鼻咽癌的護(hù)理查房

目錄

護(hù)理評(píng)估--一般情況--現(xiàn)病史--護(hù)理體檢--自理程度與生活習(xí)慣--輔助檢查--護(hù)理診斷--護(hù)理措施--健康指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估—一般情況姓名：高群英床號(hào)：1床性別：女年齡：44歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻狀況：已婚住院號(hào)：347947入院時(shí)間：年6月25日入院診斷：鼻咽癌護(hù)理評(píng)估—現(xiàn)病史主訴：鼻咽癌放療后2年余，綜合治療后1年余，發(fā)現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移第三周期化療后22天。患者于年11月13日因”發(fā)現(xiàn)左頸腫塊半年余，鼻塞1月“住湖南省腫瘤醫(yī)院，行鼻咽CT及鼻咽鏡檢查后確診為：鼻咽未分化角化性癌并雙頸部及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3N3MX.于11月17號(hào)至11月19日行第一周期化療（TP方案：TAXOL180毫克DDP90毫克），同時(shí)止嘔對(duì)癥處理，病情較前好轉(zhuǎn)出院，出院期間雙頸腫大淋巴結(jié)較前有所縮小，于11月26日因“鼻塞、咳嗽”住我科，完善相關(guān)檢查后于11月27日開始行面頸部聯(lián)合野放療，共35次，放療后頸部淋巴結(jié)明顯縮小出院，出院期間間歇性咽痛，在當(dāng)?shù)卦\所抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)。于年1月29日及3月1日在去哦科行化療2周期，輕度消化道反應(yīng)，病情穩(wěn)定出院，出院期間無鼻塞、鼻出血等不適感，于4月13日因“間歇性胸背部疼痛”再次住我科，行CT檢查示：對(duì)比老片雙側(cè)上頜竇及篩竇、蝶竇病灶基本吸收，右上肺及左側(cè)肺內(nèi)新出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，肝右葉新出現(xiàn)低密度灶，提示轉(zhuǎn)移可能性大。胸腰椎MRI結(jié)果提示T6、L5椎體可見混雜信號(hào)，周圍未見軟組織腫塊影，考慮骨轉(zhuǎn)移可能。于4月17日、5月11日先后化療兩個(gè)周期（TPF方案：TAXOL210毫克D1-4,5-FUO.5D1-4）,化療兩周期后復(fù)查CT提示病情較前好轉(zhuǎn)，癥狀較前減輕，于6月3日行第三周期化療（方案同前）同時(shí)止嘔、護(hù)胃對(duì)癥治療，化療順利，化療后自覺癥狀較前好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，于今由家人陪送我科再次住院，此次起病以來，精神、睡眠尚可，大小便正常。護(hù)理評(píng)估—護(hù)理體檢T:37.0℃P:72次/分R:20次/分血壓：100/63mmHg患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。精神心理無明顯異常。全身皮膚及鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，皮膚彈性可。雙側(cè)頸部皮膚呈放療后改變，未扣及明顯腫大淋巴結(jié)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。雙外耳道無異常，通暢無分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，鼻翼無扇動(dòng)，口唇無發(fā)紺，口腔內(nèi)無潰瘍，無皰疹，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸診語顫正常。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射征存，病理反射征未引出，雙下肢不腫。護(hù)理評(píng)估—自理程度與生活習(xí)慣既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史及其接觸史，無輸血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不祥。生活習(xí)慣：不吸煙及飲酒護(hù)理評(píng)估—輔助檢查化血結(jié)果示：除白細(xì)胞略低3.47外，其他均正常。護(hù)理評(píng)估—護(hù)理診斷有化療藥物外滲的危險(xiǎn)與化療藥物的特殊性及普通輸液方式有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤致機(jī)體過度消耗，食欲低下有關(guān)自我形象紊亂與化療引起外部形象改變有關(guān)焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)疼痛與癌細(xì)胞浸潤正常組織、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)活動(dòng)無耐力與疼痛、體質(zhì)虛弱有關(guān)鼻外形正常，鼻翼無扇動(dòng)，口唇無發(fā)紺，口腔內(nèi)無潰瘍，無皰疹，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中。入院時(shí)間：年6月25日鼓勵(lì)患者家屬多安慰疏導(dǎo)患者患者接受目前形象，積極樂觀神經(jīng)系統(tǒng)生理反射征存，病理反射征未引出，雙下肢不腫。讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前患者接受目前形象，積極樂觀加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，從主觀意識(shí)上接受化療期間的自我形象經(jīng)常與病人溝通和交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因?qū)ΠY實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。生活習(xí)慣：不吸煙及飲酒營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤致機(jī)體過度消耗，食欲低下有關(guān)注意手和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止廢用性萎縮自我形象紊亂與化療引起外部形象改變有關(guān)于4月17日、5月11日先后化療兩個(gè)周期（TPF方案：TAXOL210毫克D1-4,5-FUO.少食多餐，預(yù)防性使用止吐藥主訴：鼻咽癌放療后2年余，綜合治療后1年余，發(fā)現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移第三周期化療后22天。護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施有化療藥物外滲的危險(xiǎn)與化療藥物的特殊性及普通輸液方式有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者成功完成化療方案，無外滲護(hù)理措施告知外滲危險(xiǎn)性，建議患者置PICC管輸液時(shí)加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤致機(jī)體過度消耗，食欲低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者營養(yǎng)得到改善護(hù)理措施家屬烹調(diào)可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物少食多餐，預(yù)防性使用止吐藥告訴病人減輕和預(yù)防惡心嘔吐的方法，如深呼吸、分散注意力指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮果蔬護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施自我形象紊亂與化療引起外部形象改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者接受目前形象，積極樂觀護(hù)理措施加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，從主觀意識(shí)上接受化療期間的自我形象外出戴帽或假發(fā)，改善外形，避免心里負(fù)擔(dān)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者焦慮減輕護(hù)理措施介紹病室環(huán)境及病房室友，消除陌生感用通俗易懂的語言與患者溝通，介紹化療的注意事項(xiàng)經(jīng)常與病人溝通和交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因?qū)ΠY實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵(lì)患者家屬多安慰疏導(dǎo)患者護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施疼痛與癌細(xì)胞浸潤正常組織、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)護(hù)理目標(biāo)疼痛減輕，不影響休息護(hù)理措施心理護(hù)理尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)士不能以自己的體驗(yàn)來評(píng)判病人的感受解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力護(hù)理評(píng)估—護(hù)理措施活動(dòng)無耐力與疼痛、體質(zhì)虛弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)活動(dòng)耐力較前增加護(hù)理措施讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前注意手和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止廢用性萎縮協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，如活動(dòng)中、活動(dòng)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸護(hù)理評(píng)估—健康指導(dǎo)保持心情舒暢注意營養(yǎng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉繼續(xù)治療：繼續(xù)放化療加強(qiáng)隨訪動(dòng)員社會(huì)支持系統(tǒng)的力量目錄

護(hù)理評(píng)估--一般情況--現(xiàn)病史--護(hù)理體檢--自理程度與生活習(xí)慣--輔助檢查--護(hù)理診斷--護(hù)理措施--健康指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估—護(hù)理體檢T:37.0℃P:72次/分R:20次/分血壓：100/63mmHg患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。精神心理無明顯異常。全身皮膚及鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，皮膚彈性可。雙側(cè)頸部皮膚呈放療后改變，未扣及明顯腫大淋巴結(jié)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。雙外耳道無異常，通暢無分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，鼻翼無扇動(dòng)，口唇無發(fā)紺，口腔內(nèi)無潰瘍，無皰疹，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中。甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸診語顫正常。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射征存，病理反射