壓瘡護(hù)理新進(jìn)展課件

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]

壓瘡的概況有文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率—為2.5%—8.8%，高達(dá)11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85%，且8%與死亡有關(guān)老年住院患者，發(fā)生率為10%—25%一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理領(lǐng)域中的難題壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防這種觀點(diǎn)在我國(guó)占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說(shuō)明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)國(guó)外護(hù)理認(rèn)為：1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24—48小時(shí)就可以發(fā)生壓瘡2.嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗、失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難3.神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺(jué)的部位其營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)4.神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定5.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)6.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時(shí)可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動(dòng)時(shí)可能發(fā)生支氣管痙攣7.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥位時(shí)可影響血壓的波動(dòng)，有心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]2007NPUAP壓瘡的新定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。

2007NPUAP壓瘡的新定義指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡的特征分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]NPUAP1998壓瘡分期（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)機(jī)囊）壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)不明確分期壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]可疑的深部組織損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快足跟部是常見的部位這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅰ期（StageⅠ)在骨骨突出處的皮膚完整伴有壓之不退色的局部性紅斑深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬結(jié)，表面變軟，發(fā)熱或者冰冷此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅱ期（StageⅡ)真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅱ期（StageⅡ)進(jìn)一步的描述（補(bǔ)充說(shuō)明）表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰發(fā)炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅲ期（StageⅢ)全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅲ期（StageⅢ)進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅳ期（StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅳ期（StageⅣ)鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和∕或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭∕肌腱壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]不明確分期全層組織缺失可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度，明確分期壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]不明確分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感），可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過(guò)程分為R（Red)紅色傷口Y（Yellow）黃色傷口B（Black）黑色傷口壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡的記錄壓瘡的部位、大小、組織形態(tài)、氣味、滲出液、潛行隧道、有無(wú)存在感染、周圍皮膚情況、病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做好記錄。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡的影響因素內(nèi)在因素→營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等外在因素→壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素→坐、臥的姿勢(shì)、移動(dòng)病人的技術(shù)、大小便失禁、個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力Braden（1987）認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此，它比垂直方向的壓力更具危害壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力與體位密切相關(guān)，發(fā)生在深部組織中有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在﹥30min，即可造成深部組織的不可逆損害如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮膚，大量出汗則降低摩擦力床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動(dòng)是拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡危險(xiǎn)因素—4.潮濕有人報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高出5倍潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等正常皮膚偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和糞均為堿性壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生壓瘡，采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生壓瘡Hibbs：已發(fā)生的壓瘡中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的研究表明：應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的應(yīng)用BradenScale評(píng)分表NortonScale評(píng)分表WaterlowScale評(píng)分表壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Braden

評(píng)分表項(xiàng)目

1分

2分

3分

4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)情況臥床不起局限于椅扶助行走活動(dòng)自如行動(dòng)能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限制營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潛在危險(xiǎn)無(wú)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Braden

評(píng)分表分?jǐn)?shù)

6—23分越低越危險(xiǎn)輕度危險(xiǎn)15—18分中度危險(xiǎn)13—14分高度危險(xiǎn)10—12分極度危險(xiǎn)

9分以下壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]BradenScale評(píng)分法美國(guó)臨床研究顯示，使用此表對(duì)高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%國(guó)內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)、外科、老人院、ICU中對(duì)BradenScale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡評(píng)估量表將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防，提高了預(yù)防壓瘡的有效性壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)

及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究Braden計(jì)分結(jié)果顯示，高、中危者必須給予有效減壓的措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡的發(fā)生率對(duì)低危者和無(wú)危者重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防教育，教會(huì)病人及其家屬自理∕自護(hù)技巧，特別是在臥床期間，要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測(cè)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化每2h翻身一次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)壓瘡的治療方法是因其認(rèn)識(shí)的改變而存在差異。過(guò)去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無(wú)菌濕潤(rùn)條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3M薄膜水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼∕粉、水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]現(xiàn)代敷料的種類親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如德濕銀、愛康膚銀等島狀敷料油紗敷料壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]可疑的深部組織損傷嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)密切觀察傷口變化壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅰ期壓瘡的敷料選擇改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值維持適宜溫度壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅰ期壓瘡的敷料選擇透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅱ期壓瘡的敷料選擇未破的小水皰（直徑小于5mm）大小皰（直徑大于5mm）真皮層受損，滲液多的小潰瘍壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅱ期壓瘡的敷料選擇傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠敷料封閉傷口，超過(guò)邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選擇存在硬痂—可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口——

（1）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料（2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存在有感染的傷口壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選擇紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)（1）鹽水紗布濕敷（2）根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]不可分期壓瘡的敷料選擇有壞死組織∕腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染傷口清創(chuàng)是基本的處理原則沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的—保留干痂一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)—清創(chuàng)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]不可分期壓瘡的敷料選擇壞死組織存在：

1.影響傷口評(píng)估

2.影響肉芽生長(zhǎng)

3.影響傷口收縮

4.影響表皮細(xì)胞的爬行

5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)

6.產(chǎn)生臭味壓瘡護(hù)理新進(jìn)展[1]不可分期壓瘡的敷料選擇清創(chuàng)方法：

1.