新版特殊作業(yè)票模板-根據(jù)GB30871-2022修訂

動(dòng)火安全作業(yè)票編號(hào)：20220415-01（年月日+份數(shù)）作業(yè)申請(qǐng)單位XX車間或XX部門作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月15日8時(shí)5分作業(yè)內(nèi)容更換助劑管線、平臺(tái)護(hù)欄維修等動(dòng)火地點(diǎn)及動(dòng)火部位具體位置，如XX裝置XX罐動(dòng)火級(jí)別特級(jí)￡一級(jí)R二級(jí)￡動(dòng)火方式氣割、焊接等動(dòng)火人及證書編號(hào)動(dòng)火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（動(dòng)火人親自簽名，填寫證號(hào)，多人作業(yè)均填寫）作業(yè)單位XX建設(shè)公司（或企業(yè)維修班）作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人或動(dòng)火負(fù)責(zé)人氣體取樣分析時(shí)間4月15日8時(shí)30分4月15日13時(shí)5分月日時(shí)分代表性氣體苯乙烯、氧氣特級(jí)、一級(jí)特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)動(dòng)火作業(yè)中斷時(shí)間超過(guò)30min，應(yīng)重新進(jìn)行氣體分析；特級(jí)動(dòng)火作業(yè)期間應(yīng)連續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。分析結(jié)果/%0、20.6（合格）分析人車間人員或?qū)ｉT化驗(yàn)人員多部位的，例如上部O2＝21%關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)盲板安全作業(yè)票（20220415-01）、臨時(shí)用電安全作業(yè)票（20220415-01）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果火災(zāi)、爆炸、灼燙、觸電、高處墜落、機(jī)械傷害動(dòng)火作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月15日9時(shí)00分至2022年4月15日17時(shí)00分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動(dòng)火條件1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項(xiàng)目打“√”，不涉及的項(xiàng)目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個(gè)名字。2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（1）塊，未采取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4油氣罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水和取樣作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員應(yīng)佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備6在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動(dòng)火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應(yīng)小于10m,兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5m8現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器（2）臺(tái)，滅火毯（2）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（1）9電焊機(jī)所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10動(dòng)火點(diǎn)周圍規(guī)定距離內(nèi)沒(méi)有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火爆炸的危險(xiǎn)作業(yè)11動(dòng)火點(diǎn)30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下方未同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)12已開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人13用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀已配備到位14配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級(jí)別滿足安全要求15其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)立警戒區(qū)16其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已有內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，注意帶好防護(hù)目鏡√編制人：屬地車間管理人員√作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人動(dòng)火負(fù)責(zé)人或作業(yè)人（本人簽字）監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人（必要時(shí)作業(yè)單位也提供監(jiān)護(hù)人，本人簽字）同意（不同意）作業(yè)負(fù)責(zé)人同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)38分同意（不同意）所在單位同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)40分同意（不同意）同意（不同意）簽字：安全科科長(zhǎng)或安全員2022年4月15日8時(shí)42分同意（不同意）同意（不同意）簽字：屬地廠長(zhǎng)及以上2022年4月15日8時(shí)45分安全措施到位，可以作業(yè)動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票安全措施到位，可以作業(yè)簽字：車間當(dāng)班班長(zhǎng)2022年4月15日8時(shí)50分驗(yàn)收合格（不合格）完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格（不合格）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人、作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日16時(shí)30分受限空間安全作業(yè)票編號(hào)：20220415-02（年月日+份數(shù)）作業(yè)申請(qǐng)單位XX車間或XX部門作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月15日8時(shí)5分受限空間名稱具體位置，如**罐/釜/塔受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱實(shí)際物質(zhì)，如聚合液、膠液等作業(yè)內(nèi)容具體作業(yè)內(nèi)容，如維修攪拌、打磨焊縫、更換塔盤等作業(yè)單位XX建設(shè)公司（或XX車間）作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人或作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人作業(yè)人具體實(shí)施作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)動(dòng)火安全作業(yè)票（20220415-02）、盲板抽堵安全作業(yè)票（20220415-02、22020415-03）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果中毒和窒息、火災(zāi)、機(jī)械傷害、灼燙等氣體分析分析項(xiàng)目有毒有害氣體無(wú)劃“有毒有害氣體無(wú)劃“／”，有則寫，如H2S、CO；合格標(biāo)準(zhǔn)GBZ2.1填寫；可燃?xì)怏w同樣?？扇?xì)怏w名稱氧氣含量取樣分析時(shí)間分析部位分析人合格標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)000/20.68:34上部車間人員或?qū)ｉT化驗(yàn)人員逐次填寫，保留檢測(cè)數(shù)據(jù)照片車間人員或?qū)ｉT化驗(yàn)人員逐次填寫，保留檢測(cè)數(shù)據(jù)照片000/20.610:30中部13:05中部連續(xù)檢測(cè)受限空間內(nèi)可燃?xì)怏w、有毒氣體及氧氣濃度，并2h記錄1次。連續(xù)檢測(cè)受限空間內(nèi)可燃?xì)怏w、有毒氣體及氧氣濃度，并2h記錄1次。15:00下部17:00下部作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月15日9時(shí)00分至2022年4月15日18時(shí)00分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1盛裝過(guò)有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，并落實(shí)盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項(xiàng)目打“√”，不涉及的項(xiàng)目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個(gè)名字。2盛裝過(guò)有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過(guò)置換、吹掃或蒸煮3設(shè)備通風(fēng)孔已打開進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔絕式呼吸防護(hù)裝備,不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧4轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌5受限空間內(nèi)部已具備進(jìn)人作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動(dòng)工具符合作業(yè)安全要求6受限空間進(jìn)出口通道暢通，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物7盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含最，且在安全范圍內(nèi)8存在大量揚(yáng)塵的設(shè)備已停止揚(yáng)塵9用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃、有毒氣體、氧氣檢測(cè)儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備，清楚受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)因素11已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（2）、救生繩（1每人都應(yīng)設(shè)置救生繩）、氣防裝備（1），盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已配備應(yīng)急用沖洗水12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備13受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)14其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，注意帶好長(zhǎng)管呼吸器√編制人：屬地車間管理人員作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人或作業(yè)人（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)45分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)50分完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格（不合格）簽字：屬地車間責(zé)任人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月15日17時(shí)30分

盲板抽堵安全作業(yè)票編號(hào)：20220415-03（年月日+份數(shù)）申請(qǐng)單位XX車間或XX部門作業(yè)單位XX建設(shè)公司（或XX車間）作業(yè)類別R堵盲板□抽盲板設(shè)備、管道名稱管道參數(shù)盲板參數(shù)實(shí)施作業(yè)起止時(shí)間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號(hào)XX管線實(shí)際物質(zhì)工作溫度工作壓力碳鋼直徑DN106#4月15日8時(shí)30分-8時(shí)50分1、屬地車間應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對(duì)盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并設(shè)專人（盲板司令）統(tǒng)一指揮作業(yè)1、屬地車間應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對(duì)盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并設(shè)專人（盲板司令）統(tǒng)一指揮作業(yè)。2、作業(yè)單位應(yīng)按位置圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對(duì)每個(gè)盲板進(jìn)行標(biāo)識(shí)，標(biāo)牌編號(hào)應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號(hào)一致，危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)應(yīng)逐一確認(rèn)并做好記錄。編制人：屬地車間管理人員2022年4月15日8時(shí)00分作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人作業(yè)人實(shí)施人監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)動(dòng)火安全作業(yè)票（20220415-03）、受限空間安全作業(yè)票（22020415-03），不涉及劃“/”風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果中毒和窒息、火災(zāi)、灼燙、物體打擊等序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓或微正壓1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項(xiàng)目打“√”，不涉及的項(xiàng)目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個(gè)名字。2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個(gè)體防護(hù)裝備3火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具4火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所的氣體管道，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已釆取防燙措施7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已釆取防凍傷措施8同一管道上未同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)11其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×編制人：屬地車間管理人員作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人作業(yè)單位作業(yè)人（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)15分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)20分完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格（不合格）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月15日9時(shí)00分

高處安全作業(yè)票編號(hào)：20220415-04（年月日+份數(shù)）作業(yè)申請(qǐng)單位XX車間或XX部門作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月15日8時(shí)5分作業(yè)地點(diǎn)具體位置，如XX裝置XX罐/管廊作業(yè)內(nèi)容搭設(shè)腳手架、鋪設(shè)電纜等作業(yè)高度12m（作業(yè)區(qū)域最高點(diǎn)）高處作業(yè)級(jí)別Ⅱ級(jí)高處作業(yè)（完整填寫）作業(yè)單位XX建設(shè)公司（或XX車間）監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人作業(yè)人實(shí)施人（架子工等須持有特種作業(yè)證）作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位或作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)動(dòng)火安全作業(yè)票（20220415-04）、受限空間安全作業(yè)票（22020415-04），不涉及劃“/”風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果高處墜落、物體打擊、火災(zāi)、中毒和窒息、灼燙等作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月15日9時(shí)00分至2022年4月17日17時(shí)00分止（必要時(shí)須與相關(guān)作業(yè)同步）序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項(xiàng)目打“√”，不涉及的項(xiàng)目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個(gè)名字。2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求3作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場(chǎng)所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過(guò)程最大負(fù)荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固10釆光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130m以上高處作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具12作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)13露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票15其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，加設(shè)安全安全帶延長(zhǎng)繩√編制人：屬地車間管理人員作業(yè)單位簽字安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)35分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)38分審核部門意見同意（不同意）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)高處作業(yè)劃簽字：屬地安全員或設(shè)備員2022年4月15日8時(shí)42分審批部門意見同意（不同意）Ⅰ級(jí)高處作業(yè)由裝置車間主任或設(shè)備科科長(zhǎng)簽字；Ⅱ、Ⅲ級(jí)高處作業(yè)由裝置廠長(zhǎng)或設(shè)備科科長(zhǎng)簽字簽字：裝置經(jīng)理或工務(wù)部經(jīng)理及以上（Ⅳ級(jí)）2022年4月15日8時(shí)45分完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格（不合格）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月16日15時(shí)00分

吊裝安全作業(yè)票編號(hào)：20220415-05（年月日+份數(shù)）作業(yè)申請(qǐng)單位XX車間或XX部門作業(yè)單位XX建設(shè)公司作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間吊裝地點(diǎn)吊物所在具體位置吊具名稱XX噸汽車吊吊物內(nèi)容XX塔/釜/罐等吊裝吊裝作業(yè)人汽車吊操作人司索人吊物捆綁人監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人指揮人員作業(yè)單位人員（持證）吊物質(zhì)量(t)及作業(yè)級(jí)別15噸/三級(jí)吊裝作業(yè)（完整填寫）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果起重傷害、物體打擊、車輛傷害、觸電等作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月15日9時(shí)00分至2022年4月15日18時(shí)00分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1一、二級(jí)吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級(jí)吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)過(guò)審查批準(zhǔn)1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項(xiàng)目打“√”，不涉及的項(xiàng)目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個(gè)名字。2吊裝場(chǎng)所如有危險(xiǎn)物料的設(shè)備、管道時(shí)，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，并對(duì)設(shè)備、管道采取有效的防護(hù)措施，必要時(shí)停車，放空物料，置換后再進(jìn)行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)裝備4已對(duì)起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅(jiān)守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號(hào)6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準(zhǔn)7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離8不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)9吊物捆扎堅(jiān)固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機(jī)安全裝置靈活好用11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書1213起吊物的質(zhì)量(15t)經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施15作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無(wú)架空線路17在爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所內(nèi)的作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票20其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，結(jié)合實(shí)際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（本人簽字）作業(yè)指揮意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位指揮人員2022年4月15日8時(shí)40分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)42分審核部門意見同意（不同意）二級(jí)、三級(jí)吊裝作業(yè)簽字：屬地安全員或設(shè)備員2022年4月15日8時(shí)45分審批部門意見同意（不同意）二級(jí)、單機(jī)吊裝作業(yè)由屬地廠長(zhǎng)或者設(shè)備科科長(zhǎng)簽字簽字：裝置經(jīng)理及以上（一級(jí)）2022年4月15日8時(shí)50分完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格（不合格）簽字：屬地車間責(zé)任人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月15日15時(shí)00分

臨時(shí)用電安全作業(yè)票編號(hào)：20220415-06（年月日+份數(shù)）申請(qǐng)單位XX車間或XX部門作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月15日8時(shí)5分作業(yè)地點(diǎn)具體位置，如XX裝置XX罐作業(yè)內(nèi)容更換助劑管線、平臺(tái)護(hù)欄維修等電源接入點(diǎn)及許可用電功率XX裝置X層檢修配電箱60KW工作電壓380V（一般情況）用電設(shè)備名稱及額定功率電焊機(jī)20KW監(jiān)護(hù)人用電車間監(jiān)護(hù)人用電人用電車間負(fù)責(zé)人（用電設(shè)備使用人，例如動(dòng)火人）作業(yè)人配送電部門電工電工證號(hào)TXXXXXXXXXXXXXXXXXX作業(yè)負(fù)責(zé)人配送電部門負(fù)責(zé)人或班長(zhǎng)電工證號(hào)TXXXXXXXXXXXXXXXXXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)動(dòng)火安全作業(yè)票（20220415-06）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果火災(zāi)、灼燙、觸電等可燃?xì)怏w分析（運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所）分析時(shí)間8時(shí)35分13時(shí)05分分析點(diǎn)XX設(shè)備內(nèi)部及/或周邊環(huán)境可燃?xì)怏w檢測(cè)結(jié)果可燃?xì)怏w+結(jié)果例如異丁烷0%分析人車間人員或?qū)ｉT化驗(yàn)人員作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月15日9時(shí)00分至2022年4月15日17時(shí)00分止（須與動(dòng)火、受限空間作業(yè)同步）序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證1、1、由配送電單位負(fù)責(zé)人、用電設(shè)備使用單位（一般為作業(yè)單位，也可能為企業(yè)用電部門）共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項(xiàng)目打“√”，不涉及的項(xiàng)目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個(gè)名字。2在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3上級(jí)開關(guān)已斷電、加鎖，并掛安全警示標(biāo)牌4臨時(shí)用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線5臨時(shí)用電線路如架高敷設(shè),在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)敷設(shè)高度應(yīng)不低于2.5m，跨越道路高度應(yīng)不低于5m6臨時(shí)用電線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻體根部敷設(shè)，穿越道路或其他易受機(jī)械損傷的區(qū)域，已采取防機(jī)械損傷的措施;在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防止火花損傷電纜的措施7臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不應(yīng)采用裸線8暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時(shí),已備好"走向標(biāo)志"和"安全標(biāo)志"等標(biāo)志樁，電纜埋深要求大于0.7m9現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用配電盤、箱配備有防雨措施,并可靠接地10臨時(shí)用電設(shè)施已裝配漏電保護(hù)器,移動(dòng)工具、手持工具已采取防漏電的安全措施（一機(jī)一閘一保護(hù))11用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票13作業(yè)場(chǎng)所已進(jìn)行氣體檢測(cè)且符合作業(yè)安全要求14其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，結(jié)合實(shí)際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人配送電單位接受交底人用電作業(yè)單位或/及企業(yè)用電部門作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)43分用電單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)46分配送電單位意見同意（不同意）簽字：配送電單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)50分完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格（不合格）簽字：屬地負(fù)責(zé)人、配送的單位負(fù)責(zé)人2022年4月16日15時(shí)00分

動(dòng)土安全作業(yè)票編號(hào)：20220415-07（年月日+份數(shù)）申請(qǐng)單位XX車間或XX部門作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間2022年4月15日8時(shí)5分作業(yè)單位XX建設(shè)公司作業(yè)地點(diǎn)具體位置，XX裝置作業(yè)內(nèi)容具體內(nèi)容，XX挖土監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人或作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)臨時(shí)用電安全作業(yè)票（20220415-06）作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式(包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖)：具體作業(yè)詳細(xì)數(shù)據(jù)（例如挖掘機(jī)還是人工等）及附圖簽字：屬地車間管理人員2022年4月15日8時(shí)10分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果坍塌、機(jī)械傷害、車輛傷害等作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月15日9時(shí)00分至2022年4月20日18時(shí)00分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項(xiàng)目打“√”，不涉及的項(xiàng)目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個(gè)名字。2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心7現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈8作業(yè)人員配備有必要的個(gè)體防護(hù)裝備9易燃易爆、有毒氣體存在的場(chǎng)所動(dòng)土深度超過(guò)1.2m，已按照受限空間作業(yè)要求采取了措施10其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票11其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，結(jié)合實(shí)際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)40分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)42分同意（不同意）簽字：水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)45分審批部門意見同意（不同意）簽字：屬地廠長(zhǎng)或工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)50分完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格（不合格）簽字：屬地車間責(zé)任人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月19日15時(shí)00分

斷路安全作業(yè)票編號(hào)：20220415-08（年月日+份數(shù)）申請(qǐng)單位XX車間或XX部門作業(yè)單位XX建設(shè)公司作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及相關(guān)單位（部門）斷路作業(yè)區(qū)域受影響其他部門或其他作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人屬地車間監(jiān)護(hù)人斷路原因?qū)懨骶唧w原因，例如XX設(shè)備吊裝或XX管廊宣傳標(biāo)語(yǔ)安裝關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)吊裝安全作業(yè)票（20220415-08）斷路地段示意圖（可另附圖）及相關(guān)說(shuō)明：具體作業(yè)詳細(xì)數(shù)據(jù)（例如封鎖那條路段，從哪繞行等）及附圖簽字：屬地車間管理人員2022年4月15日8時(shí)10分風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果起重傷害、車輛傷害、物體打擊、機(jī)械傷害等作業(yè)實(shí)施時(shí)間自2022年4月15日9時(shí)00分至2022年4月20日18時(shí)00分止序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案，并已通知相關(guān)部門或單位1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。1、由屬地車間管理人員、作業(yè)單位共同確認(rèn)安全措施后簽字。2、涉汲的項(xiàng)目打“√”，不涉及的項(xiàng)目打查“×”3、每一行雙方都需要簽名（不涉及的也要簽名），不能一大列合并簽一個(gè)名字。2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)域附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈4其他安全措施：不要填寫作業(yè)票已填寫的內(nèi)容，如：專人監(jiān)護(hù)×，結(jié)合實(shí)際制定。編制人：屬地車間管理人員安全交底人屬地車間管理人員（本人簽字）接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（本人簽字）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意（不同意）簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)40分所在單位意見同意（不同意）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)42分同意（不同意）簽字：安全科科長(zhǎng)或安全員2022年4月15日8時(shí)45分審批部門意見同意（不同意）簽字：屬地廠長(zhǎng)或工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人2022年4月15日8時(shí)50分完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格（不合格）簽字：屬地車間負(fù)責(zé)人、作業(yè)單位作業(yè)人2022年4月19日15時(shí)00分

安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知確認(rèn)卡GJPZ-AQ0011-2022編號(hào)：作業(yè)單位車間項(xiàng)目負(fù)責(zé)人作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分作業(yè)人員及資格證號(hào)碼：基本要求作業(yè)前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知，內(nèi)容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）、應(yīng)急措施及其他注意事項(xiàng)。作業(yè)人員應(yīng)按照風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，逐條對(duì)接確認(rèn)，落實(shí)到位后方可作業(yè)。安全交底和風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及危害辨識(shí)結(jié)果：口機(jī)械傷害口高處墜落口物體打擊口火災(zāi)口中毒和窒息口觸電口灼燙口坍塌口淹溺口車輛傷害口起重傷害口冒頂片幫口透水口容器爆炸口其他爆炸口其他傷害防范措施（工藝、設(shè)備、個(gè)體防護(hù)等）：北應(yīng)急措施及現(xiàn)場(chǎng)疏散示意圖：北其他注意事項(xiàng)：屬地單位負(fù)責(zé)人簽字：我方所有施工作業(yè)人員已明確該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)并清楚了危害、防范措施和其它注意事項(xiàng)。作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字：年月日

動(dòng)火作業(yè)檢查檢查人：作業(yè)證編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目符合不符合不適用備注1現(xiàn)場(chǎng)開具了許可證、有專人監(jiān)護(hù)2施工內(nèi)容、地點(diǎn)和現(xiàn)場(chǎng)相符3施工時(shí)間和現(xiàn)場(chǎng)相符4作業(yè)許可措施等填寫和實(shí)際是否對(duì)應(yīng)5規(guī)定的主管簽字批準(zhǔn)了許可證6現(xiàn)場(chǎng)有圍住隔離7火花飛濺到的位置再延伸2米區(qū)域內(nèi)溝、渠、坑采取了措施8火花飛濺到的位置再延伸2米區(qū)域內(nèi)清除了可燃物9動(dòng)火用具完好，沒(méi)有破損10動(dòng)火點(diǎn)2米以內(nèi)放置了滅火器等滅火器材11動(dòng)火點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)有監(jiān)護(hù)人12鋼瓶都豎直放置（氧氣瓶可以斜放，但應(yīng)采取防傾倒措施）13鋼瓶壓力表完整、完好14乙炔瓶安裝了阻火器15鋼瓶間距保持5米，離動(dòng)火點(diǎn)10米16現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了氣體探測(cè)，特殊作業(yè)全程氣體監(jiān)測(cè)并全程采集影像17能移出易燃易爆區(qū)動(dòng)火的移出了18電焊機(jī)距離動(dòng)火點(diǎn)不大于10米，超過(guò)10米按照動(dòng)火點(diǎn)管理辦理了動(dòng)火作業(yè)票

受限空間作業(yè)檢查表檢查人：作業(yè)證編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目符合不符合不適用備注1受限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有受限空間作業(yè)證2受限空間進(jìn)出口暢通、無(wú)阻礙、便于逃生3受限空間外應(yīng)備有足夠、完好的空氣呼吸器等相應(yīng)應(yīng)急用品4受限空間外應(yīng)設(shè)置安全警示標(biāo)志5監(jiān)護(hù)人始終確保在受限空間的入口處監(jiān)控受限空間內(nèi)部和外部的安全，與進(jìn)入者保持持續(xù)聯(lián)系以保證進(jìn)入者的準(zhǔn)確數(shù)目和情況6進(jìn)出通道設(shè)置危險(xiǎn)告知牌7警戒帶設(shè)置規(guī)范，無(wú)穿越警戒帶的現(xiàn)象8個(gè)人防護(hù)用品（PPE）狀態(tài)是否完好，使用是否符合要求9作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)文明施工是否符合要求？是否做到工完料盡場(chǎng)地清10現(xiàn)場(chǎng)工具、物料分類分區(qū)擺放整齊。11作業(yè)方案中執(zhí)行的受限空間作業(yè)任務(wù)描述：作業(yè)地點(diǎn)、時(shí)間，作業(yè)方式是否與現(xiàn)場(chǎng)符合。12是否執(zhí)行識(shí)別受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)13未設(shè)現(xiàn)場(chǎng)受限空間監(jiān)護(hù)人，禁止受限作業(yè)14作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人是否經(jīng)過(guò)受限空間作業(yè)培訓(xùn)，清楚自己的職責(zé)15現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員是否為經(jīng)批準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)人員16作業(yè)人員是否按規(guī)定正確佩戴相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品。17作業(yè)前是否確認(rèn)隔離、清洗、置換、氣體分析等安全措施的落實(shí)到位。18受限空間的通風(fēng)良好19是否按照要求進(jìn)行氣體分析。20現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人是否明確他們的溝通工具和方式21詳細(xì)記錄受限空間進(jìn)入者進(jìn)出時(shí)間22進(jìn)入特別狹小空間作業(yè)，進(jìn)入者應(yīng)系安全可靠的保護(hù)繩，監(jiān)護(hù)人可通過(guò)系在進(jìn)入者身上的繩子進(jìn)行溝通，必要時(shí)安排雙人監(jiān)護(hù)。23靜電危害時(shí)接地電阻值應(yīng)小于10歐姆，照明電壓應(yīng)小于等于36V，在潮濕、狹小容器內(nèi)作業(yè)電壓應(yīng)小于等于12V；；24按作業(yè)人員配備了救生繩，并按要求使用

臨時(shí)用電作業(yè)檢查表檢查人：作業(yè)證編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目符合不符合不適用備注1配電系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置配置電柜或總配電箱、分配電箱、開關(guān)箱，實(shí)行三級(jí)配電，兩級(jí)保護(hù)2設(shè)備專用箱做到“一機(jī)、一閘、一箱、一漏”，嚴(yán)禁一閘多機(jī)3分配電箱與開關(guān)箱的距離不大于30m，開關(guān)箱與其控制的固定式用電設(shè)備的水平距離不大于3m4配電柜應(yīng)編號(hào)，并應(yīng)有用途標(biāo)記5動(dòng)力配電箱與照明配電箱宜分別設(shè)置6配電箱應(yīng)保持整潔，不得堆放任何雜物7移動(dòng)式配電箱、開管箱的進(jìn)、出線應(yīng)采用橡皮護(hù)套絕緣電纜，不得有接頭8不得用其他金屬絲代替熔絲9配電箱、開關(guān)箱外形結(jié)構(gòu)應(yīng)能防雨、防塵10有備用的“禁止合閘、有人工作”標(biāo)志牌11配電箱、開關(guān)箱以及用電設(shè)備的金屬外殼等不應(yīng)帶電的金屬構(gòu)件必須保護(hù)接零12保護(hù)零線必須使用黃/綠雙色線，嚴(yán)禁黃/綠雙黃線做相線或零線用13保護(hù)零線與工作零線不滾接14燈具金屬外殼要有接零保護(hù)15室內(nèi)線路及燈具安裝高度應(yīng)不小于2.5m16手持照明燈使用36V及以下電源供電17電線無(wú)老化、破皮18所用插座和插頭在結(jié)構(gòu)上應(yīng)保持一致，避免導(dǎo)電觸頭和保護(hù)觸頭混用19在潮濕場(chǎng)所或金屬構(gòu)架上嚴(yán)禁使用I類手持式電動(dòng)工具20手持式電動(dòng)工具的外殼、手柄、插頭、開關(guān)，負(fù)荷線等必須完好無(wú)損21使用手持式電動(dòng)工具的作業(yè)人員，必須按規(guī)定穿戴絕緣防護(hù)用品22作業(yè)面上的電源線應(yīng)采取防護(hù)措施，嚴(yán)禁拖地

斷路作業(yè)檢查表檢查人：作業(yè)證編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目符合不符合不適用備注1生產(chǎn)單位內(nèi)交通主干道、交通次干道、交通支道與車間引道上進(jìn)行各種影響正常交通的作業(yè)，是否辦理《斷路安全作業(yè)證》2作業(yè)路段周圍是否設(shè)置燈光裝置，用以告示道路使用者注意交通安全3斷路作業(yè)作業(yè)區(qū)是否使用路欄、錐形交通路標(biāo)等圍起來(lái)4是否在作業(yè)區(qū)相關(guān)道路上設(shè)置作業(yè)標(biāo)志、限速標(biāo)志、距離輔助標(biāo)志等交通警示標(biāo)志，以確保作業(yè)期間的交通安全5是否在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、錐形交通路標(biāo)、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施6夜間作業(yè)應(yīng)設(shè)置道路作業(yè)警示燈，道路作業(yè)警示燈設(shè)置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標(biāo)處，應(yīng)能反映作業(yè)區(qū)的輪廓7道路作業(yè)警示燈應(yīng)為紅色8警示燈應(yīng)防爆并采用安全電壓9道路作業(yè)警示燈設(shè)置高度應(yīng)符合GA182的規(guī)定，離地面1.5cm，不低于1.0m10道路作業(yè)警示燈遇雨、雪、霧天時(shí)應(yīng)開啟，在其他氣候條件下應(yīng)自傍晚前開啟，并能發(fā)出至少自150m以外清晰可見的連續(xù)、閃爍或旋轉(zhuǎn)的紅光11斷路申請(qǐng)單位應(yīng)根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會(huì)同作業(yè)單位編制相應(yīng)的事故應(yīng)急措施，并配備有關(guān)器材12動(dòng)土挖開的路面宜做好臨時(shí)應(yīng)急措施，保證消防車的通行13短時(shí)間的占路作業(yè)（白天少于2h，夜間少于1h），是否有專人現(xiàn)場(chǎng)指揮、疏導(dǎo)行人車輛

動(dòng)土作業(yè)檢查表檢查人：作業(yè)證編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目符合不符合不適用備注1是否辦理了動(dòng)土作業(yè)許可證、現(xiàn)場(chǎng)配置了安全生產(chǎn)管理人員、作業(yè)人員作業(yè)前是否進(jìn)行了安全培訓(xùn)2涉及到特種作業(yè)人員人員是否持證上崗，作業(yè)點(diǎn)處在易燃易爆場(chǎng)所，是否辦理了動(dòng)火作業(yè)許可證3動(dòng)火人員是否按照規(guī)范進(jìn)行佩戴個(gè)人防護(hù)用品4作業(yè)前，應(yīng)檢查工具、現(xiàn)場(chǎng)支撐是否牢固、完好，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理5作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置護(hù)欄、蓋板和警告標(biāo)志、警戒線，夜間應(yīng)按照要求懸掛警示燈6在破土開挖前，應(yīng)先做好地面和地下排水，防止地面水滲人作業(yè)層面造成塌方7作業(yè)前應(yīng)首先了解地下隱蔽設(shè)施的分布情況，動(dòng)土臨近地下隱蔽設(shè)施時(shí)，應(yīng)使用適當(dāng)工具挖掘，避免損壞地下隱蔽設(shè)施。如暴露出電纜、管線以及不能辨認(rèn)的物品時(shí)，應(yīng)立即停止作業(yè)，妥善加以保護(hù)，報(bào)告動(dòng)土審批單位處理，經(jīng)采取措施后方可繼續(xù)動(dòng)土作業(yè)8動(dòng)土作業(yè)中對(duì)地下光纜、電纜是否采取了保護(hù)措施、是否按照施工方案劃線、立樁9挖掘土方應(yīng)自上而下逐層挖掘，不應(yīng)采用挖底腳的辦法挖掘；使用的材料、挖出的泥土應(yīng)堆放在距坑、槽、井、溝邊沿至少0.8m處，挖出的泥土不應(yīng)堵塞下水道和窨井，人員出入口撤離安全措施是否落實(shí)?10不應(yīng)在土壁上挖洞攀登11不應(yīng)在坑、槽、井、溝上端邊沿站立、行走12應(yīng)視土壤性質(zhì)、濕度和挖掘深度設(shè)置安全邊坡或固壁支撐。作業(yè)過(guò)程中應(yīng)對(duì)坑、槽、井、溝邊坡或固壁支撐架隨時(shí)檢查，特別是雨雪后和解凍時(shí)期，如發(fā)現(xiàn)邊坡有裂縫、松疏或支撐有折斷、走位等異常情況，應(yīng)立即停止工作，并采取相應(yīng)措施?13在坑、槽、井、溝的邊緣安放機(jī)械、鋪設(shè)軌道及通行車輛時(shí)，應(yīng)保持適當(dāng)距離，采取有效的固壁措施，確保安全14在拆除固壁支撐時(shí)，應(yīng)從下而上進(jìn)行；更換支撐時(shí)，應(yīng)先裝新的，后拆舊的15道路施工作業(yè)時(shí)，是否按照要求向交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心上報(bào)16作業(yè)人員在溝（槽、坑）下作業(yè)應(yīng)按規(guī)定坡度順序進(jìn)行，使用機(jī)械挖掘時(shí)不應(yīng)進(jìn)人機(jī)械旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi)；深度大于2?m時(shí)應(yīng)設(shè)置人員上下的梯子等，保證人員快速進(jìn)出設(shè)施；兩個(gè)以上作業(yè)人員同時(shí)挖土?xí)r應(yīng)相距2?m以上，防止工具傷人17在化工危險(xiǎn)場(chǎng)所動(dòng)土?xí)r，應(yīng)與有關(guān)操作人員建立聯(lián)系，當(dāng)化工裝置發(fā)生突然排放有害物質(zhì)時(shí)，化工操作人員應(yīng)立即通知?jiǎng)油磷鳂I(yè)人員停止作業(yè)，迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)；是否備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀18施工結(jié)束后應(yīng)及時(shí)回填土石，并恢復(fù)地面設(shè)施19不準(zhǔn)在坑、槽、井、溝內(nèi)休息20挖掘土方自上而下逐層挖掘，采用挖底腳的辦法挖掘；使用的材料、挖出的泥土堆在距坑，槽，井、溝邊沿至少1m處，堆土高度不大于1.5m；挖出的泥土未堵塞下水道和窖井；

高處作業(yè)檢查檢查人：作業(yè)票編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目符合不符合不適用備注1高空作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有高空作業(yè)證2作業(yè)人員設(shè)置防止工具高空墜落措施（工具袋、工具固定放置）3規(guī)范使用合格的梯子（杜絕管線/支架代替梯子、梯子有合格標(biāo)識(shí)、有人員手扶梯子、梯子超出平臺(tái)至少90公分）4登高作業(yè)設(shè)置警戒隔離帶5規(guī)范的使用合格的安全帶（雙鉤五點(diǎn)式安全帶、性能完好、高掛低用、掛點(diǎn)必須安全可靠、安全帶有合格標(biāo)識(shí)）6高空作業(yè)平臺(tái)必須牢固7進(jìn)出通道設(shè)置危險(xiǎn)告知牌？8警戒帶設(shè)置規(guī)范，無(wú)穿越警戒帶的現(xiàn)象？9個(gè)人防護(hù)用品（PPE）狀態(tài)是否完好？10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)文明施工是否符合要求？是否做到工完料盡場(chǎng)地清？11現(xiàn)場(chǎng)工具、物料分類分區(qū)擺放整齊。12管理人員熟悉工作安全分析工具及相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。13作業(yè)方案中執(zhí)行的高空作業(yè)任務(wù)描述：作業(yè)地點(diǎn)，作業(yè)時(shí)間，作業(yè)內(nèi)容是否與現(xiàn)場(chǎng)符合。。14許可證是否已批準(zhǔn)完畢，許可證不得涂改、代簽，許可證是否填寫齊全、完整，并嚴(yán)格執(zhí)行票證各項(xiàng)措施。15是否執(zhí)行識(shí)別墜落風(fēng)險(xiǎn)16未落實(shí)安全措施或未執(zhí)行安全工作方案，禁止高空作業(yè)。17未設(shè)現(xiàn)場(chǎng)高空監(jiān)護(hù)人，禁止高空作業(yè)18作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人是否經(jīng)過(guò)高空作業(yè)培訓(xùn)，清楚自己的職責(zé)19作業(yè)過(guò)程是否有人監(jiān)護(hù)并履行其職責(zé)，熟悉應(yīng)急方案、程序的相關(guān)內(nèi)容。20高處作業(yè)應(yīng)遠(yuǎn)離排氣管道和高壓電線21登高作業(yè)必須隨身攜帶防毒面具22登高作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)禁止亂排放氣體23避免交叉作業(yè)，如有則需采取保護(hù)平臺(tái)等措施

吊裝作業(yè)檢查檢查人：作業(yè)證編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目符合不符合不適用備注1現(xiàn)場(chǎng)開具了許可證2施工內(nèi)容、地點(diǎn)和現(xiàn)場(chǎng)相符3施工時(shí)間和現(xiàn)場(chǎng)相符4作業(yè)許可措施等填寫和實(shí)際對(duì)應(yīng)5核實(shí)吊物重量，索具及其附件滿足吊裝能力6吊裝角度合適7作業(yè)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)8索具及其附件無(wú)損傷和缺陷9作業(yè)人員知道貨物調(diào)運(yùn)路線、放置地點(diǎn)10強(qiáng)風(fēng)下有貨物穩(wěn)定措施，是否能否吊裝11吊裝區(qū)域周圍拉設(shè)警戒線12起重人員已確定作業(yè)人員的任務(wù)13起重司機(jī)身體和心理狀況良好14起重司機(jī)控制室能看清指揮信號(hào)15吊裝人員持證上崗16相關(guān)人員進(jìn)行了吊裝計(jì)劃交底培訓(xùn)17需要使用對(duì)講機(jī)聯(lián)系18確認(rèn)起重機(jī)支腿處的地面平整、堅(jiān)實(shí)19建立吊裝計(jì)劃20操作區(qū)域附近的電線及防護(hù)措施

盲板抽堵作業(yè)檢查檢查人：作業(yè)證編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目符合不符合不適用備注1動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有盲板抽堵安全作業(yè)證2安全作業(yè)證是否包括管線隔離清洗方案，包括：排放排空點(diǎn)；排空程度描述及驗(yàn)證；清洗介質(zhì)；清洗方法及步驟3用于盲板抽堵作業(yè)的隔離閥門必須進(jìn)行上鎖掛牌，并在作業(yè)證上繪制上鎖位置圖4每個(gè)盲板應(yīng)設(shè)標(biāo)牌進(jìn)行標(biāo)識(shí)5進(jìn)出通道設(shè)置危險(xiǎn)告知牌6警戒帶設(shè)置規(guī)范，無(wú)穿越警戒帶的現(xiàn)象7個(gè)人防護(hù)用品（PPE）狀態(tài)是否完好8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)施做到工完料盡場(chǎng)地清9現(xiàn)場(chǎng)工具、物料分類分區(qū)擺放整齊。10企業(yè)管理人員熟悉工作安全分析工具及相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。11在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓12在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具13易燃易爆場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服14作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具15在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施16介質(zhì)溫度較高，可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施17同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)18人員應(yīng)避免站在打開時(shí)管內(nèi)物質(zhì)可能噴出的位置。19作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)是否有監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人按要求配備勞保用品20易燃易爆場(chǎng)所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)

****有限公司斷路作業(yè)通知單編號(hào)：發(fā)送單位接收單位作業(yè)區(qū)域施工單位作業(yè)原因影響范圍□道路無(wú)法通行□道路部分無(wú)法通行，預(yù)留可行通道米作業(yè)計(jì)劃年月日時(shí)分至年月日時(shí)分?jǐn)嗦返囟问疽鈭D：要求：因施工作業(yè)導(dǎo)致該路段通行不暢（或路段無(wú)法通行），要求你單位將斷路情況及時(shí)告知公司消防隊(duì)及作業(yè)點(diǎn)附近相關(guān)崗位人員，指導(dǎo)其在突發(fā)情況下正確開展應(yīng)急救援和應(yīng)急疏散工作。通知發(fā)送人（簽字）：發(fā)送時(shí)間：通知接收人（簽字）：接收時(shí)間：****有限公司斷路作業(yè)通知單（存根）編號(hào)：發(fā)送單位接收單位作業(yè)區(qū)域施工單位作業(yè)原因影響范圍□道路無(wú)法通行□道路部分無(wú)法通行，預(yù)留可行通道米作業(yè)計(jì)劃年月日時(shí)分至年月日時(shí)分?jǐn)嗦返囟问疽鈭D：要求：因施工作業(yè)導(dǎo)致該路段通行不暢（或路段無(wú)法通行），要求你單位將斷路情況及時(shí)告知公司消防隊(duì)及作業(yè)點(diǎn)附近相關(guān)崗位人員，指導(dǎo)其在突發(fā)情況下正確開展應(yīng)急救援和應(yīng)急疏散工作。通知發(fā)送人（簽字）：發(fā)送時(shí)間：通知接收人（簽字）：接收時(shí)間：

動(dòng)火安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火地點(diǎn)及動(dòng)火部位動(dòng)火級(jí)別動(dòng)火方式動(dòng)火人及證書編號(hào)作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人氣體取樣分析時(shí)間月日時(shí)分代表性氣體分析結(jié)果/%分析人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果動(dòng)火作業(yè)實(shí)施時(shí)間序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動(dòng)火條件2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊，未采取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4油氣罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水和取樣作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員應(yīng)佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備6在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動(dòng)火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應(yīng)小于10m,兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5m8現(xiàn)場(chǎng)配備滅火器（）臺(tái)，滅火毯（）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（）9電焊機(jī)所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10動(dòng)火點(diǎn)周圍規(guī)定距離內(nèi)沒(méi)有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火爆炸的危險(xiǎn)作業(yè)11動(dòng)火點(diǎn)30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)怏w；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動(dòng)火點(diǎn)下方未同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)12已開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人13用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀已配備到位14配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級(jí)別滿足安全要求15其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)立警戒區(qū)16其他安全措施：編制人：√安全交底人接受交底人監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：所在單位意見簽字：安全管理部門意見簽字：動(dòng)火審批人意見簽字：動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票情況簽字：完工驗(yàn)收簽字：受限空間安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間受限空間名稱受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果氣體分析分析項(xiàng)目有毒有害氣體名稱可燃?xì)怏w名稱氧氣含量取樣分析時(shí)間分析部位分析人合格標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)作業(yè)實(shí)施時(shí)間序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1盛裝過(guò)有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，并落實(shí)盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板2盛裝過(guò)有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過(guò)置換、吹掃或蒸煮3設(shè)備通風(fēng)孔已打開進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔絕式呼吸防護(hù)裝備,不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧4轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌5受限空間內(nèi)部已具備進(jìn)人作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動(dòng)工具符合作業(yè)安全要求6受限空間進(jìn)出口通道暢通，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物7盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含最，且在安全范圍內(nèi)8存在大量揚(yáng)塵的設(shè)備已停止揚(yáng)塵9用于連續(xù)檢測(cè)的移動(dòng)式可燃、有毒氣體、氧氣檢測(cè)儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備，清楚受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)因素11已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（），盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已配備應(yīng)急用沖洗水12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備13受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)14其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：所在單位意見簽字：完工驗(yàn)收簽字：

盲板抽堵安全作業(yè)票編號(hào)：申請(qǐng)單位作業(yè)單位作業(yè)類別設(shè)備、管道名稱管道參數(shù)盲板參數(shù)實(shí)施作業(yè)起止時(shí)間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號(hào)盲板位置圖（可另附圖）及編號(hào)：編制人：作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓或微正壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個(gè)體防護(hù)裝備3火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具4火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所的氣體管道，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已釆取防燙措施7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已釆取防凍傷措施8同一管道上未同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)11其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：所在單位意見簽字：完工驗(yàn)收簽字：

高處安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度高處作業(yè)級(jí)別作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人作業(yè)負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求3作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場(chǎng)所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過(guò)程最大負(fù)荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固10釆光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130m以上高處作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具12作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)四周已設(shè)警戒區(qū)13露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票15其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：所在單位意見簽字：審核部門意見簽字：審批部門意見簽字：完工驗(yàn)收簽字：

吊裝安全作業(yè)票編號(hào)：作業(yè)申請(qǐng)單位作業(yè)單位作業(yè)申請(qǐng)時(shí)間吊裝地點(diǎn)吊具名稱吊物內(nèi)容吊裝作業(yè)人司索人監(jiān)護(hù)人指揮人員吊物質(zhì)量(t)及作業(yè)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1一、二級(jí)吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級(jí)吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)過(guò)審查批準(zhǔn)2吊裝場(chǎng)所如有危險(xiǎn)物料的設(shè)備、管道時(shí)，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，并對(duì)設(shè)備、管道采取有效的防護(hù)措施，必要時(shí)停車，放空物料，置換后再進(jìn)行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)裝備4已對(duì)起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅(jiān)守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號(hào)6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準(zhǔn)7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離8不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)9吊物捆扎堅(jiān)固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機(jī)安全裝置靈活好用11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書1213起吊物的質(zhì)量(t)經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施15作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無(wú)架空線路17在爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所內(nèi)的作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票20其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)指揮意見簽字：所在單位意見簽字：審核部門意見