非氣管插管患者清醒俯臥位實施策略

非氣管插管患者清

醒俯臥位實施策略中國專家共識目錄口概述口清醒患者俯臥位的適應證與禁忌證口評估口實施口監(jiān)測與安全管理口并發(fā)癥預防口終止時機口健康教育

概述新型冠狀病毒(新冠病毒)感染最常累及呼吸系統(tǒng)，約25%～30%的新冠病毒感染患者會出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，病死率可達65%,需給予呼吸支持治療。俯臥位通氣能通過改變患者體位，促進患者肺泡復張，調(diào)節(jié)前胸壁灌注，改善通

氣/血流比例，從而提高氧合指數(shù)、改善治療效果。國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒感染重癥診療方案(試行第四版)》建議接受經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣的患者，在無禁忌證的情況下，同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣。

概述對急性低氧血癥及呼吸衰竭的清醒患者實施俯臥位治療，可顯著改善氧合

降低氣管插管率、延緩疾病惡化、降低死亡風險。對清醒俯臥位患者在治療期間進行溝通互動，有助于治療的人性化。但在臨

床非氣管插管患者清醒俯臥位實施過程中，可能發(fā)生器械移位、壓力性損傷

及血流動力學不穩(wěn)定等并發(fā)癥?，F(xiàn)有的俯臥位通氣相關(guān)研究主要關(guān)注機械通氣及人工氣道等方面，缺乏非氣

管插管患者清醒俯臥位通氣實施的相關(guān)指南及共識。本共識旨在引導臨床醫(yī)

務(wù)人員正確實施清醒俯臥位技術(shù)，提高患者的治療及護理質(zhì)量，保障患者安

全。

清醒患者俯臥位的

證脈搏血氧飽和度/吸入氧濃度比值

(pulseoxygensaturation/fractionofinspired

oxygenratio,SpO2/FiO2)≤315或動脈血氧分壓/FiO2比

值

(arterialpartialpressure

ofoxygen/FiO2ratio,PaO2/F)≤300mmHg(1mmHg≈0.133kPa)?！睞

級推薦，一致性(80%一致)〕未經(jīng)氧療情況下，SpO2≤0.93,

或氧流量≥3L/min

但不需要機械通氣；呼吸頻率>30次

/min

或心率>120次/min

。

〔B

級推薦，大多一致(70%一致)〕》經(jīng)鼻導管、氧氣面罩、非重復呼吸面罩

(nonrebreathingmask,NRBM)、經(jīng)鼻高流量濕化氧療

(high-flownasalcannulaoxygentherapy,HFNC)或無創(chuàng)正壓通氣

(non-

invasivepositivepressureventilation,PV)

進行氧療的患者，F(xiàn)iO2

達0.3～0.6,SpO2>0.94。

〔A

級推薦，

一致性(83

3

3

%

一

致

)J

h清醒患者俯臥位的適

應證ARDS

患者肺部影像：有雙側(cè)重力依賴區(qū)浸潤影的表現(xiàn)?！?/p>

A

級推薦，強一致性(93.33%

一致)患者意識清楚，能自主翻身或配合翻身，可自主識別不適及在最少幫助下改變體位，且能

在呼吸窘迫時進行呼救?！睞級推薦，強一致性(93.33%一致)〕清醒孕婦妊娠4～8周，在對孕婦姿勢和胎兒監(jiān)測下可使用俯臥位治療。〔A

級推薦，一致

性(80%一致)〕【背景與證據(jù)】新冠病毒感染在影像學特征分類上以L/H型為主。“L”型在影像學上表現(xiàn)為胸膜與葉間裂之間有磨玻璃影，患者的通氣/血流比例較低，提

示患者的肺臟重量及可復張性較低?！癏”型在影像學上表現(xiàn)為靠近重力依賴區(qū)存在雙側(cè)分布的肺部浸潤影，提示患者存在較高的右向左分流，并且具有較高的肺臟重量及可復張性。

清醒患者俯臥位的禁忌癥>絕對禁忌癥創(chuàng)傷：不穩(wěn)定的頸椎、胸椎、腰椎、骨盆、顱骨等骨折。

〔A

級推薦，強一致性(93.33%一致)〕面部：頜面部嚴重創(chuàng)傷、骨折；眼壓升高或眼科手術(shù)≤15d

。

[A

級推薦，強一致性(93.33%一致)〕神經(jīng)系統(tǒng)：高顱內(nèi)壓、腦水腫、癲癇頻繁發(fā)作或精神狀態(tài)改變?！?/p>

A

級推薦，一致性

(86.67%一致)〕出血：急性出血性疾病或活動性出血?！睟級推薦，大多一致(60%一致)〕

清醒患者俯臥位的李

忌癥相對禁忌癥循環(huán)系統(tǒng)：血流動力學不穩(wěn)定(心率≤40次/min

或≥130次/min);疑似心肌梗死；應

用血管活性藥物后平均動脈壓(mean

arterial

pressure,MAP≤65mmHg或≥110mmHg;

心臟起搏器植入≤2d,主動脈內(nèi)球囊泵?！?/p>

A

級推薦，強一致性(90%

—致

)

〕氣道：氣道管理困難、咯血、氣管切開術(shù)≤24h?！睞

級推薦，強一致性(90%一致)〕【背景與證據(jù)】俯臥位時患者肺順應性降低、氣道壓升高，影響通氣/血流比例，心臟負荷

增加

(證據(jù)級別：Level1c);

大愛善良正義

光明

清醒患者俯臥位的禁

忌癥相對禁忌癥腹部：妊娠中晚期、腹部嚴重擴張、腹部軟組織損傷?！睞

級推薦，

一致性(86.67%一

致)〕肌肉骨骼：胸壁異常(如胸廓創(chuàng)傷)、脊柱后凸畸形或晚期關(guān)節(jié)炎。

〔B級推薦，大多一致

(73.33%一致)〕體重指數(shù)>40kg/m2

或體重>135kg。〔B

級推薦，大多一致(66.67%一致)〕存在明顯的肺栓塞高危風險；治療深靜脈血栓≤2d

。〔A

級推薦，

一致性(80%一致)〕其他：無他人幫助時無法自主調(diào)整位置或不能耐受俯臥位姿勢；相關(guān)部位存在嚴重壓力性損

傷

?！?/p>

B級推薦，大多一致(73.33%一致)〕

大愛善良正義

光明

清醒患者俯臥位評估基礎(chǔ)評估環(huán)境評估：保持病房或重癥監(jiān)護病房

(intensivecareunit,ICU)

安靜、舒適，將呼叫器或手機置于患者視線范圍內(nèi)并可觸及，同時對患者所用設(shè)備進行評估，包括軟枕、氧氣源、

泡沫敷料、血氧監(jiān)測儀和心電監(jiān)護儀?！睞級推薦，強一致性(96.67%一致)身份識別評估：評估患者年齡、性別、住院號、床號、診斷?！睞

級推薦，強一致性

(93.33%一致)〕生命體征評估：評估患者的心率、呼吸頻率、SpO?

、

動脈血氣、血流動力學和PaO?/FiO?,

妊娠患者除以上監(jiān)測內(nèi)容外，還需加強胎心監(jiān)測?！睞

級推薦，強一致性(93.33%一致)〕

疾病狀態(tài)評估：體重指數(shù)、合并癥、給氧方式(經(jīng)鼻導管、高流量鼻導管、無創(chuàng)通氣等)氧流量、活動能力(在床上從仰臥位到俯臥位獨立改變體位的能力)及如廁情況?！?/p>

A

級推

薦，強一致性(96.67%一致)〕精神狀態(tài)評估：在實施俯臥位前，需評估患者的精神狀態(tài)?！?/p>

A

級推薦，強一致性

(96

.67%

一

致)〕

清醒患者俯臥位評估專科評估實施指征評估：醫(yī)護共同評估患者俯臥位的適應證，是否存在相關(guān)禁忌證?！?/p>

A

級推薦，

強一致性(100%一致)〕呼吸道評估：評估患者呼吸窘迫的體征/癥狀，檢查有無松脫的牙齒，清理口鼻腔分泌物和異物?！睞

級推薦，強一致性(100%一致)〕皮膚評估：俯臥位時，需評估受壓部位皮膚的完整性，常見的受壓部位有前額、臉頰、鼻

下頜、鎖骨、肘部、肩部、胸前區(qū)、女性雙側(cè)乳房、髂前上棘、坐骨、恥骨聯(lián)合、男性生

殖器、髕骨和小腿脛骨等?！睞

級推薦，強一致性(96.67%一致)〕胃腸道評估：評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑、有無惡心嘔吐，若經(jīng)胃內(nèi)喂養(yǎng)，需在俯臥位前

1h監(jiān)測患者胃殘余量?！睞級推薦，強一致性(93.33%一致)〕管道評估：評估各類導管是否在位、通暢、置入刻度及妥善固定。導管預留左右移動及180°軸向翻身的距離長度；輸液通路可暫時封管；確認導管能否暫時夾閉；導管固定敷料

是否需要更換?！睞級推薦，強一致性(96.67%一致)〕

清

醒

臥

位適應證1.sgO?/FiO?

<315

或PaO。FiO,<300mmHg基礎(chǔ)平估環(huán)境身

酚

識

精神狀態(tài)生印體征

狀

態(tài)稈

估實施指征

葉吸道

胃道皮肽管道與地者及家屬做好溝通物準備身

物

皮

準

備

管路準備五步

法非特殊電者提年

胖

君

學虛“

海

脲

式

”“

游

0

0

的位hi試驗SpO?達0.92-0.96章動態(tài)測患者意t(

0

2

裝

表..

氧-，

O后?<0氧.9合4

木納改2，4h越

氧

合

指

數(shù)終止縮位注：SpO,為脈搏血氧飽和t,FiO,

為吸人氧濃度。PaO,為動脈m氧分，AtDs

為急性呼吸容綽合

。PaCO,為動脈血二氧化碳分壓k:1mmllg~0.133

kPa1清醒患者俯臥位實施清醒俯臥位實施包括評估、用物準備、

實施、監(jiān)測、評價等環(huán)節(jié)，需要團隊

協(xié)作共同完成，以確保實施清醒俯臥

位期間的患者安全。清醒俯臥位實施

流程見圖1。2.未吸氧，SpOa<0.93.設(shè)氧流》31

./muo

但無需機械氣，吸

率

>

3

0

2

次

/min

成心率>120/min的患者3.綠氧療患者，rO?達0,3-0

.6,S1O?

>0.94.,A患eD者s這患清者墊肺，像能：白有主身依，區(qū)能的白的主表吸現(xiàn)下降描度>20%成PacOai

進行性增3.u現(xiàn)能及生面或患者不時受的情況血t分

析

生命作

征四

的

置P電

內(nèi)拜可觸及圖

1

清

醒

俯

臥

位

實

流

程及

時否

處理網(wǎng)

卜位p學升

降

可網(wǎng)節(jié)珠清醒患者俯臥位實施實施前與團隊討論俯臥位計劃，對符合適應證的患者，應盡早實施俯臥位治療?！睞

級推薦，強一

致性(100%

一

致)〕治療團隊應事先與患者及家屬做好溝通，向患者提供俯臥位教育及解釋風險和益處；說明

治療的作用、重要性及注意事項，取得理解與配合，并簽署知情同意書?！睞

級推薦，強一

致性(93.33%一致)〕根據(jù)需要做好病床的選擇，病床周圍應保持1m左右間距，最好能使用床頭床尾可調(diào)節(jié)升降

的多功能病床，并確保氧療的可及性?！睟級推薦，

一致性(86.67%一致)〕俯臥位前，做好翻身前的物品準備，如軟墊(可用毛毯折疊而成)、床單、毛巾和枕頭若干，心電監(jiān)護儀或氧飽和度監(jiān)測儀、氧療裝置、吸引器和搶救車等?！?/p>

A級推薦，強一致性

(96.67%一致)〕

清醒患者俯臥位實施實施前做好并發(fā)癥的預防，根據(jù)需要調(diào)整心電導聯(lián)線，將皮膚減壓用品(如泡沫敷料)放置在皮膚

可能受壓的部位。若有引流袋或造瘺，需放置好引流袋，做好造口護理。〔

A級推薦，強一

致性(96.67%一致)〕俯臥位至少在進食后的1h開始，并根據(jù)需要在體位擺放前提醒患者如廁?！?/p>

B級推薦，一致

性(80%一致)〕在患者耐受的情況下，盡可能地滴定氧氣濃度。如果患者不能耐受(SpO?低于目標值或患

者出現(xiàn)窘迫的癥狀),指導患者復位。如果癥狀沒有改善，立即通知醫(yī)生?！?/p>

B級推薦，強一致性(93.33%一致)〕>將呼叫鈴、通訊設(shè)備放置在患者視線范圍內(nèi)并可觸及?！?/p>

A級推薦，強一致性(93.33%—

致)〕

圖

2

清醒俯臥位治療的五步俯臥法【背景與證據(jù)】清醒俯臥位流程包括實施前、實施中和實施后，因其每個階段的操作內(nèi)容和關(guān)注重點有所差異，因此臨床醫(yī)護人員需清晰知曉每個階段的工作內(nèi)容。俯臥位實施前，醫(yī)護人員需要做好充足的

準備工作，包括適應證與禁忌證的評估、環(huán)境評估、用物準備。俯臥位實施期間，要求醫(yī)護人員、患者

及家屬清晰掌握俯臥位的方法，如不同俯臥位姿勢的擺放要求及作用。

3.給氧遵醫(yī)囑給氧。確保呼吸道及氧氣管通暢，置薄泡沫數(shù)料

于面罩受壓的部位。按患者活動能力協(xié)助操作。4.優(yōu)化體位放置枕頭，調(diào)整病床角度，促進患者舒適度。鼓助患者根據(jù)需要和舒適度自行調(diào)整體位，如“海豚式”或“游泳者”姿勢，若有不適及時尋求據(jù)助。針對特殊患者，如老年患者、肥胖電者、孕婦等，可取側(cè)俯臥位。5.監(jiān)護監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO?)、呼吸頻率和息者舒適度。

日標：普通患者SpO?>0.94,

孕婦SpO?>0.96.清醒患者俯臥位實施實施中體位擺放可采用五步俯臥法(圖2)。

〔

A

級推薦，

一致性(86.67%一致)〕2.翻轉(zhuǎn)把床搖平，協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)至俯臥位。第1個枕頭置于患

者胸部或腹部下方，第2個枕頭置于患者額下方，留出氧氣面罩的位置；第3個枕頭置干患者憤部：第4個枕頭置于患者

膝關(guān)節(jié)與足深關(guān)節(jié)之間。患者頭部轉(zhuǎn)向自覺舒服的位置。將

床旁鈴置于患者視線范圍內(nèi)并可觸及。1.準備與患者及家屬溝通，告知其俯臥位的目的，利弊，實施

過程，注意事項等，取得理解與配合，準備俯臥位用物。清醒患者俯臥位實施實施中為了確保俯臥位期間最大化體位舒適，可指導患者采取“海豚式”姿勢(圖3A)或“游泳者“

姿勢(圖3B)

。

〔

A級推薦，一致性(86.67%一致)〕【背景與證據(jù)】“海豚式”姿勢，即患者扭轉(zhuǎn)姿勢，把頭放在床尾區(qū)域，抬高床尾約10°,

頭、胸、腹部的下方不再加用枕頭，使患者呈“海豚式”俯臥位。該姿勢可促進靜脈回流、

降低眼壓、減輕面部水腫。“游泳者”姿勢，即一只手臂在肘部彎曲，手朝向頭部，另一

只手臂伸展。

清醒患者俯臥位實施實施中盡可能促進患者的舒適，可抬高床頭，枕頭可以根據(jù)需要放在臀部、手臂和腿下以增加舒

適感。應鼓勵患者盡可能長時間地保持俯臥姿勢，但允許在必要時恢復仰臥姿勢?！睞

級推

薦，強一致性(96.67%一致)〕對于特殊清醒俯臥位患者，如老年、肥胖患者等，可鼓勵患者側(cè)俯臥位(圖3C)

。

〔

A級推薦，強一致性(96.67%一致)〕

清醒患者俯臥位實施實施中妊娠患者應根據(jù)孕期情況在產(chǎn)科醫(yī)師的指導下采取側(cè)俯臥位姿勢(圖3D),

除常規(guī)監(jiān)測外，

須加強胎心監(jiān)測，以確保安全?！睞

級推薦，強一致性(93.33%一致)〕清醒俯臥位的持續(xù)時間應根據(jù)患者氧合改善和耐受情況調(diào)整，最短持續(xù)30min,最長可達4h,每天可重復2～4次，建議每天總治療時間盡可能>12h

?！睞

級推薦，一致性

(83.33%一致)〕

實施后監(jiān)測與安全管理采取至少1h俯臥位試驗評估患者耐受性，實施俯臥位后應持續(xù)監(jiān)測患者SpO?15min,

若

范圍在0.92～0.96,且無明顯窘迫，則可繼續(xù)采取俯臥位?！睞

級推薦，強一致性(90%

一致)〕實施俯臥位治療0.5、1.0、2.0h及之后每隔2h均應動態(tài)監(jiān)測患者意識、生命體征、呼吸頻

率和呼吸窘迫的體征/癥狀、SpO?、MAP、

給氧裝置、氧濃度及氧療方式；俯臥位實施后

1h

內(nèi)需查1次動脈血氣分析。如患者呼吸道分泌物多及有不適主訴，應及時處理?！?/p>

A

級

推薦，強一致性(93.33%一致)]觀察俯臥位實施前后各種管道在位及通暢情況，尤其氧氣管道、靜脈通路及引流管，應避

免其受壓彎曲或意外脫落?！睞級推薦，強一致性(100%一致)〕使用數(shù)字分級法評估患者的舒適度和疼痛程度，特別是有腰背部疼痛史的患者，可遵醫(yī)囑

使用鎮(zhèn)痛藥物?！睞

級推薦，

一致性(83.33%一致)〕

大愛

善良正義光明

實施后監(jiān)測與安全管理無創(chuàng)通氣俯臥位患者，應監(jiān)測分鐘通氣量、潮氣量、呼氣末正壓、FiO?

及自主通氣模式，

可使用持續(xù)氣道正壓通氣(continuous

positive

airway

pressure,CPAP)或壓力

支持通氣(pressuresupportventilation,PSV),以提高SpO?并降低呼吸頻率，

必要時，可以使用對呼吸抑制較小的鎮(zhèn)靜劑?！睞級推薦，強一致性(93.33%一致)〕>使用輕度鎮(zhèn)靜提高患者耐受力時，需要嚴密觀察患者的呼吸狀況，以免延遲氣管插管/有

創(chuàng)通氣?！睞級推薦，強一致性(96.67%一致)〕實施后監(jiān)測與安全管理實施清醒俯臥位的孕婦，需對胎位和胎兒進行額外的監(jiān)測?！?/p>

A級推薦，強一致性(93

.35%

—

致)〕對于所有接受清醒俯臥位治療的患者，均需監(jiān)測和預防相關(guān)并發(fā)癥，并建立俯臥位記錄表(表4)?！睞級推薦，強一致性(100%一致)〕表

4

清

醒

俯

臥

位

治

療

監(jiān)

測

單姓名：床號：

年齡

住院號診斷：

開始時間：停止時間：給氧方式：口鼻導管

口面罩

口高流量口無創(chuàng)機械通氣RBSpO?HFBPMAPPa0?Pa00?管道在位

通暢呼吸窘迫

(三四征)妊振患者無創(chuàng)機械通氣其他胎心分鐘通氣量潮氣量PEEPFiO通氣模式實施前實施后0.5h實施后1h實施后2h實施后4h實施后6h實施后8h實施后10

h停止時結(jié)局轉(zhuǎn)歸：1.

□改善2.

□終止治療原四：O心博驟?？谒夹孕穆墒С？谘鹾锨闆r惡化口嚴重的血流動力學不穩(wěn)定口MAP<65mmHg口患者不酣受備注：1.餉圖位實施I

b內(nèi)雷查1次動脈血氣分析：2.酮受性評估：至少1h俯臥位試驗，實施15min后監(jiān)測SpO?

、章識水平、生命體征，給氧裝置FO?,RB和呼吸窘迫的體征/癥狀

想者呼吸道分泌物及不適主訴，并及時處理；3.RB為呼吸頻率，SO?為脈搏血氧飽和度.HR為心率，BP為血壓，MAP為平均動脈壓，PaO?為動脈血氧分壓，PaCO?為動脈血二氧化碳

分壓，PEEP為呼氣末正壓，F(xiàn)iO,為吸入氧濃度；I

mmHg-0.133kPa;4.舒適度和疼痛評分均使用數(shù)字評價量表(0~10分);5.氧合悲化的應急處理：確保氧氣連接管正確，增加FO.改變患者體位，考慮恢復仰臥位。

并發(fā)癥預防壓力性損傷應在俯臥位常見受壓部位(如頭面部、軀干部及會陰部等)正確使用皮膚減壓用具?！?/p>

A

級

推薦，強一性(90%一致)〕心電監(jiān)護患者應從前胸壁取下心電導聯(lián)，將電極片置于背部或不易受壓的部位，避免導聯(lián)線

及電極貼磁吸金屬導致壓力性損傷?！?/p>

A級推薦，強一致性(96.67%一致)〕應在俯臥位常見受壓部位(如頭面部、軀干部及會陰部等)正確使用皮膚減壓用具?！?/p>

A

級

推薦，強一致性(90%一致)〕>心電監(jiān)護患者應從前胸壁取下心電導聯(lián)，將電極片置于背部或不易受壓的部位，避免導聯(lián)線

及電極貼磁吸金屬導致壓力性損傷?！?/p>

A級推薦，強一致性96.67%一致〕〕攜帶引流管患者應放置引流袋至重力引流位置，避免引流管受壓導致條索性壓傷。〔A級推

薦，強一致性(96.67%一致)〕造口患者應在造口周圍采用敷料填充，以防止直接壓迫造口?！睞

級推薦，強一致性

(96.67%一致)〕

并發(fā)癥預防顏面部水腫>給予保護敷料或墊高頭部15°~30°可減少水腫的發(fā)生?！睞級推薦，

一致性(83.33%—

致)〕若水腫嚴重，可根據(jù)皮膚恢復情況，確定除去保護敷料的時機，以免造成水腫部位皮膚撕

裂傷?！睞

級推薦，

一致性(83.33%一致)〕俯臥位期間，如應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物易導致患者眼瞼松弛、眼球凸出、眼瞼和球結(jié)膜水腫等眼部并發(fā)癥。應做好眼部保護，及時使用眼部保護貼、涂眼藥膏等?！睞級推薦，一致性

(86

.67%一致)〕

并發(fā)癥預防誤吸根據(jù)需要在體位擺放前提醒患者如廁，避免腹壓過高引起患者不適或惡心、嘔吐。〔

B級推薦，

強一致性(93.33%一致)〕俯臥位時可繼續(xù)管飼/腸內(nèi)喂養(yǎng)?！睞

級推薦，

一致性(86.67%一致)〕對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者，在俯臥位翻轉(zhuǎn)前1h需暫停管飼?！睟級推薦，大多一致

(73.33%一致)〕

并發(fā)癥預防誤吸實施俯臥位1h后，可根據(jù)患者胃腸耐受性調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)速度?！睞級推薦，一致性

(83.33%一致)〕俯臥位期間，需評估患者喂養(yǎng)不耐受癥狀和體征(腹脹、惡心、嘔吐、高水平的胃殘余量、

腹瀉)。

〔A級推薦，強一致性(90%一致)〕對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的俯臥位患者，應采取反曲氏位，即患者頭高足低位，整個床單

位傾斜角度約15°~25°?！睞級推薦，

一致性(76.67%一致)〕對

于存在喂養(yǎng)不耐受高風險的患者，推薦根據(jù)病情需要使用促動劑，建立幽門后喂養(yǎng)途徑

(如置入“子彈頭”式鼻腸管),必要時補充額外的腸外營養(yǎng)?！睞

級推薦，一致性(86.67%一致)〕

并發(fā)癥預防導管滑脫俯臥位后，應正確放置所有管道(如