壓瘡護(hù)理新進(jìn)展課件

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展ICU(一）華榮榮壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的概況有文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%—8.8%，高達(dá)11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%—85%，且8%與死亡有關(guān)老年住院患者，發(fā)生率為10%—25%一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理領(lǐng)域中的難題壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防這種觀點(diǎn)在我國(guó)占統(tǒng)治地位。林菊英在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出發(fā)生壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0%時(shí)，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)國(guó)外護(hù)理認(rèn)為：1.壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24—48小時(shí)就可以發(fā)生壓瘡2.護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但是并不是所有的壓瘡都是由于護(hù)理不當(dāng)。把所有的壓瘡都?xì)w結(jié)為護(hù)理不當(dāng)，這樣的觀念會(huì)極大的阻礙壓瘡護(hù)理技術(shù)的進(jìn)展。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3舉例1.嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗、失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難2.神經(jīng)內(nèi)科病人喪失感覺的部位其營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生3.神經(jīng)外科病人需用鎮(zhèn)靜劑減少顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)，勤翻身也不利于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定4.癲癇大發(fā)作及顱骨開窗病人難以調(diào)節(jié)體位5.成人呼吸窘迫綜合癥病人改變體位時(shí)可引起缺氧，使用通氣裝置的哮喘或支氣管炎病人在搬動(dòng)時(shí)可能發(fā)生支氣管痙攣6.血壓不穩(wěn)定病人側(cè)臥位時(shí)可影響血壓的波動(dòng)，有心臟病病人翻身易發(fā)生心率不齊等壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3難免壓瘡的界定

以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心衰等病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦三項(xiàng)中一項(xiàng)或幾項(xiàng)可判定為難免壓瘡壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的新定義壓瘡（pressureulcer）是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。（基礎(chǔ)護(hù)理書）2007美國(guó)國(guó)家壓瘡組（NPUAP）壓瘡的新定義

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的特征分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的分期NPUAP1998壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期根據(jù)傷口的顏色（RYB）分期壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3NPUAP1998壓瘡分期（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性，臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜，臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)機(jī)囊）壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷Ⅰ期（StageⅠ)Ⅱ期（StageⅡ)Ⅲ期（StageⅢ)Ⅳ期（StageⅣ)不明確分期壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲运捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬結(jié)，有粘糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快足跟部是常見的部位這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3淤血紅潤(rùn)期I淤血紅潤(rùn)期：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3炎性浸潤(rùn)期II炎性浸潤(rùn)期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3Ⅲ期（StageⅢ)全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道壓瘡的深度因解剖位置不同而不

同。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3Ⅳ期（StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3不明確分期全層組織缺失可以底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）

（只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度，明確分期）

足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感），可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3根據(jù)傷口的顏色將壓瘡的愈合過程分為R（Red)紅色傷口Y（Yellow）黃色傷口B（Black）黑色傷口壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的評(píng)估壓瘡的局部情況壓瘡的影響因素壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量感染？疼痛？壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的記錄壓瘡的部位、大小、組織形態(tài)、氣味、滲出液、潛行隧道、有無存在感染、周圍皮膚情況、病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做好記錄。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的影響因素內(nèi)在因素→營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、水腫等外在因素→壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素→坐、臥的姿勢(shì)、移動(dòng)病人的技術(shù)、大小便失禁、個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力Braden（1987）認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡危險(xiǎn)因素—1.壓力皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此，它比垂直方向的壓力更具危害壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮膚，大量出汗則降低摩擦力壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡危險(xiǎn)因素—3.摩擦力床鋪皺褶不平，有渣屑，皮膚潮濕或搬動(dòng)是拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡危險(xiǎn)因素—4.潮濕有人報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高出5倍潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等正常皮膚偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和糞均為堿性壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估如果事先做一個(gè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生壓瘡，采取措施的只有38.2%會(huì)發(fā)生壓瘡Hibbs：已發(fā)生的壓瘡中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的研究表明：應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的應(yīng)用BradenScale評(píng)分表NortonScale評(píng)分表WaterlowScale評(píng)分表壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持久潮濕十分潮濕

偶爾潮濕

很少潮濕活動(dòng)情況

臥床不起

局限于椅扶助行走活動(dòng)自如

行動(dòng)能力

完全不能嚴(yán)重限制輕度限制

不受限制營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潛在危險(xiǎn)無壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3Braden評(píng)分表分?jǐn)?shù)6—23分越低越危險(xiǎn)輕度危險(xiǎn)15—18分中度危險(xiǎn)

13—14分高度危險(xiǎn)

10—12分極度危險(xiǎn)

9分以下壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3BradenScale評(píng)分法美國(guó)臨床研究顯示，使用此表對(duì)高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%國(guó)內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)、外科、老人院、ICU中對(duì)BradenScale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡評(píng)估量表將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防，提高了預(yù)防壓瘡的有效性壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究Braden計(jì)分結(jié)果顯示，高、中危者必須給予有效減壓的措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡的發(fā)生率對(duì)低危者和無危者重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防教育，教會(huì)病人及其家屬自理∕自護(hù)技巧，特別是在臥床期間，要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)測(cè)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化每2h翻身一次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)保持皮膚清潔、光滑、干爽避免骨突出處受壓壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)壓瘡的治療方法是因其認(rèn)識(shí)的改變而存在差異。過去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無菌濕潤(rùn)條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生成，角質(zhì)細(xì)胞增殖發(fā)揮了滲液的重要作用，不粘連創(chuàng)面，避免再次機(jī)械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境，保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3傷口愈合過程炎癥期修復(fù)期成熟期傷口收縮與止血清除壞死組織肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3細(xì)胞只會(huì)“游泳”,不會(huì)“飛”壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3M薄膜水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼∕粉、水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等藻酸鹽敷料：優(yōu)賽、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、得濕舒等壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3新型傷口敷料及產(chǎn)品的選擇創(chuàng)口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3水凝膠藻酸鹽敷料泡沫類敷料水膠體敷料傷口愈合不同階段的敷料需求傷口愈合的不同時(shí)期，其所表現(xiàn)出來的特點(diǎn)也不一樣，進(jìn)而對(duì)護(hù)理需求和敷料的選擇也不相同壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3干的、有壞死組織的傷口怎么辦?壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3水凝膠（Hydrogels）

水凝膠有糊狀gel或片狀敷料，含水量高，因此，不能吸收大量滲液。

適應(yīng)癥：中至深度的傷口。有壞死組織的傷口。少至中量滲液的傷口。燒傷和放射性傷口。

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3大量滲液的傷口怎么辦?壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3藻酸鹽（鈣）類（Algaintes）

作用：藻酸鹽（鈣)類是從海藻中提煉的。藻酸鹽(鈣）能吸收高于本身重量17-20倍的滲液。當(dāng)與傷口接觸時(shí)，與滲液作用形成一種柔軟的gel，保持一個(gè)濕潤(rùn)有效的愈合環(huán)境。適應(yīng)癥：中至深度的傷口。中至大量的滲液。有空洞與竇道的傷口。感染傷口。

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3泡沫類（Foamdressings）

作用：提供一個(gè)濕潤(rùn)、溫暖及密閉的傷口愈合環(huán)境。適應(yīng)癥：中至深部傷口。中至大量滲液的傷口。吸收竇道內(nèi)滲液?？捎糜跍p壓。肉芽生長(zhǎng)期。壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3如創(chuàng)面為肉芽生長(zhǎng)期或上皮爬行期，該用何種敷料呢？壓瘡護(hù)理新進(jìn)展-_3水膠體敷料（Hydrocolloids）Hydrocolloids是閉合性、粘性的薄片。含有親水性和疏水聚合物的有彈性的粘性豬油膏。他們能給清潔肉芽傷口提供一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境。也能促進(jìn)自溶性清創(chuàng)。適應(yīng)癥：表淺的、淺部傷口。少量至中量滲液的傷