肝硬化病人的護(hù)理課件

肝硬化病人的護(hù)理

（cirrhosisofliver）消化內(nèi)科四月份疾病查房1肝硬化病人的護(hù)理-1復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：合成激素滅活：滅活分泌膽汁：并將非結(jié)合性膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合性膽紅素，隨膽汁排入腸道。解毒作用：將轉(zhuǎn)化為尿素，后者通過腎臟排出。清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原等.雌激素、醛固酮、抗利尿激素。促進(jìn)脂肪的消化吸收，血氨2肝硬化病人的護(hù)理-1陳逸飛，聞名海內(nèi)外的華人畫家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。3肝硬化病人的護(hù)理-1傅彪，著名演員。2005年死于原發(fā)性肝癌。4肝硬化病人的護(hù)理-1

一、概念肝硬化（cirrhosisofliver）

是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝臟纖維組織彌漫性增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為病理特征。病變逐漸進(jìn)展，晚期表現(xiàn)為肝功能減退、門脈高壓，并出現(xiàn)多種并發(fā)癥，死亡率高。5肝硬化病人的護(hù)理-1二、病因最常見6肝硬化病人的護(hù)理-1病因病毒性肝炎:乙型丙型丁型7肝硬化病人的護(hù)理-1慢性酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上者（由于乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用）酒精性肝炎肝硬化病因8肝硬化病人的護(hù)理-1發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小門靜脈高壓肝功能減退致病因素殘存的肝細(xì)胞增生形成再生結(jié)節(jié)纖維組織增生形成假小葉肝臟血循環(huán)紊亂特征性病理改變9肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)代償期:

癥狀輕、缺乏特異性失代償期:

癥狀顯著

肝功能減退門靜脈高壓10肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)—代償期癥狀乏力消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）體征

肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能基本正常11肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)--失代償期肝功能減退1.全身表現(xiàn)疲勞、乏力、精神不振、消瘦、皮膚干枯粗糙、面色灰暗黝黑（肝病面容）。12肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)--肝功失代償期

肝功能減退2.消化道癥狀1）胃腸道反應(yīng)：食欲減退（最常見）、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。2）黃疸，可有皮膚瘙癢。非結(jié)合性膽紅素肝細(xì)胞

結(jié)合性膽紅素13肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)--失代償期肝功能減退

3.

肝臟合成凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加營(yíng)養(yǎng)不良（缺乏鐵、葉酸和維生素B12）腸道吸收障礙

胃腸道失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血血小板減少出血傾向和貧血14肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)--失代償期

肝功能減退4.內(nèi)分泌紊亂15肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)--失代償期蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育16肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓1.脾大、脾功能亢進(jìn)：RBCWBCPLT17肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓2.門-體側(cè)支循環(huán)的建立與開放18肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓3.腹水：是最突出的表現(xiàn)1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過多，超過引流能力而滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿量減少。19肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂

20肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥2.肝性腦?。簽樽顕?yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因

表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。3.感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝障礙。21肝硬化病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥4.肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）：表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。5.原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹水、不明原因的發(fā)熱等。6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥：與攝入不足、利尿、大量放腹水。低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān)7.肝肺綜合征表現(xiàn)低氧血癥和呼吸困難22肝硬化病人的護(hù)理-1輔助檢查結(jié)果:1.化驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī):代償期多正常，失代償期常有不同程度的貧血。脾臟亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)也減少。（2）尿液檢查：代償期正常，失代償期多有蛋白尿、血尿和管型尿。有黃疸時(shí)尿中可出現(xiàn)膽紅素；尿膽原增（3）肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶↑肝細(xì)胞受損時(shí)ALT增高顯著，但肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST活力常高于ALT。白蛋白降低，A∕G↓（4）免疫功能檢查：血清IgG顯著增高（5）腹水檢查：一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生變化23肝硬化病人的護(hù)理-1輔助檢查結(jié)果:2.影像學(xué)檢查X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者顯示蟲蝕

樣或蚯蚓狀充盈缺損。胃底靜脈曲張時(shí)鋇劑呈菊花樣充盈缺損。超聲顯示肝大小和外形改變，脾大，門脈高壓時(shí)可見靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，腹水時(shí)可見液性暗區(qū)。CT和MRI檢查可顯示肝脾形態(tài)改變、腹水。3.內(nèi)鏡檢查（1）上消化道內(nèi)鏡檢查：觀察靜脈曲張及其分布和程度。（2）腹腔鏡檢查：直接觀察肝脾情況，直視下對(duì)病變明顯處進(jìn)行穿刺作活組織檢查，明確肝硬化的病因。24肝硬化病人的護(hù)理-1處理原則

◆代償期

--重視早期診斷，加強(qiáng)病因治療及一般治療，以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。

--可服抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，不宜濫用護(hù)肝藥，避免應(yīng)用對(duì)肝有損害的藥物。25肝硬化病人的護(hù)理-1處理原則

◆失代償期:--對(duì)癥治療

--改善肝功能

--處理并發(fā)癥

--手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)、肝移植）26肝硬化病人的護(hù)理-1處理原則

◆失代償期:腹水治療

--限制水和鈉的攝入

--利尿劑：目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療腹水方法

--放腹水、輸注清蛋白

--提高血漿膠體滲透壓

--腹水濃縮回輸

--減少腹水生成和增加其去路27肝硬化病人的護(hù)理-1護(hù)理診斷

◆營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)◆活動(dòng)無耐力與肝功能減退有關(guān)。◆有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放有關(guān)?！魸撛诓l(fā)癥：上消化道出血◆焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)28肝硬化病人的護(hù)理-1護(hù)理措施

1.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。2.避免損傷曲張靜脈：應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，勿混入糠皮、魚刺、甲殼等粗糙食物。3.多臥床休息：平臥位休息有利于增加肝血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)。4.限制水鈉：腹水者應(yīng)低鹽或無鹽，鈉限制在每天500-800mg，進(jìn)水量限制在每天1000左右。5.用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。6.病情監(jiān)測(cè)：觀察腹脹、腹痛及有無出血及水腫情況，準(zhǔn)確記錄尿量，測(cè)腹圍、體重。7.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況。進(jìn)食量和各項(xiàng)指標(biāo)29肝硬化病人的護(hù)理-1國(guó)內(nèi)外治療新進(jìn)展肝硬化患者行自體骨髓干細(xì)胞移植

在嚴(yán)格無菌條件下,給患者行髂后上棘局部消毒、麻醉,以18號(hào)骨髓穿刺針從髂后上棘進(jìn)行穿刺,抽取骨髓50～100ml,以4000U肝素抗凝,避免污染。參考KaiWol-lert的方法,患者骨髓離心去除脂肪層,用等量DMEM培養(yǎng)液稀釋骨髓,制成細(xì)胞懸液。將骨髓輕輕加到密度1.073/ml的percoll分離液上,1200rpm離心25min(室溫下)。吸取界面細(xì)胞層,用生理鹽水洗脫,1500rpm×5min離心3次,生理鹽水重懸細(xì)胞,鏡下記數(shù)所用細(xì)胞為1.