市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書

PAGEPAGE12附件1項目編號□□□□□□□□□□**市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書技術(shù)名稱：技術(shù)類別：□三級□四級醫(yī)療機構(gòu)：項目負責人：聯(lián)系電話：通訊地址：郵政編碼：申請日期：

一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)□綜合性醫(yī)院□?？漆t(yī)院其它：醫(yī)院等級級等其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)負責人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù)張在編人員人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室人員設(shè)備設(shè)施概況

二、項目所在科室人員情況1.總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷學位總計人數(shù)博士碩士學士/本科?？破渌饕藛T姓名學歷/學位職稱科室名稱專業(yè)從事本專業(yè)時間獨立完成本項目例數(shù)2.項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓（進修）情況時間：地點：指導醫(yī)師：操作例數(shù)：參與例數(shù)：其他需說明情況：專業(yè)工作簡述：

3.主要工作人員簡況（此頁根據(jù)需要可添加）姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián)系電話電子郵箱何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作本項目專業(yè)培訓（進修）情況時間：地點：指導醫(yī)師：操作例數(shù)：參與例數(shù)：其他需說明情況：專業(yè)工作簡述：

三、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施場所情況獨立病區(qū)個獨立病床張其它場所情況（包括專用實驗室等）①名稱；平方米。②名稱；平方米。③名稱；平方米。④名稱；平方米?？偯娣e平方米設(shè)備情況名稱型號數(shù)量123456789101112四、輔助支持科室情況（此頁根據(jù)需要可添加）名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類相關(guān)設(shè)備名稱型號數(shù)量12345678910主要人員姓名學歷/學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實施方案1.目的和意義2.實施方案

六、本項目的基本情況1.國內(nèi)外應(yīng)用情況2.技術(shù)路線3.適應(yīng)證4.禁忌證5.并發(fā)癥/不良反應(yīng)6.療效判定標準和評估方法7.質(zhì)量控制措施8.與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風險、療效、費用、療程等方面）

七、工作基礎(chǔ)（本項目及相關(guān)診療項目開展情況）

八、本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會意見負責人：年月日九、真實性聲明本人承諾所提供的資料真實、有效，愿意承擔全部法