研究 高級(jí)護(hù)理專業(yè)

持續(xù)植物狀態(tài)患者的護(hù)理進(jìn)展摘要：隨著社會(huì)急救系統(tǒng)、診療技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，急診病人的病死率已逐漸降低，但同時(shí)也帶來了一個(gè)新的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題，即病人大量出現(xiàn)持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）。持續(xù)性植物狀態(tài)意指人嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過一段時(shí)間后仍缺乏意識(shí)活動(dòng),喪失語(yǔ)言,而僅保留無意識(shí)的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài)又稱睜眼昏迷、植物性昏迷,植物人.隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,越來越多危重患者經(jīng)搶救后變成持續(xù)植物狀態(tài),由于PVS患者臥床時(shí)間長(zhǎng),自己不能活動(dòng),因此,對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)患者的護(hù)理已成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)注的問題。關(guān)鍵字：持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）；定義；臨床表現(xiàn)；護(hù)理前言（一）持續(xù)性植物狀態(tài)的定義持續(xù)性植物狀態(tài)（

persistent

vegetative

state

,

PVS）俗稱植物人，由于其發(fā)病率高，病人病情特殊

,

因而是當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)中受到關(guān)注的問題。根據(jù)美國(guó)多科學(xué)會(huì)

PVS工作組的統(tǒng)計(jì)

,

在美國(guó)成年人中有

PVS

病人1萬(wàn)~2.5萬(wàn)，兒童中有0.4萬(wàn)~1萬(wàn)。推測(cè)我國(guó)可能有15

萬(wàn)

PVS

病人。

1996年“中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)意識(shí)障礙研究專業(yè)組”

一致認(rèn)為其命名應(yīng)該與國(guó)際接軌，稱為植物狀態(tài)，其定義為：一種臨床特殊的意識(shí)障礙，

主要表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失,

能睜眼，有睡眠-覺醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存。

我國(guó)1996年在有關(guān)植物狀態(tài)的專業(yè)會(huì)議上制訂植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）

1.

無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令

病人大腦皮質(zhì)廣泛性病變損害引起皮層功能喪失或腦皮質(zhì)彌漫性功能紊亂，皮層下結(jié)構(gòu)功能仍然保存，病人貌似清醒，但是在無意識(shí)活動(dòng)，病人無知覺、思維、記憶、意志活動(dòng)和心理活動(dòng)，不能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令。2.保持自主呼吸和血壓

病人仍可維持自主呼吸，血壓正常。

3.

有睡眠-覺醒周期

病人大腦半球廣泛性損害，意識(shí)活動(dòng)喪失，而腦干損害極輕，睡眠-覺醒存在，呈似睡非睡，似醒非醒狀態(tài)。

4.

不能理解或表達(dá)語(yǔ)言

病人完全聽不懂別人所說的話，無語(yǔ)言反應(yīng)，不能理解或表達(dá)語(yǔ)言。

5.

能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼病人有自發(fā)性睜眼反應(yīng)，或刺激下睜眼，有時(shí)也稱為睜眼昏迷；不食、不飲、不會(huì)排便和排尿，對(duì)外界刺激無反應(yīng)。

6.

可有無目的性的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)病人有時(shí)出現(xiàn)無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，無智能活動(dòng)，木僵狀態(tài)。

7.

丘腦下部及腦干功能基本保存

病人低級(jí)神經(jīng)中樞的功能尚存，而高級(jí)神經(jīng)中樞的功能已經(jīng)喪失；有時(shí)伴有植物神經(jīng)功能紊亂，如多汗、心跳和呼吸節(jié)律不規(guī)則，大、小便失禁或潴留等。我們發(fā)現(xiàn)用“醒覺但不自知”來描述植物狀態(tài)的病人較易和其家屬取得共識(shí)。

PVS病人都是在發(fā)病后經(jīng)過1個(gè)月以上的時(shí)間，此時(shí)腦的病理變化是處于亞急性或慢性期，損傷的神經(jīng)元胞體和軸突變性大多是不可逆和難以修復(fù)的，即便是一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物在動(dòng)物的急性實(shí)驗(yàn)中，可以觀察到有促進(jìn)神經(jīng)再生的現(xiàn)象，但人的中樞神經(jīng)損傷后變性，卻是難以依靠藥物來恢復(fù)神經(jīng)功能的。因此，當(dāng)病人處于PVS時(shí)期各類藥物均難以奏效。

新的科學(xué)技術(shù)及手段的發(fā)展為PVS患者的救治提供了新的理論和方法。目前，關(guān)于PVS患者蘇醒的可能性及可能的機(jī)理有：①神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生學(xué)說；②神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)旁路學(xué)說；③機(jī)體免疫及遞質(zhì)和受體學(xué)說；④神經(jīng)細(xì)胞替代學(xué)說；⑤昏迷“板機(jī)點(diǎn)”學(xué)說。PVS患者的蘇醒可能是上述五種學(xué)說中某一種原理或幾種原理的結(jié)果，也可能是它們相互作用的結(jié)果。

（二）持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床表現(xiàn)患者在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，大多在昏迷經(jīng)搶救治療后出現(xiàn)，患者雖然不能感知自身或周圍環(huán)境，不能與他人相互交流、溝通，但可以睜眼或在刺激下睜眼，眼球可活動(dòng)，但無意識(shí)、無目的運(yùn)動(dòng)；肢體無任何活動(dòng)，對(duì)語(yǔ)言不能理解，也不能表達(dá)，但恢復(fù)睡眠-醒覺周期；無情感反應(yīng)，偶爾可有不自主喊叫,對(duì)視、聽、觸覺或有害刺激無行為反應(yīng)，給予刺激有時(shí)出現(xiàn)原始反射。例如刺激頭部，頸部在經(jīng)歷短時(shí)間的潛伏期后可反射的出現(xiàn)全身或身體的一部分緩慢的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。有自主呼吸，血壓、脈搏穩(wěn)定，不需用維持措施，但有大小便失禁，丘腦下部及腦干功能基本保存，不同程度地存在腦神經(jīng)和脊髓反射，出現(xiàn)不自主的咀嚼動(dòng)作，可有吸吮反射和強(qiáng)握反射。上述癥狀持續(xù)1個(gè)月以上。(三）持續(xù)性植物狀態(tài)的病因與發(fā)病機(jī)制持續(xù)植物狀態(tài)可由多種原因造成：其中有藥物中毒、CO中毒、酒精中毒、嚴(yán)重顱腦外傷、腦血管疾病、腦炎、腦脂肪栓塞，自縊、溺水等嚴(yán)重缺血缺氧性腦病。發(fā)病機(jī)制分去大腦皮層狀態(tài)與無動(dòng)性緘默兩種類型：去大腦皮層狀態(tài)是由于大腦皮層廣泛損傷，患者意識(shí)喪失，但上行激活系統(tǒng)保存，存在睡眠-醒覺周期；無動(dòng)性緘默病變主要在腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，大多在第三腦室后部導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)或兩側(cè)扣帶回?；颊呤人?，也可存在一定的睡眠-醒覺周期，緘默不語(yǔ)，肢體不動(dòng)，可伴有中腦或間腦損傷的臨床體征。二、持續(xù)性植物狀態(tài)的護(hù)理（一）預(yù)防感染及并發(fā)癥護(hù)理PVS病人中體會(huì)到預(yù)防感染至關(guān)重要，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：預(yù)防呼吸道感染保持口腔衛(wèi)生，清除口腔積液、食物殘?jiān)取０磿r(shí)翻身拍背及時(shí)有效地排痰。對(duì)氣管切開病人嚴(yán)格無菌操作，病情許可盡早拔除氣管切開導(dǎo)管。預(yù)防尿路感染給病人多飲水，每日不少于2000ml。留置導(dǎo)尿管的病人，每日沖洗膀胱二次，定時(shí)開放尿管，定時(shí)按壓膀胱，促使排尿，解盡余尿，減少尿路感染。保持會(huì)陰部清潔，每日二次肥皂液擦洗后用溫開水沖洗。本組有1例病人采用此方法9年余，效果較好。預(yù)防褥瘡保持皮膚衛(wèi)生、床鋪清潔、平整，大小便失禁時(shí)及時(shí)更換被褥，定時(shí)翻身減輕局部壓力。預(yù)防并發(fā)癥及合理的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理是促醒康復(fù)的根本。PVS患者生活不能自理，容易發(fā)生壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、吞咽功能減退或障礙、便秘等并發(fā)癥，這將影響整個(gè)康復(fù)過程。在加強(qiáng)常規(guī)基礎(chǔ)生活護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)注重各種康復(fù)護(hù)理[4]，如排痰、呼吸肌訓(xùn)練，膀胱、直腸訓(xùn)練，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，吞咽訓(xùn)練等，使患者康復(fù)護(hù)理后減少壓瘡發(fā)生，減少了肺部、泌尿系感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生，為促醒康復(fù)的順利進(jìn)行奠定良好的基礎(chǔ)。

（二）保證足夠的營(yíng)養(yǎng)需要

PVS病人在病后1周內(nèi)未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍可采用管喂飲食。根據(jù)病人的身高、體重以及皮下脂肪厚度等調(diào)整飲食量，體重每增減10kg相應(yīng)增減熱量10％，有明顯消瘦病人按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算。我們采用多種食物混合配制液，每2～3小時(shí)輪替注入混合奶及勻漿。為減少食物返流而致誤吸，采用晝夜小量連續(xù)喂養(yǎng)的方法，夜間喂養(yǎng)量少于白天，同時(shí)注意病人體位及自然進(jìn)食姿勢(shì)。其中1例用以上方法喂食9年余，無明顯營(yíng)養(yǎng)不良。PVS患者昏迷時(shí)程長(zhǎng)，呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加，患者常處于負(fù)氮平衡，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后。對(duì)不能進(jìn)食的患者留置胃管，供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)膳食：勻漿膳（自制）、成品營(yíng)養(yǎng)素（能全力、瑞素）為主要飲食；牛奶、豆?jié){、果汁為輔助營(yíng)養(yǎng)；每日進(jìn)食總量為3000~4000ml，遵從少量多次的原則，每日6~8次，每次200~500ml；能進(jìn)食的患者定期復(fù)查營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)調(diào)整；部分體質(zhì)較差的給予補(bǔ)充適量血漿、白蛋白及丙種球蛋白。徐氏等[5]對(duì)35例持續(xù)性植物狀態(tài)患者治療過程中營(yíng)養(yǎng)支持狀況進(jìn)行歸納和分析，28例營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者意識(shí)恢復(fù)的時(shí)效性明顯高于7例營(yíng)養(yǎng)較差的患者，結(jié)論是除原發(fā)性腦部損傷的嚴(yán)重程度關(guān)系到患者的預(yù)后外，營(yíng)養(yǎng)支持的狀況對(duì)意識(shí)恢復(fù)和肢體的功能康復(fù)也起著關(guān)鍵作用。因此，加強(qiáng)持續(xù)性植物狀態(tài)患者的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)提高患者的預(yù)后很有必要。

（四）保持排便通暢

PVS病人長(zhǎng)期臥床，大多存在大便秘結(jié)，定期給予低壓不保留灌腸或用手指清除糞便，或每2～3天用手指刺激肛門括約肌20～30分鐘并使用栓劑（開塞露），以重新建立排便狀態(tài)。

（五）功能鍛煉肢體功能訓(xùn)練可防治植物狀態(tài)患者的肌肉、骨骼和皮膚的廢用性萎縮及改善肌張力，可使關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）有一定的提高，為病人清醒后肢體功能恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。輔助下被動(dòng)的坐位訓(xùn)練或固定在起立床上不同角度的站立訓(xùn)練既鍛煉了軀體功能又反饋性地刺激了皮層的興奮性。意識(shí)恢復(fù)的患者在PT師指導(dǎo)下，可提高其在床上翻身、坐起、站立及行走的能力。PVS病人肢體畸形最常發(fā)生部位為髖、踝和足趾。為預(yù)防肢體畸形，每天最大幅度地活動(dòng)髖部，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背屈，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及足趾的伸屈，同時(shí)注意髖關(guān)節(jié)伸展和外展，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。

（六）注重家庭參與刺激康復(fù)

多數(shù)植物狀態(tài)患者的聽、視、觸、嗅的感覺傳導(dǎo)是正常的。根據(jù)嬰兒發(fā)育的規(guī)律,聽覺、視覺、味覺和嗅覺等刺激是非常重要的。環(huán)境刺激的上行有助于促進(jìn)皮層與皮層下的聯(lián)系,因此PVS患者皮層功能有可能經(jīng)過多種刺激得到恢復(fù)。鼓勵(lì)病人家屬戰(zhàn)勝疾病信心，通過PVS病人護(hù)理，說服改變以往認(rèn)為PVS病人意識(shí)難以恢復(fù)的觀念，增強(qiáng)對(duì)意識(shí)恢復(fù)信心。同時(shí)配合早期聽力訓(xùn)練，每日與病人進(jìn)行交談，讓其聽收音機(jī)、錄音機(jī)，選擇病人平時(shí)喜歡的曲目，每日2～3次，每次30分鐘，促使病人早日康復(fù)。

（七）預(yù)防深靜脈血栓性靜脈炎（DVT）

PVS病人長(zhǎng)期輸注刺激性溶液，如甘露醇等易造成靜脈內(nèi)膜損傷，同時(shí)長(zhǎng)期臥床靜脈血流相對(duì)滯緩而易致DVT發(fā)生，應(yīng)觀察受累肢體皮膚有無青紫色及腫脹和淺靜脈曲張，同時(shí)注意血栓脫落引起的并發(fā)癥。本文中有1例發(fā)生右下肢DVT，給予抬高患肢20～30厘米，腿部應(yīng)用繃帶或穿彈力襪，每日做被動(dòng)小腿及足部運(yùn)動(dòng)，增加靜脈回流，很快好轉(zhuǎn)。（八）高壓氧治療持續(xù)性植物狀態(tài)的護(hù)理進(jìn)艙前的準(zhǔn)備使用前對(duì)艙體及輔助設(shè)備進(jìn)行周密檢查，備齊實(shí)施急救的常用藥品及醫(yī)療器械，如各類急救藥品、靜脈輸液器、空針、吸引器、血壓計(jì)等。艙內(nèi)溫度調(diào)至19～23℃。防止火災(zāi)，嚴(yán)禁攜帶易燃易爆物品入艙，穿純棉衣褲防止靜電火花。嚴(yán)密觀察患者生命體征，確保進(jìn)艙安全。首次進(jìn)艙者給鼻腔內(nèi)滴入1～2滴0.2%呋麻液。關(guān)閉患者所有引流管道，氣管切開患者進(jìn)艙前清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。入艙治療中的護(hù)理一般采取患者舒適而便于進(jìn)行各種操作的平臥體位。加壓速度不宜過快，注意觀察患者的反應(yīng)，在最初加壓至0.03MPa階段時(shí)，加壓宜慢，加壓速度可采用0.001～0.005MPa·min-1，壓力升至0.03MPa后，升壓速度可稍快，但應(yīng)勻速升至治療壓力。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，嚴(yán)密觀察患者身上所帶導(dǎo)管或引流管，嚴(yán)防氣栓癥的發(fā)生。穩(wěn)壓后開放所有導(dǎo)管及引流管，給患者戴緊面罩吸氧，對(duì)帶有氣管插管的患者，應(yīng)調(diào)整供氧流量不易過高，吸氧過程中觀察患者的顏面及口唇有抽搐、出冷汗或突然咳嗽、氣促等氧中毒癥狀時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生同時(shí)減壓并為患者做好出艙搶救準(zhǔn)備。對(duì)于氣管切開患者吸氧中間休息10min時(shí)可進(jìn)行吸痰清理呼吸道。減壓時(shí)將所有管道開放，嚴(yán)格按照減壓方案減壓，倘若減壓過快或不合理時(shí)，將導(dǎo)致減壓病與氣壓傷的發(fā)生。減壓時(shí)艙內(nèi)溫度下降，注意保暖。出艙后的護(hù)理觀察生命體征是否平穩(wěn)，有無氣壓傷或減壓病的發(fā)生，做好艙內(nèi)物品的消毒工作，補(bǔ)充所有的藥品及其它用品，做好患者的相關(guān)記錄。總結(jié)持續(xù)性植物狀態(tài)為一種特殊類型的意識(shí)障礙，是因大腦半球嚴(yán)重?fù)p傷，皮層功能喪失而腦干功能相對(duì)完好，處于皮層下生存的臨床綜合征，目前尚缺乏有效的治療方法。在治療過程中困難較多，也給社會(huì)和家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)。短期內(nèi)康復(fù)治療都比較積極，但對(duì)長(zhǎng)期者，醫(yī)務(wù)人員及親屬不應(yīng)有松懈情緒，必須持之以恒，有必勝信心。控制各種并發(fā)癥和保證患者足夠營(yíng)養(yǎng)是延長(zhǎng)持續(xù)性植物狀態(tài)患者生存期的關(guān)鍵，利用各種治療技術(shù)和刺激是提高持續(xù)性植物狀態(tài)患者促醒的方法，促進(jìn)功能恢復(fù)是改善持續(xù)性植物狀態(tài)患者生命質(zhì)量的保證。由于持續(xù)植物狀態(tài)患者的預(yù)后很不確定，往往投入了大量的人力、財(cái)力并不一定能獲得令人滿意的療效。即使獲得了一定的促醒效果，但由于肢體、語(yǔ)言等功能不能恢復(fù)，患者的生命質(zhì)量仍不能保證。因此在現(xiàn)階段，持續(xù)性植物狀態(tài)的治療既不必悲觀失望過早放棄，也不能盲目促醒，早期對(duì)患者進(jìn)行各種康復(fù)鍛煉、加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理應(yīng)引起進(jìn)一步的重視。結(jié)合患者具體病情，系統(tǒng)評(píng)價(jià)后采取個(gè)性化的綜合康復(fù)治療。參考文獻(xiàn)1、王培東,林海,王傳民,許鳳珍,宋秀梅,張國(guó)瑾;持續(xù)性植物狀態(tài)的腦電圖改變[J];現(xiàn)代電生理學(xué)雜志;1995年02期2、周紹慈,劉志平;應(yīng)重視對(duì)持續(xù)性植物狀態(tài)的研究[J];中華航海醫(yī)學(xué)雜志;1998年04期3、李美艷,鄧志雄;應(yīng)用高壓氧治療持續(xù)性植物狀態(tài)患者的效果評(píng)價(jià)[J];傷殘醫(yī)學(xué)雜志;1999年04期4、張國(guó)瑾,王傳民;持續(xù)性植物狀態(tài)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)況[J];中華航海醫(yī)學(xué)雜志;1999年02期5、岳芝德,薛龍?jiān)?徐建華,張玥,劉媛,王培東;PVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J];南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào);2003年01期6、許燕旦,王美霞,張志鎖,丁素菊;高壓氧綜合治療持續(xù)性植物狀態(tài)的療效觀察與相關(guān)腦電圖分析[J];臨床神經(jīng)病學(xué)雜志;2004年03期7、郭燕舞,徐如祥;持續(xù)性植物狀態(tài)患者腦脊液中氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的檢測(cè)[J];第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2005年01期8、郭光漢,吳亞琴;高壓氧治療持續(xù)性植物狀態(tài)14例體會(huì)[J];中國(guó)臨床康復(fù);2005年09期9、朱士文,李義召,岳壽偉,宋成忠,張登部,張俊玲,張金莉,馬艷平,宋慧;綜合康復(fù)治療持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床研究[J];中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志;2005年10期10、陳海;陳茂送;孫成豐;謝光天;;高壓氧綜合療法治療顱腦損傷后持續(xù)性植物狀態(tài)[J];浙江臨床醫(yī)學(xué);