急癥剖宮產(chǎn)臨床應(yīng)用分析

第第頁急癥剖宮產(chǎn)臨床應(yīng)用分析【摘要】目的分析急癥剖宮產(chǎn)在臨床上居高不下的因素，以提高產(chǎn)科質(zhì)量。方法回顧性分析2008年8月～2010年8月筆者所在醫(yī)院225例急癥剖宮產(chǎn)的臨床資料。結(jié)果胎兒宮內(nèi)窘迫是剖宮產(chǎn)首要原因。結(jié)論剖宮產(chǎn)居高不下與社會(huì)及醫(yī)務(wù)人員的主觀因素有關(guān)，降低剖宮產(chǎn)率需社會(huì)的關(guān)注及支持。提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感、知識(shí)、技能，規(guī)范管理制度，才能降低剖宮產(chǎn)率，減少并發(fā)癥，保證產(chǎn)科質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】急癥剖宮產(chǎn)；臨床應(yīng)用；產(chǎn)科質(zhì)量

ClinicalapplicationofemergencycesareanLUCui-ying,ZHANGXiao-ling,XUXiu-ming,etal.SouthDistrictHospitalinZhongshancity,Zhongshan528455,China

【Abstract】ObjectiveToanalysethefactorsofhighrateofemergencycesareaninordertoimprovethequalityofobstetrics.MethodsFromAugust2008toAugust2010,theclinicaldataof225casesofemergencycesareanintheauthorshospitalwasreviewedretrospectively.ResultsFetaldistressisthemainfactorofcesarean.ConclusionThehighrateofcesareanisrelatedwithsocialfactorsandthesubjectivefactorsofmedicalpersonnel,reducingthehighrateofcesareanneedssocialsconcernandsupport.Medicalpersonnelshouldimprovethesenseofresponsibility,knowledgeandskills,standardizedthemanagementinordertoreducetheratesofcesareanandcomplicationsandensurethequalityofobstetrics.

【Keywords】Emergencycesarean;Clinicalapplication;Qualityofobstetrics

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.085

剖宮產(chǎn)術(shù)一詞由英文caesareansection轉(zhuǎn)化而來。1978年前稱為剖腹產(chǎn)術(shù)，而后江森教授提出：“凡是28周以上妊娠而行剖腹，切開子宮，娩出胎兒，皆命名為剖宮產(chǎn)術(shù)”。德國人DESOPO建議：“凡是剖腹切開子宮，取出體重達(dá)到或超過500g的胎兒，稱為剖宮產(chǎn)術(shù)”[1]。我國醫(yī)學(xué)高等院校教科書《婦產(chǎn)科學(xué)》（第１版，上海第一醫(yī)學(xué)院、天津醫(yī)學(xué)院主編）提出：“凡經(jīng)腹切開子宮取出胎兒的手術(shù)為剖宮產(chǎn)術(shù)，但不包括子宮破裂或腹腔妊娠的情況”。剖宮產(chǎn)術(shù)在國外已有數(shù)百年的歷史，廣泛應(yīng)用于臨床已二百余年，中國開展剖宮產(chǎn)術(shù)也有近百年的歷史。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)的不斷實(shí)踐，人們對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的要求也在不斷提高。剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)展先后經(jīng)歷了：由尸體剖宮產(chǎn)；切開子宮，取出胎兒，不縫合子宮切口剖宮產(chǎn)；1876年意大利產(chǎn)科醫(yī)生porro的剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。此后,學(xué)者將porro術(shù)式改進(jìn)，開創(chuàng)古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，后發(fā)展到現(xiàn)在的下腹壁縱切口或橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。若需剖宮產(chǎn)術(shù)，則常常是關(guān)系到兩條生命的生死攸關(guān)的大事情。這不但需要醫(yī)生有高度責(zé)任心，同時(shí)還要求醫(yī)生必須有精湛的醫(yī)術(shù)。

當(dāng)今，醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)，剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的實(shí)用手段，也是產(chǎn)科臨床應(yīng)用最多的解決難產(chǎn)的手術(shù)，是在高危情況下?lián)尵忍骸⒈Ｗo(hù)母親的重要手術(shù)方法。然而，由于醫(yī)療水平的差異，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)指征的選擇、技術(shù)操作、手術(shù)技巧、意外情況的應(yīng)急處理、母嬰的預(yù)后等，各醫(yī)院間尚存在著不容忽視的差異，本文對(duì)2008年8月～2010年8月筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科急癥剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行了臨床分析，以求嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，降低剖宮產(chǎn)率。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年8月～2010年8月筆者所在醫(yī)院住院行急癥剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦225例，年齡20～44歲，平均年齡32歲，孕產(chǎn)次：孕1產(chǎn)1為138例；孕2產(chǎn)2為63例；孕3產(chǎn)3為6例；孕4產(chǎn)2為12例；孕4產(chǎn)3為6例。孕周：＜37周9例；37～42周201例；≥42周15例。產(chǎn)婦及新生兒無1例死亡。新生兒出生體重為2200～4150g。胎兒宮內(nèi)窘迫，輕、重度子癇前期，臀位胎膜早破，先兆子宮破裂，胎盤早剝?yōu)槭中g(shù)指征。

1.2方法225例孕婦均采用下腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，均選用腰硬聯(lián)合麻醉。因現(xiàn)在的下腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間短，自切皮到胎兒娩出僅需數(shù)分鐘（約5min內(nèi)），全過程大約30min，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快。而此種麻醉符合急癥剖宮產(chǎn)的特點(diǎn)及要求，方法操作迅速，誘導(dǎo)時(shí)間短（5～10min），麻醉藥量小，對(duì)血流動(dòng)力的影響輕微，血壓波動(dòng)也較小，對(duì)呼吸及循環(huán)功能干擾小，不抑制孕婦及胎兒呼吸，產(chǎn)婦始終清醒，作用完全肯定，肌松充分，且術(shù)后麻醉作用消退快，不影響宮縮及排尿。

2結(jié)果

3討論

不可否認(rèn)，剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和異常分娩快捷而有效的方法，合理使用剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)降低新生兒窒息率及圍生兒死亡率有一定的作用。但近十年國內(nèi)外產(chǎn)后出血的重新評(píng)估資料說明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于正常分娩，新生兒窒息率及圍生兒死亡率并未相應(yīng)降低，說明剖宮產(chǎn)不是絕對(duì)安全的分娩方式[3]。

3.1剖宮產(chǎn)率上升的因素筆者所在醫(yī)院2008年8月～2010年8月總分娩3480余例，剖宮產(chǎn)數(shù)為1160例，剖宮產(chǎn)率為33.3%，其中急癥剖宮產(chǎn)占19.3%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，某醫(yī)院高達(dá)54%左右[4]。分析剖宮產(chǎn)率增加因素：（1）高齡孕婦增多，心理因素增加了剖宮產(chǎn)率。（2）麻醉技術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)技術(shù)提高，設(shè)備完善及抗生素的發(fā)展，使手術(shù)安全性提高，病死率下降。（3）初產(chǎn)婦增多。（4）經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活條件富裕，巨大胎兒，困難的陰道分娩減少。（5）手術(shù)適應(yīng)證放寬，胎兒窘迫的診斷只憑一項(xiàng)檢查結(jié)果，而忽略了胎動(dòng)、胎心率、胎盤功能、羊水性狀及量、胎心監(jiān)護(hù)等綜合分析，判定而導(dǎo)致過度診斷，胎兒宮內(nèi)窘迫為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。（6）引產(chǎn)催產(chǎn)，宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)或胎兒窘迫，輕易得出試產(chǎn)失敗而剖宮產(chǎn)。（7）為避免醫(yī)療糾紛而行剖宮產(chǎn)（但隨剖宮產(chǎn)率的升高，醫(yī)療糾紛并未減少）。（8）社會(huì)因素：孕婦及家屬、社會(huì)的種種偏見和錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致拒絕醫(yī)生的正確決策。以上種種原因，使剖宮產(chǎn)率居高不下，而且有上升趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，因難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)占實(shí)際出生人數(shù)的2.6%。國內(nèi)的數(shù)據(jù)提示，難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)，據(jù)分析可能與醫(yī)生的主觀判斷有關(guān)，正確地處理產(chǎn)程中的問題，可以糾正相對(duì)頭盆不稱及其他因素造成的難產(chǎn)，對(duì)胎動(dòng)、胎心率、胎盤功能、羊水性狀及量、胎心監(jiān)護(hù)等認(rèn)真分析，可以減少許多不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)。初產(chǎn)婦診斷更應(yīng)慎重，對(duì)于目前的情況，應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界及全社會(huì)的關(guān)注。

3.2嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率剖宮產(chǎn)術(shù)畢竟是一種非自然分娩過程，可能引起多種母嬰并發(fā)癥。如麻醉意外、膀胱、腸管、輸尿管損傷、增加出血量、感染、術(shù)后盆腔粘連、剖宮產(chǎn)兒綜合癥、新生兒窒息、新生兒肺部感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（如濕肺、羊水吸入性肺炎、肺不張、肺透明膜病變）等[5]。有很多資料研究表明，剖宮產(chǎn)不僅對(duì)嬰兒的生理產(chǎn)生不良影響，且對(duì)兒童神經(jīng)、精神都會(huì)產(chǎn)生近期和遠(yuǎn)期不良影響[6]，剖宮產(chǎn)的圍產(chǎn)兒發(fā)病率高于陰道產(chǎn)，具體數(shù)字難以統(tǒng)計(jì)，雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)過歷代產(chǎn)科工作者不懈努力漸趨完善，隨麻醉方法的改良，手術(shù)與輸血技術(shù)的提高，無菌條件的改善，剖宮產(chǎn)手術(shù)已成為較安全的手術(shù)，但剖宮產(chǎn)手術(shù)合并癥及意外時(shí)有發(fā)生，且一次剖宮產(chǎn)增加了第二次剖宮產(chǎn)的可能性，雖然中國目前是獨(dú)生子女政策，但各種原因的第二次妊娠并非罕見，為此，必須嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，但對(duì)于手術(shù)指征明確者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，杜絕因延誤造成手術(shù)困難，帶來不良后果。需客觀科學(xué)地衡量其價(jià)值，不盲目擴(kuò)大剖宮產(chǎn)指征，而使剖宮產(chǎn)率異常升高。

筆者所在醫(yī)院2008年8月～2010年8月急癥剖宮產(chǎn)術(shù)225例，剖宮產(chǎn)率19.3%，胎兒宮內(nèi)窘迫行手術(shù)者占80%（180例），術(shù)前診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而行剖宮產(chǎn)術(shù)，但胎兒娩出時(shí)狀態(tài)良好，新生兒Apgar評(píng)分正常，其符合率低，顯然存在著過度診斷，胎兒宮內(nèi)窘迫不單憑一項(xiàng)檢查結(jié)果，多方面分析；胎兒、胎動(dòng)、胎心率、胎盤功能、羊水性狀及量、胎心監(jiān)護(hù)、B超和胎兒頭皮血pH值測(cè)定等多項(xiàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，產(chǎn)科醫(yī)生結(jié)合臨床資料綜合分析，可提高診斷的正確率，從而降低剖宮產(chǎn)率。

新西蘭、瑞典、日本、西班牙實(shí)踐證明，剖宮產(chǎn)率下降是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志，即實(shí)現(xiàn)母嬰安全目標(biāo)中，降低剖宮產(chǎn)率是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。降低剖宮產(chǎn)率必須得到社會(huì)關(guān)注：（1）剖宮產(chǎn)技術(shù)安全性雖不斷提高，社會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)優(yōu)越性達(dá)成共識(shí)，并不是絕對(duì)安全的分娩方式，圍生兒死亡率并未相應(yīng)降低，支持產(chǎn)科醫(yī)生工作決策；（2）應(yīng)普及產(chǎn)科知識(shí)教育，做好孕期宣教，加強(qiáng)圍生期保健，及時(shí)治療產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；（3）加強(qiáng)產(chǎn)科的規(guī)范管理，科學(xué)處理產(chǎn)程，開展導(dǎo)樂式分娩或無痛分娩；（4）醫(yī)生應(yīng)提高責(zé)任感，努力學(xué)習(xí)提高自身知識(shí)技能，正確掌握剖宮產(chǎn)指征，以嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度選擇分娩方式。以醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽袐D為中心，做好醫(yī)患溝通，幫助孕婦認(rèn)識(shí)并樹立陰道分娩信心，控制社會(huì)因素，可降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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