營養(yǎng)支持幻燈片

危重病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持-講課營養(yǎng)支持營養(yǎng)&抗生素30-50%的ICU病人處于挨餓狀態(tài)在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中關(guān)鍵是保護和改善全身各組織器官的灌注與氧合目的是維持與改善新陳代謝營養(yǎng)支持是重要手段營養(yǎng)支持-講課

營養(yǎng)支持的重要性救治危重癥和MODS的三大法寶：1、機械通氣2、持續(xù)性血液凈化，即CRRT治療3、營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持-講課營養(yǎng)支持填飽肚子&治療手段營養(yǎng)需求量高

營養(yǎng)負荷低下

營養(yǎng)負平衡

營養(yǎng)支持-講課危重病人營養(yǎng)支持的重要性5.預(yù)防MODS

及SESIS4.促進組織修復(fù)3.減少機械通氣時間

ICU時間2.控制血糖減少并發(fā)癥1.降低死亡率營養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加是除CCU外

ICU病人是第一死亡原因嚴重應(yīng)激的病人，機體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象

組織丟失后，修復(fù)再生很困難應(yīng)激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象

營養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后延遲的營養(yǎng)支持導(dǎo)致營養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難以為后期的營養(yǎng)支持糾正通過營養(yǎng)素的藥理作用，提供細胞代謝與組織

修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸；

作為個體而言，營養(yǎng)支持效果不顯著；

PN與EN的聯(lián)合是必要的非熟練的操作引發(fā)營養(yǎng)支持的副作用

營養(yǎng)支持的時機很重要血糖管理的重要性營養(yǎng)支持-講課營養(yǎng)支持的目的與目標供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。營養(yǎng)支持-講課

營養(yǎng)支持How?What?When?營養(yǎng)支持-講課Whentostart?

腸鳴音?排氣?嘔吐、腹脹等消失?越快越好！營養(yǎng)支持-講課開始時間的普遍共識危重病患者在入ICU后24小時～72小時開始生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）營養(yǎng)支持-講課How?

營養(yǎng)支持方法分：腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition,TPN)營養(yǎng)支持-講課腸內(nèi)營養(yǎng)指用口服或管飼經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的臨床支持方法。管飼腸內(nèi)營養(yǎng)被認為是一種標準的治療方法。方法：1.經(jīng)胃；2.經(jīng)空腸；依據(jù)：留置時間長短、誤吸危險營養(yǎng)支持-講課腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點胃腸保護策略提高機體免疫力內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、并發(fā)癥少經(jīng)濟、方便營養(yǎng)支持-講課腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥

絕對禁忌癥機械性，麻痹性腸梗阻;腸瘺；嚴重腹脹相對禁忌癥短腸綜合癥炎性腸病胰腺炎膽囊炎；禁忌證：1、腹瀉臨床陽性體征1）水樣便＞300ml每天2）大便失禁＞4次每天3）導(dǎo)管或創(chuàng)口污染風險2、進食后明顯腹脹、反流3、增加腹部并發(fā)癥風險4、臨床需要胃腸負壓吸引5、進食后胃潴留＞200ml藥物引起腹瀉原因：滅吐靈；氨茶堿；鎂劑；紅霉素；木糖醇；磷制劑；奎尼??；甘露醇；

營養(yǎng)支持-講課禁忌癥腸梗阻、腸道缺血

1.EN往往造成腸管過度擴張

2.腸道血運惡化

3.腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合征

1.EN增加腹腔內(nèi)壓力

2.增加反流及吸人性肺炎的發(fā)生率

3.呼吸循環(huán)等功能進一步惡化營養(yǎng)支持-講課腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇

（中國ICU危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管PEJPEG>6w誤吸危險無有營養(yǎng)支持-講課腸外營養(yǎng)當患者不能從胃腸道進食或攝取營養(yǎng)時，通過靜脈供給患者所需的營養(yǎng)物質(zhì)，使患者在不能進食的情況下仍保持正氮平衡，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于傷口愈合、降低死亡率。營養(yǎng)支持-講課腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥大手術(shù)、創(chuàng)傷、多器官功能衰竭受腸道消化功能的限制較小生理與代謝需求的高能量營養(yǎng)素，營養(yǎng)支持作用大疾病應(yīng)激反應(yīng)期、早期使用胃腸粘膜萎縮營養(yǎng)支持-講課腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段，血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定存在嚴重水、電解質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭時存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制營養(yǎng)支持-講課腸外營養(yǎng)方法中心靜脈

PICC管（超過1個月）周圍靜脈管依據(jù)：時間長短、營養(yǎng)液性質(zhì)營養(yǎng)支持-講課輸注方式外周靜脈<7天、滲透壓<900易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用。中心靜脈>7天，滲透壓>900操作復(fù)雜，長期使用可能會產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染。營養(yǎng)支持-講課營養(yǎng)支持的中心法則如果倡導(dǎo)功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道——給予途徑的藝術(shù)如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道——給予途徑與配方的完美結(jié)合營養(yǎng)支持-講課營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療可能不可能或不耐受短期(<30天)or期限未定長期(>30天)鼻腸管PEG經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)腸外營養(yǎng)（TPN)內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許短期長期周圍靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能)長期(>30天)鼻腸管NCJ空腸細針穿刺造口術(shù)or

中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能營養(yǎng)支持-講課What?代謝率熱量需求個體化配方個體化方案營養(yǎng)支持-講課

（1）熱卡計算1）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*體重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年齡）女性：655+（9.7*體重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年齡）或

男性：24cal/kg;女性：22~23cal/kg.(2)活動因素（AF）——臥床：1~1.2——鎮(zhèn)靜，機械通氣：0.8~1.0——非臥床，不活動：1.2——正?；顒樱?.3(3）應(yīng)激因素（SF）——一般性手術(shù)，無并發(fā)癥：1.1——合并感染，大手術(shù)，無并發(fā)癥：1.2——骨折：1.35——多發(fā)性骨折，燒傷面積>20%：1.5——Sepsis,MODS,ARDS:1.6~1.8(4）總能量消耗總熱卡=BEE*AF*SF多數(shù)病人在25~30cal/kg/天，高代謝狀態(tài)30~35cal/kg/天，鎮(zhèn)靜病人減少20%。營養(yǎng)支持-講課小結(jié):營養(yǎng)支持的原則重癥病人需要給予營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）個體化方案：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20－25Kcal/Kg＊day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0－35Kcal/Kg*day）營養(yǎng)支持-講課營養(yǎng)支持的護理腸外營養(yǎng)的護理腸內(nèi)營養(yǎng)的護理營養(yǎng)支持-講課腸外營養(yǎng)TPN的配置TPN的輸注血管選擇高滲溶液并發(fā)癥的觀察營養(yǎng)支持-講課TPN的配置嚴格無菌操作環(huán)境、設(shè)備、人員在每天配液前必須清潔、消毒配制室，用75%酒精擦拭凈化，啟動凈化臺20min，紫外線消毒30～60min后方開始工作。所需物品應(yīng)用酒精擦拭。配制前應(yīng)再次核對醫(yī)囑，檢查藥品的色澤、澄明度、密封性能及有效期所有藥品依次經(jīng)密閉式灌入輸液袋營養(yǎng)液應(yīng)在24h內(nèi)用完，嚴禁加溫使用，輸入時滴管套加終端除菌濾器

營養(yǎng)支持-講課配置順序①將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)，⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)。注意事項：配液應(yīng)不間斷地一次完成，并不斷加以搖動使混合均勻，加液體時要重點關(guān)閉未接液體的導(dǎo)管。臨床用藥用接口加入，常規(guī)消毒，加藥時特別是新藥要注意配伍禁忌。配液結(jié)束后，在袋表面貼上標簽，標明姓名、藥品名稱和劑量、配置時間。營養(yǎng)支持-講課TPN的輸注選擇血管：中心靜脈首選選用的靜脈途徑由營養(yǎng)液的滲透壓、應(yīng)用時間及患者全身狀況來決定。一般來講，短期應(yīng)用(7～lOd)經(jīng)周圍靜脈輸入，長期應(yīng)用經(jīng)中心靜脈輸入；等滲或稍高滲的營養(yǎng)液由周圍靜脈輸入，如果葡萄糖最終濃度>10％，應(yīng)由中心靜脈輸入。一般不采用下肢靜脈，因易引起血栓性靜脈炎及敗血癥，嚴重燒傷患者應(yīng)在外周靜脈穿刺或置管下行TPN治療，經(jīng)中心靜脈行TPN治療時，則首選鎖骨下靜脈穿刺法。營養(yǎng)支持-講課輸注輸液操作過程中要嚴格消毒，防止感染。留置的導(dǎo)管只能作輸入營養(yǎng)液的專用入口，不能兼作采血樣、監(jiān)測靜脈壓、投藥、輸血等用途

終端除菌濾器的應(yīng)用可有效除去TPN的細菌及微粒，可減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免輸入大量微粒而造成的肺血管栓塞，增加TPN的安全性。但應(yīng)注意的是濾器并不能除去病毒及部分熱源，不能因為使用濾器而忽視嚴格的無菌操作及縝密的臨床護理工作。

營養(yǎng)支持-講課腸外營養(yǎng)并發(fā)癥導(dǎo)管性并發(fā)癥敗血癥空氣栓塞靜脈炎靜脈栓塞代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒心、肝、肺功能的改變營養(yǎng)支持-講課敗血癥感染所致的敗血癥是TPN治療最危險的并發(fā)癥當患者出現(xiàn)發(fā)熱時，要仔細檢查有無感染源，如無其他感染源而持續(xù)發(fā)熱12～24小時者，立即拔除導(dǎo)管，做細菌培養(yǎng)，另外，TPN治療超過20天者注意防真菌感染。營養(yǎng)支持-講課高滲性非酮癥昏迷靜脈輸液時應(yīng)注意控制滴速，葡萄糖濃度應(yīng)逐漸提高，并適當增加胰島素用量尿量增多、口渴、神志異常一旦發(fā)生高滲性非酮癥昏迷應(yīng)立即停止高滲葡萄糖改用等滲或低滲鹽水。營養(yǎng)支持-講課空氣栓塞是最易發(fā)生的并發(fā)癥因?qū)Ч苤苯硬迦腈i骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，距上腔靜脈很近，一旦有空氣進入，很容易造成空氣栓塞，重者可致死亡，要加強病房巡視，注意檢查輸液器接頭處有無松動及脫落，防止空氣進入靜脈形成栓塞。營養(yǎng)支持-講課腸內(nèi)營養(yǎng)的護理腸內(nèi)營養(yǎng)的配置建立途徑鼻飼護理并發(fā)癥的觀察與處理營養(yǎng)支持-講課腸內(nèi)營養(yǎng)的配置關(guān)鍵是無菌操作器具專門的配制室現(xiàn)配現(xiàn)用，4℃左右的冰箱內(nèi)保存，時間不宜超過24h。營養(yǎng)液滴入時，應(yīng)適當加溫，一般保持37—38℃為宜，尤其在冬季，避免刺激胃腸道而引起腹瀉。

營養(yǎng)支持-講課途徑選擇1.喂養(yǎng)方法2.胃管選擇：類型、孔徑盡可能選擇管徑較細、質(zhì)軟、刺激性小、患者耐受性好的導(dǎo)管

3.插管注意事項置入長度標記刻度應(yīng)妥善固定，防止脫落管道標識營養(yǎng)支持-講課鼻飼護理1.做好“四度”床頭角度:半臥位３０°～６０°溫度速度濃度:低高2.判斷胃管位置營養(yǎng)支持-講課腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥1.胃腸道并發(fā)癥便秘、腹瀉惡心、嘔吐、腹脹胃潴留胃返流2.代謝性并發(fā)癥血糖紊亂高鈉血癥3.機械性并發(fā)癥誤吸脫管、堵管壓迫性損傷營養(yǎng)支持-講課便秘

由于臥床時間長，腸蠕動減弱，加上鼻飼勻漿少纖維食物，極易引起便秘。需定時給緩瀉藥或行開塞露通便，必要時可行少量不保留灌腸，同時調(diào)整營養(yǎng)配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入。營養(yǎng)支持-講課腹瀉原因一是鼻飼過多引起消化不良性腹瀉；二是鼻飼環(huán)節(jié)被污染引起感染性腹瀉；三是鼻飼的流質(zhì)溫度過低，刺激腸蠕動加快引起腹瀉四是流質(zhì)內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。

護理觀察記錄糞便形狀、顏色及次數(shù)，并告知醫(yī)生，同時留標本送檢，并進行相應(yīng)處理。如減少鼻飼量及脂肪攝人，保持鼻飼流質(zhì)溫度，加強飲食衛(wèi)生管理，保持皮膚清潔干燥

營養(yǎng)支持-講課惡心、嘔吐多與營養(yǎng)液輸注過快及溫度過低有關(guān)應(yīng)加溫并減慢輸注速度，必要時改變腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑，如鼻胃管改鼻空腸管。惡心嘔吐時，要嚴防誤吸的發(fā)生。營養(yǎng)支持-講課腹脹與輸注速度、營養(yǎng)液溫度有關(guān)處理仍是加溫并減慢速度。營養(yǎng)支持-講課胃內(nèi)返流返流是胃內(nèi)容物經(jīng)賁門．食道自口腔流出的現(xiàn)象。返流不僅影響營養(yǎng)供給，還可造成吸入性肺炎甚至窒息。鼻飼時應(yīng)取半臥位，借重力和坡度作用可防止返流。出現(xiàn)返流時，應(yīng)盡快吸盡返流物，記錄返流量，做好口腔護理。

營養(yǎng)支持-講課胃潴留在每次鼻飼前先抽吸，以了解胃是否已排空。若殘留量大于150ml，提示有胃潴留，需延長鼻飼問隔或行胃負壓引流，還可根據(jù)醫(yī)囑胃動力藥，促進胃排空。

營養(yǎng)支持-講課血糖紊亂低血糖多發(fā)生于長期鼻飼飲食后突然停止者。對已適應(yīng)吸收高濃度糖患者，突然停止又未以其它形式補充高濃度糖。為避免突然發(fā)生低血糖，應(yīng)減緩?fù)Ｖ贡秋暬蛲瑫r補充其它形式適量的糖。高血糖癥主要發(fā)生于老年或胰腺疾病患者鼻飼過程中應(yīng)改用低糖飲食或給予胰島素或降糖藥加以控制，并加強監(jiān)測。

營養(yǎng)支持-講課高鈉血癥性脫水由滲透性腹瀉、糖尿或攝入不足引起潛在的液體與電解質(zhì)問題，以及從饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖飲食而引起的代謝問題。護理中應(yīng)逐漸增加飲食的濃度與量，并經(jīng)常監(jiān)測血清電解質(zhì)變化及尿素氮水平，嚴格記錄患者出入量。

營養(yǎng)支持-講課誤吸是鼻飼較嚴重的并發(fā)癥之一年老體弱或昏迷患者，有食道返流者尤易發(fā)生。護理中應(yīng)抬高床頭30度，病情允許可采用半臥位，注意鼻飼溫度及速度，鼻飼完后維持體位30度。如發(fā)生誤吸，患者出現(xiàn)嗆咳等，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸除氣道內(nèi)吸人物并抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步返流造成嚴重后果。

營養(yǎng)支持-講課NONOYESNORemarks1一輪結(jié)束一輪結(jié)束YES第一天：一般不給飲食評估患者是否適合行腸內(nèi)營養(yǎng)第二天：中午12點開始鼻飼，鼻飼的速度=30ml/hr目標容量=計算的總能量需要（TEE）或者遵照醫(yī)囑執(zhí)行。定時回抽胃管：6pm0Am6Am12N持續(xù)鼻飼抽出>50的胃內(nèi)容物棄去，≤50打回胃內(nèi),并且在病歷記錄。在第二個循環(huán)建立鼻飼的速度為60,然后在第三循環(huán)根據(jù)目標總?cè)萘拷⑺俣然爻槲竷?nèi)容物≤150ml，超出50ml的部分棄取。繼續(xù)目前的速度在下一循環(huán)減慢一半速度通知醫(yī)生給予促進胃動力的藥物回抽胃內(nèi)容物<150ml超出50ml的部分棄取?；爻榈奈竷?nèi)容物>150通知醫(yī)生下一循環(huán)鼻飼速率為目前的速度+15mlRemarks:1:如果鼻飼的速度20，或者回抽的胃內(nèi)容物大于150ml，措施：停止鼻飼。2.目前速度是60ml/hr，減少一半=30ml/hr，營養(yǎng)支持-講課堵管原因注入藥物選用