硬膜外血腫幻燈片

硬膜外血腫硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。硬膜外血腫-21·硬膜外血腫-21發(fā)生機(jī)制

多因頭部受過外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。硬膜外血腫-21出血來源腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見。

腦膜中動(dòng)、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動(dòng)脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大·短時(shí)間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。硬膜外血腫-21顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。硬膜外血腫-21靜脈竇

上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴(kuò)大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。硬膜外血腫-21病因病理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。硬膜外血腫-21臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。硬膜外血腫-211、意識(shí)障礙病人受傷后的意識(shí)改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷

硬膜外血腫；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識(shí)狀態(tài)的變化不僅僅是硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)，也是其他顱腦血腫的表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。硬膜外血腫-212、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。硬膜外血腫-213、顱內(nèi)壓增高隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。庫欣反應(yīng)：血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降、呼吸減弱甚至死亡的變化。硬膜外血腫-21影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)

硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85%）都有典型的CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。硬膜外血腫-21MRI表現(xiàn)血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號(hào)強(qiáng)度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號(hào)。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號(hào)。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。硬膜外血腫-21治療非手術(shù)治療：對于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上<30ml，幕下<10ml，層厚<10mm，中線結(jié)構(gòu)移位<10mm，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時(shí)在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴(kuò)大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識(shí)，瞳孔及生命體征的變化，并利用CT作動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。硬膜外血腫-21手術(shù)指征

1、意識(shí)障礙程度逐漸加深；2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；3、有局灶性腦損害體征；4、在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；5、兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術(shù);6、尚無明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；硬膜外血腫-21手術(shù)禁忌癥除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點(diǎn):大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因?yàn)椴还茏霾蛔鍪中g(shù)治療，他們的預(yù)后都很差。硬膜外血腫-21預(yù)后急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識(shí)水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷時(shí)死亡率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。硬膜外血腫-21急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫臨床特點(diǎn)急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫著力點(diǎn)在著力對側(cè)多，同側(cè)少在著力同側(cè)腦挫裂傷重，在對沖部位多輕，在沖擊部位多顱骨骨折約半數(shù)絕大多數(shù)有血腫與骨折的關(guān)系約半數(shù)在同側(cè)絕大多數(shù)在同側(cè)原發(fā)性意識(shí)障礙多較重多較輕中間清醒較少較多蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍較廣較少，較輕硬膜外血腫-21硬膜外血腫-21硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔。硬腦膜下血腫是顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高者，同時(shí)可為多發(fā)或與其他類型血腫伴發(fā)。硬膜外血腫-21硬腦膜下血腫分類急性硬腦膜下血腫（3天以內(nèi)）亞急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫（3周以上）由于出血來源不同分為：復(fù)合型硬膜下血腫和單純型硬膜下血腫。硬膜外血腫-21復(fù)合型因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮層之間，病情發(fā)展迅速，有時(shí)硬膜下血腫與腦內(nèi)血中融合，顱內(nèi)壓急劇升高，數(shù)小時(shí)內(nèi)形成腦疝，多呈特急性表現(xiàn)，預(yù)后極差。單純型系橋靜脈斷裂所致，出血較緩，血液聚集在蛛網(wǎng)膜和硬腦膜之間，病程相對較慢，腦原發(fā)傷較輕，及時(shí)處理，預(yù)后較好。硬膜外血腫-21急性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)急性者多為復(fù)合型，臨床表現(xiàn)類似腦挫裂傷。意識(shí)障礙意識(shí)障礙的變化中有中間清醒或好轉(zhuǎn)期者少見，多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯。腦疝癥狀出現(xiàn)較快，尤其是特急性硬腦膜下血腫。一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，病理性呼吸等癥狀。局灶癥狀較多見，偏癱、失語可來自腦挫傷或/和血腫壓迫。硬膜外血腫-21輔助檢查

1實(shí)驗(yàn)室檢查同腦挫裂傷腦脊液常規(guī)見紅細(xì)胞

2神經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱X線平片半數(shù)病例伴有顱骨骨折。頭顱