重癥監(jiān)護(hù)外科護(hù)理學(xué)幻燈片

外科護(hù)理學(xué)外科重癥病人監(jiān)護(hù)（ICU）IntensiveCareUnit,ICU

衡陽市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室

魏星2016年7月重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2主要掌握1：常見的外科手術(shù)管路護(hù)理注意事項(xiàng)2：ICU外科體位護(hù)理3：轉(zhuǎn)運(yùn)病人注意事項(xiàng)4：常見麻醉方式5：討論10分鐘重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)21：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)簡稱TURP2:骨科手術(shù)（內(nèi)固定置入及取出、經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP、）3:各種腹腔內(nèi)腫瘤切除（胃CA術(shù)、結(jié)直腸CA術(shù)、肝CA）4：腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡稱LC5：其他（剖腹產(chǎn)、甲狀腺切除術(shù)后、胰，十二指腸潰瘍、PCNL經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療尿路結(jié)石）（一）我院外科常見病人重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)21：TURP經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)1:經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）它是指經(jīng)尿道插入電切鏡，在直視下切除前列生突入尿道的部分。2:一般術(shù)前行恥骨上膀胱穿刺造瘺以引流灌洗液（3000ML的生理鹽水）。重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)21.病人多為老年人，全身情況較差，且常伴有其他疾病（如高血壓、心臟病及糖尿病等）2：特別注意腎臟功能的測定（如血非蛋白氮、CO2結(jié)合力及酚紅試驗(yàn)等）。血壓，檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。3：有腎功能不全者，應(yīng)引流膀胱，待腎功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)。4：為了減少術(shù)后傷口感染，術(shù)前數(shù)日可服抗生素，術(shù)前半小時(shí)可用抗菌溶液沖洗膀胱。為1∶2000呋喃西林、1∶5000高錳酸鉀。膀胱洗凈后，用沖洗溶液充滿1：TURP術(shù)前注意要點(diǎn)重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2TURP手術(shù)中重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2手術(shù)并發(fā)癥1：經(jīng)尿道切除綜合征（低鈉血癥、水中毒、低血壓）一旦病人出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，肺腦水腫、心力衰竭等，遵醫(yī)囑給予利尿劑、脫水劑，減慢輸液速度。2:體溫下降——加被復(fù)溫、輸液加溫器3：腹穿孔——觀察腹部是否緊張僵硬4：出血尿管引流液出的顏色由最初4小時(shí)

血性——紅色——淡紅——淡黃——無色重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2TURP術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1：保持呼吸道通暢，低流量給氧，去枕平臥，以免誤吸2：病情觀察（持續(xù)心電觀察、尿量色、傷口、尿路通暢）3：持續(xù)膀胱沖洗12小時(shí)，A:速度80—100D/MINB:確定沖洗及引流管的通暢C:準(zhǔn)確記錄尿量、沖洗量、排出量

尿量＝排出量—沖洗量（討論?。。。?：緩解疼痛——鎮(zhèn)痛泵重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2

問題1：

術(shù)后膀胱沖洗的注意事項(xiàng)？重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)21、無菌防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行膀胱沖洗的步驟流程。注意沖洗管與沖洗液，以及導(dǎo)尿管和尿袋對(duì)接之前，給各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。2、沖洗時(shí)觀察病人反應(yīng)，有鮮血流出或劇烈疼痛、回流量少于輸注量等異常情況應(yīng)停止沖洗。1——膀胱沖洗的注意事項(xiàng)重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)23、沖洗時(shí)，沖洗液瓶內(nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據(jù)流出液的顏色進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般為80-100滴/分鐘4、沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)21:生命體征（血壓）2：觀察各個(gè)引流管(家屬及護(hù)士每2小時(shí)擠一擠、捏一捏)3：傷口敷料的情況（出血情況）4：術(shù)后患者的復(fù)溫（6——8小時(shí)恢復(fù)正常）膀胱沖洗：1：以前手術(shù)尿道口會(huì)用無菌紗布?jí)浩戎寡ㄓ^察缺血情況）2：沖洗的顏色（洗肉水樣？）發(fā)現(xiàn)不對(duì)勁：1：進(jìn)快不出——三腔的導(dǎo)尿管將進(jìn)與出的兩根管道進(jìn)行更換2：進(jìn)快出慢——堵塞？用30——50ML的注射器進(jìn)行沖洗3：不進(jìn)臨床注意重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)21：對(duì)留置多根引流管者，應(yīng)區(qū)分引流管的引流部位和作用，作好標(biāo)記并妥善固定。2：經(jīng)常檢查管道有無堵塞或扭曲，保持引流通暢。換藥時(shí)，協(xié)助醫(yī)生將暴露在體外的管道穩(wěn)妥固定，以防滑入體腔或脫出。3：每天觀察并記錄引流液的量和性狀變化。2——簡述手術(shù)后引流管的護(hù)理要點(diǎn)重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)23——其他手術(shù)特殊護(hù)理：1：PCNL腎盂造瘺術(shù)的目的是引流腎盂，改善腎功能，減輕腎盂和腎實(shí)質(zhì)感染，但術(shù)后腎盂又可因造瘺而反復(fù)感染，影響腎功能注意腰上的腎造瘺管其中的液體也是——尿液，與導(dǎo)尿管引流出的小便一起合算出入水量重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤、手術(shù)疼痛減輕或得到控制知識(shí)缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識(shí)病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)體溫過高膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢復(fù)正常營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）長時(shí)間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài)營養(yǎng)得到補(bǔ)充、營養(yǎng)狀況得以維持有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無破損有體液不足的危險(xiǎn)或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、MODS并發(fā)癥得以預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低效性呼吸形態(tài)感染中毒維持有效呼吸焦慮擔(dān)心腫瘤預(yù)后、家庭社會(huì)地位的改變焦慮減輕或緩解2：膽總管切開取石加“T”管引流重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)23：骨科手術(shù)后護(hù)理——如何保持有效牽引？①皮牽引時(shí)膠布繃帶有無松脫，擴(kuò)張板位置是否正確；若出現(xiàn)移位，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。顱骨牽引時(shí)，每日檢查牽引弓，并擰緊螺母，防止?fàn)恳撀?。②牽引重錘應(yīng)保持懸空，牽引重量不可隨意增減或移去，以免影響骨折的愈合。③牽引繩不可隨意放松，也不應(yīng)有其他外力作用，以免影響牽引力。④保持對(duì)抗?fàn)恳α?。顱骨牽引時(shí)，應(yīng)抬高床頭；下肢牽引時(shí)，應(yīng)抬高床尾15-30cm。若身體移位、抵住了床頭或床尾，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，以免失去反牽引作用。⑤告知病人和家屬牽引期間始終保持正確位置，牽引方向與肢體長軸應(yīng)成直線，以達(dá)到有效牽引。重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2注意翻身時(shí)的管路及患肢保護(hù)重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)24——管路固定重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2內(nèi)容疼痛護(hù)理生命體征的監(jiān)測體位護(hù)理導(dǎo)管路護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理

心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理靜脈用藥護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)21：去枕平臥，頭偏向一側(cè)——全麻未醒，自主呼吸未恢復(fù)，以防嘔吐2：去枕平臥——椎管內(nèi)麻醉術(shù)后病人，目的是防止因顱內(nèi)壓減低而引起頭痛。二：體位重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)23：中凹臥位——休克病人，抬高頭胸部,有利于氣道通暢,改善缺氧癥狀,抬高下肢,有利于下肢靜脈血回流,增加回心血量.以減輕休克危險(xiǎn)。:抬高頭胸部約10-20,抬高下肢約20-30.重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)24：半坐臥位——腹部有炎癥或腹部手術(shù)的病人，采取這種體位的目的是減少傷口處張力，緩解疼痛。有利于腹腔引流，使感染局限化，減輕腹部傷口的張力，減輕疼痛，有利于傷口的愈合。重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2全髖關(guān)節(jié)骨折置換術(shù)健側(cè)臥位，患肢在上平臥時(shí)兩腿間夾梯形枕重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2哪個(gè)是半坐臥位？哪個(gè)是端坐位？1．端坐姿勢

扶患者坐起，身體稍前傾，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，使患者可伏桌休息，用床頭支架或靠背架將床頭抬高70°~80°，背部放一軟枕，使患者也能向后倚靠，膝下支架抬高15°~20°。必要時(shí)加床擋，以保證患者安全用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者?；颊咭驑O度呼吸困難，被迫日夜端坐重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)21．查看意識(shí)狀態(tài)、瞳孔直徑；對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及感覺。2．呼吸狀態(tài)、吸入氧條件、呼吸頻率。給予吸氧，鼻導(dǎo)管、面罩或放置人工氣道、呼吸機(jī)給氧。3．體溫、血壓、脈搏、心電監(jiān)護(hù)、周圍循環(huán)、皮膚顏色、溫度、濕度及皮膚完整度。4．血糖、電解質(zhì)的最后一次檢查結(jié)果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類、滴入速度、治療藥物、血液氣體分析、開放1－2條確實(shí)的靜脈通路5．各種引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管、鎮(zhèn)痛泵等)是否通暢，引流量及顏色，注意單位時(shí)間內(nèi)的明顯變化。留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。6．藥物過敏史、病歷、一人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交接單。7．安置好各種引流管和其他專科特殊治療裝置向病人介紹主管護(hù)士和醫(yī)生；向家屬介紹探視時(shí)間和聯(lián)系方法。8．根據(jù)病情推備所需的各種記錄單，護(hù)理記錄、護(hù)理病歷、有關(guān)臟器功能監(jiān)測表等。

來病人過床小心重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2三——轉(zhuǎn)運(yùn)病人注意轉(zhuǎn)運(yùn)前最好吸痰，保持呼吸道通暢，電話聯(lián)系要去的科室或者是CT室1：注意保護(hù)患者的引流管并關(guān)閉或者反折2：轉(zhuǎn)運(yùn)急救盒3：兩個(gè)氧氣袋4：呼吸機(jī)球囊5：50ML注射器和吸痰管6：保持藥物通暢7：注意觀察病情8：注意未輸注的液體、以及病歷、護(hù)理記錄單重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2四——麻醉方式1：局部麻醉（表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉、)2：椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，硬膜外阻滯，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉、硬膜外麻醉+氣管插管丁卡因麻醉）3：全身麻醉（又分吸入全身麻醉，靜脈全身麻醉，靜吸復(fù)合麻醉、靜脈PICC、留置針麻醉）

重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2術(shù)后鎮(zhèn)痛1：麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人不同的情況采用不同的鎮(zhèn)痛方法，術(shù)后鎮(zhèn)痛不會(huì)影響2：病人的刀口愈合；反之，有效的鎮(zhèn)痛可以改善睡眠、增強(qiáng)術(shù)后免疫功能。同時(shí)，有利于病人3：術(shù)后咳嗽排痰、提前下床活動(dòng)，有效地減少了肺部感染、下肢靜脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥。重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2鎮(zhèn)痛泵很細(xì)我們注意固定保護(hù)重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)21：根據(jù)病人情況選擇48小時(shí)泵，配好鎮(zhèn)痛藥物，加入鎮(zhèn)痛泵使擴(kuò)張囊的頂端到達(dá)泵體的100毫升刻度處。2：硬膜外泵的用膠布固定妥當(dāng)，靜脈泵的接到輸液端，如使用三通的應(yīng)保證接頭通暢。3：護(hù)士接班時(shí)，應(yīng)了解所用鎮(zhèn)痛泵為哪一類型，是否連接妥當(dāng)。必要時(shí)向病人或其家屬解釋有關(guān)注意事項(xiàng)。在鎮(zhèn)痛泵使用過程中，檢查鎮(zhèn)痛泵的連接情況及泵體、管道有無漏液情況重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)2臨床發(fā)現(xiàn)1：當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓下降，也許是由于麻醉過多，可以關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵2：當(dāng)病人疼痛難忍，可以使用快注鍵，它會(huì)自動(dòng)給予一次鎮(zhèn)痛的劑量3：手術(shù)室?guī)淼膭?dòng)脈留置針，用于監(jiān)測動(dòng)脈壓及動(dòng)脈血?dú)夥治?，一般手術(shù)