腦出血教學查房

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腦出血IntraCerebralHemorrhage第2頁,共25頁，星期六，2024年，5月教學查房目的1、了解腦出血的概念、病因。2、掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。3、注意體格檢查順序，按從上到下，視、觸、叩、聽進行及?？企w格檢查。第3頁,共25頁，星期六，2024年，5月一進入病房現(xiàn)場教學1、實習生匯報病史2、查房老師對病史提問3、實習生進行體檢4、指出實習生操作的不足5、查房老師做體檢示范退出病房回辦公室第4頁,共25頁，星期六，2024年，5月二辦公室教學查房討論1、概念2、病因3、流行病學4、臨床表現(xiàn)5、診斷6、鑒別診斷7、治療第5頁,共25頁，星期六，2024年，5月概念和病因概念：腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動脈、靜脈或毛細血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。病因：高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤;顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

第6頁,共25頁，星期六，2024年，5月流行病學占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個月死亡率30-50%？長期預后差，2002年美國6670例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：~6.5萬/年/美國[SeminNeurol25(2005)]總發(fā)病率：12-15例/10萬人/[NeurolClin18(2000)]第7頁,共25頁，星期六，2024年，5月流行病學占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個月死亡率30-50%？長期預后差，2002年美國6670例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：~6.5萬/年/美國[SeminNeurol25(2005)]總發(fā)病率：12-15例/10萬人/[NeurolClin18(2000)]第8頁,共25頁，星期六，2024年，5月常見部位基底節(jié)殼核：占50%~70%丘腦出血：20%腦干出血：占10%腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血：10％左右腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

第9頁,共25頁，星期六，2024年，5月常見部位第10頁,共25頁，星期六，2024年，5月常見部位第11頁,共25頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)

出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。腦葉

意識障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對側(cè)感覺障礙，手部運用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對側(cè)輕癱。腦室

若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。

第12頁,共25頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)橋腦

開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內(nèi)死亡。小腦

以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。

第13頁,共25頁，星期六，2024年，5月ICH意識分級第14頁,共25頁，星期六，2024年，5月影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)：新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值50－80hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；4－6周血腫變?yōu)榈让芏?，由周邊向中心發(fā)展。MRI表現(xiàn)：

急性早期（24小時內(nèi)）：T1WI血腫以等信號為主，可略低或略高信號，T2WI呈等或略高信號，周圍無明顯水腫帶。

急性期（1－3天）：T1WI仍為等信號，T2WI略高信號，周圍有水腫帶。

亞急性期（3天－3周）：T1WI與T2WI均為高信號，周圍伴有水腫。

慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號，血腫周圍含鐵血黃素低信號環(huán)明顯。

第15頁,共25頁，星期六，2024年，5月診斷50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高。昏迷或有腦疝及小腦出血者應禁止腰穿。MRIDSA適于排除非高血壓腦出血。血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。

第16頁,共25頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷

腦梗塞多休息時發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。

蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。

第17頁,共25頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤出血特別是原發(fā)性腫瘤，多因生長速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死。但腫瘤患者病程長，多在原有癥狀的基礎上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。其它原因引起的昏迷如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發(fā)生在任何年齡，多有原發(fā)病史及特殊體征，無肢體癱瘓，通過等輔助檢查可以診斷。

第18頁,共25頁，星期六，2024年，5月Glasgow昏迷計分法第19頁,共25頁，星期六，2024年，5月意識狀態(tài)的分級與治療方法第20頁,共25頁，星期六，2024年，5月治療治療原則

控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。第21頁,共25頁，星期六，2024年，5月治療

基本原則監(jiān)測生命體征合理的藥物治療，降低高顱壓、控制腦水腫積極嚴格的護理措施，預防并發(fā)癥與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系，必要時手術(shù)治療全面、系統(tǒng)和積極地康復治療第22頁,共25頁，星期六，2024年，5月一般治療臥床休息：一般應臥床休息2-4W，避免情緒激動及血壓升高,一項系統(tǒng)回顧和一項最近在中國開展的大樣本多中心研究表明：ICH發(fā)生后12小時內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關并發(fā)癥發(fā)生率是對照組的兩倍以上。

保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側(cè)，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時氣管切開吸氧：意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)者應予吸氧第23頁,共25頁，星期六，2024年，5月一般治療鼻飼：昏迷、吞咽困難者發(fā)病第2~3天即應鼻飼對癥治療：過度煩躁不安者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉