暈厥診治課件

暈厥的診治無錫二院老年科黃偉暈厥診治主要內(nèi)容1.暈厥的定義及流行病學(xué)2.暈厥的分類3.暈厥的分期4.暈厥的診斷5.暈厥的治療6.案例分析暈厥診治暈厥(syncope)暈厥(syncope)是全腦組織血液供應(yīng)突然減少，引起網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制，導(dǎo)致發(fā)作性短暫意識喪失伴姿勢性肌張力喪失床綜合征。特點(diǎn)：1.短暫的

2.自限性

3.臨床綜合癥

4.短暫的意識喪失

（T-LOC）的一種暈厥診治短暫的意識喪失（TLOC)包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識喪失

暈厥

癲癇發(fā)作

腦震蕩摔倒意識改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因意識喪失暈厥診治暈厥的流行病學(xué)占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作TheRisk

stratificationOfSyncopeintheEmergency

department(ROSE)pilot

study:acomparisonofexisting

syncope

guidelines.ReedMJ1etal.,EmergMedJ.2007Apr;24(4):270-5.

暈厥診治不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)Recurrentsyncopeasachronicdisease:preliminaryvalidationofadisease-specificmeasureoffunctionalimpairment.

LinzerMetal.JGenInternMed.(1994)

暈厥的流行病學(xué)暈厥診治暈厥的分類體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*1血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異?？人耘拍蚝?藥物誘發(fā)腎衰3緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長QT間期綜合征4主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因=

18%56%2%20%3%<1%腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺血癲癇Diagnosticvalueofhistoryinpatientswithsyncopewithorwithoutheartdisease.AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928暈厥診治<65yearsn=607

65yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因的 其他暈厥診治暈厥的臨床表現(xiàn)

典型的暈厥發(fā)作可分為3期。(1)前驅(qū)期：自主神經(jīng)癥狀明顯，突然面色蒼白，出冷汗，惡心，上腹不適，瞳孔擴(kuò)大，疲乏，頭暈，耳鳴，打哈欠和視物模糊等，因肌張力減低而身體搖擺。此期經(jīng)時數(shù)秒，如此時患者立即坐下或躺下，則癥狀逐漸消退，否則很快意識喪失而進(jìn)入下一期。(2)暈厥期：意識喪失及全身肌張力消失而倒下?；颊呙}搏細(xì)微，血壓常降低，呼吸變淺，瞳孔散大及對光反射消失，腱反射消失，肢端冷，可有尿失禁，此期經(jīng)時數(shù)秒至幾分鐘，意識逐漸恢復(fù)而進(jìn)入下一期。如意識喪失時間長達(dá)數(shù)十秒，可發(fā)生小的面部及肢體肌陣攣性抽動。(3)恢復(fù)期：患者逐漸清醒，仍面色蒼白，出汗，全身軟弱?？捎袗盒模^度換氣，但無意識模糊及頭痛。休息數(shù)十分鐘可完全恢復(fù)。如剛清醒就很快立起，可再次暈倒。發(fā)病后不會留下神經(jīng)及軀體的后遺癥。有的發(fā)作可無前驅(qū)不適，一發(fā)病就意識喪失而跌倒，容易造成外傷。前驅(qū)期腦電圖見腦波頻率減慢及波幅增高；暈厥期為普遍2～3Hz慢活動；恢復(fù)期腦波逐漸轉(zhuǎn)為正常。暈厥診治暈厥的評估流程暈厥病史、體格檢查、立臥位血壓、基礎(chǔ)心電圖肯定或懷疑診斷評估/確定疾病診斷成立治療不能解釋暈厥器質(zhì)性心臟病或心電圖異常沒有器質(zhì)性心臟病或心電圖正常心臟評估+—治療經(jīng)常發(fā)生或嚴(yán)重一次或很少發(fā)生評估不作進(jìn)一步評估+—治療再評估No暈厥診治暈厥的評估:實驗室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī),電解質(zhì),血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動圖動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器傾斜試驗電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

–自主神經(jīng)功能檢查,腦電圖,眼動脈血流描記,頸動脈超聲,經(jīng)顱多普勒,CT,MRI內(nèi)分泌檢查

–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查

–運(yùn)動試驗,冠脈造影三磷酸腺苷實驗在詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）以及心電圖檢查基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確暈厥診治暈厥的常規(guī)檢查——心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖；動態(tài)心電圖檢測；植入式回路記錄儀(ILRs)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥物：竇率<40bpm,竇停或竇房阻滯>3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥時的心電圖表現(xiàn)長QT綜合征(LQTS)暈厥診治Brugada綜合征暈厥診治特殊檢查1.頸動脈竇按摩試驗：是診斷頸動脈竇過敏綜合征暈厥的一種檢查方法。

方法：

患者取仰臥位和直立位兩個體位，在心電圖及腦電圖監(jiān)測下，用拇指先右后左側(cè)按摩頸動脈竇，按摩時間最短5秒，最長10秒。

先用力輕，后逐漸加壓。正常人心率減少不超過5次/min，血壓下降不超過1.33kPa(10mmHg)。頸動脈竇過敏者在按摩10s后出現(xiàn)異常反應(yīng)，包括腦電圖出現(xiàn)慢波、心率明顯變慢、面色蒼白、暈厥、甚至抽搐。一旦有異常反應(yīng)則立即停止按摩。禁忌：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦梗死史，3個月以內(nèi)心肌梗死史TIA發(fā)生率1/5000頸動脈竇過敏：頸動脈竇按摩使血壓下降50mmHg（血管抑制型）,或RR間期>3s（心臟抑制型）。

暈厥診治特殊檢查2.臥-立位血壓測定

令受檢者平臥，2min后側(cè)血壓，后令之直立位，即時側(cè)血壓，3min時重測1次。受檢者休息5min,再做上述臥-立測定1次。正常人直立位時收縮壓下降不超過2.66kPa(20mmHg)，舒張壓不變。直立時收縮壓下降超過2.66kPa(20mmHg)、舒張壓下降越過1.33kPa(10mmHg)，出現(xiàn)暈厥前驅(qū)癥狀或暈厥者，即可診斷為直立性低血壓。暈厥診治特殊檢查3.傾斜測驗

對神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥有特異性診斷價值1)傾斜試驗前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；正常人僅約5%出現(xiàn)暈厥，有暈厥史者41%誘發(fā)暈厥，常在10min后出現(xiàn)血壓明顯降低、心率明顯減慢、面色蒼白、意識喪失。一旦暈厥出現(xiàn)，立即將蹺板放回水平位，意識、血壓及心率很快會回復(fù)至原先水平。對無器質(zhì)性心臟病，而原因不明的暈厥可用此測驗。2)傾斜角度600~700；3)被動傾斜時間20~45分鐘；4)如果基礎(chǔ)傾斜試驗陰性時，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素或舌下應(yīng)用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗時間為15~20分鐘；5)異丙腎上腺素的劑量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用藥時不必將患者放回仰臥位；6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400μg；7)試驗終點(diǎn)為誘發(fā)暈厥或完成試驗過程包括用藥，暈厥發(fā)作為試驗陽性。1型混合型暈厥時心率減慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的時間短于10秒伴有或不伴有時間短于3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2A型心臟抑制但無心臟停搏。心率減慢，心室率低于40bpm，時間超過10秒，但無超過3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2B型伴有心臟停搏的心臟抑制。心臟停搏超過3秒，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時出現(xiàn)。3型血管減壓型。暈厥高峰時心率減慢不超過10%。暈厥診治實驗室檢查的選擇1．

實驗室基礎(chǔ)檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥。2．

懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，如果仍未做出診斷可以做電生理檢查。3．

對于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動圖檢查。4．

對于胸痛的患者提示意識喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢查運(yùn)動試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測。5．

反復(fù)暈厥的年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜試驗；老年患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動脈竇按摩。6．

對于在轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進(jìn)行頸動脈竇按摩。7．

勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先檢查超聲心動圖和運(yùn)動試驗。8．

有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作出相應(yīng)診斷。9．

暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，通過初步評估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評估。10．所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，應(yīng)植入式心電事件記錄儀。暈厥診治暈厥的評估(cont)心源性暈厥的高危因素電生理檢查考慮應(yīng)用事件記錄器診斷未明暈厥診治暈厥的評估傾斜試驗動態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評估內(nèi)分泌的評估心源性暈厥的低危因素暈厥診治暈厥的危險性評估危險性由四項因素決定

1.年齡>45

2.心力衰竭病史

3.室性心律失常病史

4.心電圖異常一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?/p>

——無任何危險因素:4-7%

——>=3個危險因素:58-80%

TheRisk

stratificationOfSyncopeintheEmergency

department(ROSE)pilot

study:acomparisonofexisting

syncope

guidelines.ReedMJ1etal.,EmergMedJ.2007Apr;24(4):270-5.暈厥診治暈厥的危險性評估確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療

暈厥診治不明原因暈厥的危險分層高危與急性冠脈綜合征一致的胸痛充血性心衰的表現(xiàn)中/重度瓣膜病室性心律失常病史心電圖或心臟監(jiān)測提示缺血QTc延長(>500msec)三分支阻滯或停搏2-3秒持續(xù)性竇緩：心率40-60次/分房顫和無癥狀非持續(xù)室速心臟植入裝置功能異常(起搏器或ICD)低危年齡<50歲，無以下病史心血管疾病癥狀符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心血管檢查正常正常心電圖中危年齡≥50歲，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥物治療無活動性癥狀束支阻滯或Q波無心電圖急性演變早發(fā)家族史

(<50歲),不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無功能異常的證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能Shen,Circ2004暈厥診治暈厥的治療原則主要目標(biāo)：減少復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)：防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷提高生活質(zhì)量暈厥診治基礎(chǔ)治療避免誘發(fā)因素藥物及物理治療效果差且難以持久療法及藥物缺點(diǎn)鹽制劑擴(kuò)張循環(huán)血容量嘔吐，高血壓傾斜床脫敏治療難以控制

Beta受體阻抗劑可能加重暈厥導(dǎo)致慢性心律失常

暈厥診治暈厥的治療暈厥診治心律失常性暈厥的治療推薦意見建議級別證據(jù)水平心律失常造成的暈厥必須針對病因進(jìn)行治療IB心臟起搏竇性停搏（癥狀-心電圖相關(guān)）且病因無法治愈的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥并且校正竇房結(jié)恢復(fù)時間異常的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥伴有無癥狀停搏大于3秒（除外年輕運(yùn)動員、睡眠中或藥物相關(guān)）的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥伴2度莫氏II型、高度和完全房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行起搏治療IB束支傳導(dǎo)阻滯并且電生理檢查陽性的暈厥患者應(yīng)行起搏治療IB對不明原因的暈厥且有束支傳導(dǎo)阻滯的患者考慮起搏治療IIaC對不明原因的暈厥且有無癥狀持續(xù)性竇性心動過緩的患者可以考慮起搏治療IIbC對不明原因的暈厥但沒有任何傳導(dǎo)異常證據(jù)的患者不建議起搏治療IIIC導(dǎo)管消融對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動過速且無器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)行導(dǎo)管消融（房顫除外）IC與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)行導(dǎo)管消融IIbC抗心律失常藥物治療與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)予以包括室率控制藥物在內(nèi)的抗心律失常藥IC對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動過速且不能進(jìn)行導(dǎo)管消融或者失敗的患者應(yīng)予以藥物治療IIaC植入性心臟復(fù)律除顫器(ICD)有器質(zhì)性心臟病且有室速證據(jù)的患者應(yīng)予以ICDIB有心肌梗死病史且電生理可以誘發(fā)持續(xù)性單形室速的患者應(yīng)予以ICDIB有室速證據(jù)且有遺傳性心肌病或離子通道病的患者可以考慮予以ICDIIaB暈厥診治不明原因的暈厥和心臟性猝死高?；颊?/p>

安裝ICD的指征

臨床情況建議級別證據(jù)水平備注缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰，根據(jù)目前的ICD-再同步化治療指南建議ICD治療ⅠA非缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰，根據(jù)目前的ICD-再同步化治療指南建議ICD治療ⅠA高危肥厚型心肌病患者應(yīng)該考慮安裝ICDⅡaC非高?；颊邉t考慮ILR檢查高危右室心肌病患者應(yīng)該考慮安裝ICDⅡaC非高?；颊邉t考慮ILR檢查自發(fā)性1型心電圖改變的Brugada綜合征患者應(yīng)該考慮安裝ICDⅡaB非自發(fā)1型心電圖改變的患者則考慮ILR檢查長QT綜合征有高危因素應(yīng)該考慮β阻滯劑和安裝ICD聯(lián)合治療ⅡaB非高?；颊邉t考慮ILR檢查缺血性心肌病但LVEF無明顯下降或心衰，程序電刺激陰性時可以考慮ICDⅡbC考慮ILR，確定不能解釋暈厥的原因非缺血性心肌病但LVEF無明顯下降或心衰，可以考慮ICDⅡbC考慮ILR，確定不能解釋暈厥的原因暈厥診治反射性暈厥的治療暈厥診治PCMs身體抗壓訓(xùn)練：每天30分鐘背靠墻壁站立進(jìn)行傾斜訓(xùn)練雙腿交叉站立或蹲位收縮腿部和腹部肌肉暈厥先兆時握緊手和繃緊手臂

內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放骨骼肌擠壓使中心靜脈壓和心排出量急劇升高增強(qiáng)自主神經(jīng)功能衰弱患者對直立的耐受性延緩或終止血管迷走性暈厥暈厥診治

Psychological

treatm