醫(yī)用臭氧在疼痛臨床的應(yīng)用課件

醫(yī)用臭氧與疼痛臨床山東大學(xué)山東省立醫(yī)院傅志儉Tel.C.250021內(nèi)容醫(yī)用臭氧的實(shí)驗(yàn)研究臭氧作用特點(diǎn)與治療原理在疼痛臨床中的應(yīng)用療效與平安性一、醫(yī)用臭氧的實(shí)驗(yàn)研究研究目的：椎間盤(pán)注射的治療作用椎管注射的平安性醫(yī)用臭氧對(duì)成年家犬椎間盤(pán)注射的作用

俞志堅(jiān)中華放射學(xué)雜志2004結(jié)果

鞘內(nèi)注射醫(yī)用臭氧對(duì)兔行為學(xué)和腦脊液超氧化物歧化酶、丙二醛水平的影響張維,傅志儉,等.中華麻醉學(xué)雜志,2006年06期新西蘭大白兔30只，隨機(jī)分為5組：穿刺對(duì)照組、純氧對(duì)照組、不同濃度醫(yī)用臭氧組〔30mg/L、50mg/L、80mg/L〕。4%戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉后行小腦延髓池穿刺。穿刺成功后分別注射2ml麻醉前及注射后1d測(cè)定雙前足熱、機(jī)械痛閾并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能、后肢趾外展評(píng)分；注射前及注射后1、2、4h測(cè)定腦脊液中SOD、MDA水平。然后取1mm3大腦皮層和頸脊髓(C1-4)組織，透射電鏡下觀察超微結(jié)構(gòu)的變化。結(jié)果:〔1〕三種濃度的醫(yī)用臭氧鞘內(nèi)注射不影響兔行為學(xué)表現(xiàn)〔P>0.05〕。組別只數(shù)熱輻射刺激縮足反應(yīng)潛伏期（s）機(jī)械刺激縮足反應(yīng)潛伏期（s）麻醉前注射后24h麻醉前注射后24hP組66.01±4.085.94±3.9713.22±9.8812.98±9.56O2組64.30±3.594.21±3.2616.45±10.2117.23±11.01O2-O-330組64.36±3.903.30±3.8111.80±8.9112.01±9.02O2-O-350組63.46±3.463.20±3.7713.98±9.7714.02±9,53O2-O-380組64.33±5.104.32±4.8817.62±8.7117.16±9.32與穿刺組比較，*P<0.05，**P<0.01與純氧組比較，#P<0.05，##P<0.01與O2--O3-30組比較，△P<0.05，△△P<0.01〔2〕與穿刺對(duì)照組比較,醫(yī)用臭氧鞘內(nèi)注射后兔腦脊液SOD升高〔P<0.05〕；MDA在O2-O330組、O2-O350組注射后4h降低〔P<0.05〕，O2-O380組注射后1、2h有明顯升高〔P<0.01〕；SOD/MDA比值在O2-O330組和O2-O350組注射后1、2、4h升高〔P<0.01〕，在O2-O380組注射后1、2h降低〔P<0.05〕?！?〕大腦皮層及脊髓超微結(jié)構(gòu)觀察顯示穿刺對(duì)照組和純氧對(duì)照組根本正常，醫(yī)用臭氧各組均有不同程度損害并隨著濃度的升高而變化顯著。大腦皮層組織細(xì)胞的病理改變主要為線粒體腫脹并嵴缺失，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹呈空泡狀，細(xì)胞核核膜凹陷，核內(nèi)空泡與膜性包涵體形成，神經(jīng)終末突觸小泡缺失，突觸膜結(jié)構(gòu)異常、缺失和斷裂，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞壞死；脊髓組織細(xì)胞的病理改變主要為神經(jīng)纖維水腫、脫髓鞘,軸索中微絲和微管排列紊亂、少見(jiàn)和缺失。O2-O330組示：線粒體嵴缺失，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，箭頭示核膜凹陷。O2-O350組示：線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯腫脹并呈空泡樣變，核周池腫脹，箭頭示核膜明顯凹陷形成核袋樣結(jié)構(gòu)，星花示核內(nèi)空泡與膜性包涵體形成。O2-O380組示：神經(jīng)元呈高電子密度，其周?chē)紳M空泡化的神經(jīng)終末。O2-O330組示：軸索中星花示微絲和微管結(jié)構(gòu)紊亂，箭頭示變性細(xì)胞器聚集于軸索一側(cè)。O2-O350組示：軸索中微絲和微管結(jié)構(gòu)少見(jiàn)，線粒體空化，箭頭示髓鞘膜皺縮扭曲。O2-O380組示：軸索中微絲和微管結(jié)構(gòu)缺失，髓鞘膜斷裂。結(jié)論：醫(yī)用臭氧兔鞘內(nèi)注射有神經(jīng)毒性，且毒性反響隨臭氧濃度增加而逐漸加重。醫(yī)用臭氧對(duì)兔骨關(guān)節(jié)炎軟骨的作用采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)木瓜蛋白酶注射的方法復(fù)制骨性關(guān)節(jié)炎模型，造模成功后將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為四組：A組〔空氣組〕：造模完成后第3、5天向該組兔右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射空氣3ml。B組〔O2－O340組〕：造模完成后第3、5天向該組兔右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射40mg/LO2－O33ml。C組〔O2－O380組〕：造模完成后第3、5天向該組兔右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射80mg/LO2－O33ml。正常對(duì)照組：即每只兔的左膝關(guān)節(jié)，不行任何處理

結(jié)果及結(jié)論：濃度為40mg/L的醫(yī)用臭氧可以改善OA模型兔的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使關(guān)節(jié)軟骨中MMP-1表達(dá)減少，軟骨可見(jiàn)外表平滑、裂隙生成減少、軟骨細(xì)胞增生等退變延緩現(xiàn)象。濃度為80mg/L的醫(yī)用臭氧僅使模型兔膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有一定改善，無(wú)延緩軟骨退變作用，甚至使關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)出輕度破壞趨勢(shì)。二、醫(yī)用臭氧的作用特點(diǎn)

與治療原理理化特性生物效應(yīng)治療原理臨床應(yīng)用臭氧的理化特性臭氧具有僅次于氟的強(qiáng)氧化性，有特殊刺激性草腥味，溶解度比氧大13倍，比空氣大25倍。常溫下半衰期約20-30分鐘，數(shù)小時(shí)后自然分解*。臭氧具有很高的能量,很快自行分解為氧氣和具有很強(qiáng)氧化能力的單個(gè)氧原子。目前常用的臭氧制備方法是低壓電解法，此外還有光化學(xué)法和高壓放電法。*HubrecJ.Thehandbookofenvironmentalchemistryqualityandtreatmentofdrinkingwater.Berlin:Springer,1998,1:102-160.醫(yī)用臭氧的生物效應(yīng)氧化和氧飽和作用臭氧對(duì)血細(xì)胞的作用去除自由基的作用氧化和氧飽和作用是臭氧生物效應(yīng)的根底氧具有氧化和氧飽和雙重作用，對(duì)機(jī)體有重要意義：●氧和葡萄糖發(fā)生氧化反響提供機(jī)體必需的能量；●氧通過(guò)氧飽和作用生成的氧復(fù)合物是組成機(jī)體的重要成分。臭氧比氧氣的氧化性更強(qiáng)，水溶性更高，更易溶于血液和組織液，提供更充足的氧化作用和氧飽和作用。因此，氧化和氧飽和作用是臭氧生物學(xué)效應(yīng)的根底。臭氧對(duì)血細(xì)胞的作用臭氧提高紅細(xì)胞代謝，增加紅細(xì)胞內(nèi)ATP和2，3二磷酸甘油酸〔2，3－DPG〕含量，使氧離曲線右移，增加組織供氧；臭氧激活紅細(xì)胞的PPW糖代謝途徑，增加NADPH生成，有利于維持紅細(xì)胞膜的完整性。Bocci等研究證實(shí)臭氧具有免疫激活和免疫調(diào)節(jié)作用?？烧T導(dǎo)產(chǎn)生眾多細(xì)胞因子，包括干擾素〔IFN-α、β、γ〕、白細(xì)胞介素〔IL-1b、2、4、6、8、10、12〕、腫瘤壞死因子〔TNF-α〕、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子〔GM-CSP〕和生長(zhǎng)因子〔TGF-β1〕。Bocci等研究證實(shí),臭氧可改變正常血液中血小板的聚集方式，在血栓的形成過(guò)程中，臭氧通過(guò)生成過(guò)氧化氫能促使其向解體的方向轉(zhuǎn)化。BocciV,CorradeschiE,CervelliC,etal.Oxygen-ozoneinorthopaedics:EPRdetectionofhydroxylfreeradicalsinozonetreated“nucleuspulposus〞material.RivistAdiNeuroradiologia,2001,14:55-59.去除自由基作用適量的臭氧和過(guò)氧化氫等氧化劑能誘導(dǎo)抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)從而去除生理和病理過(guò)程中形成的自由基，起到“以毒攻毒〞作用，同時(shí)還增加機(jī)體的氧供，這是生物氧化療法的根底。生存和痊愈有賴于體內(nèi)的平衡，氧化-抗氧化平衡是最重要的平衡之一。大量資料說(shuō)明在疾病的病理過(guò)程中氧化-抗氧化失衡普遍存在并起重要作用。臭氧通過(guò)激活抗氧化酶來(lái)去除自由基，維持和恢復(fù)氧化-抗氧化平衡。氧化髓核內(nèi)蛋白多糖作用OxidateProteoglycaninthedisc抗炎作用Anti-inflammatory鎮(zhèn)痛作用Analgesia臭氧治療原理１、氧化髓核內(nèi)蛋白多糖作用

○3注入椎間盤(pán)后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，髓核細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞，造成細(xì)胞變性壞死，細(xì)胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或喪失，使髓核滲透壓降低從而導(dǎo)致水份喪失，髓核體積縮小。減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，減輕靜脈淤血，改善局部微循環(huán)，增加氧的供給，起到治療椎間盤(pán)突出的作用。2、抗炎作用

①臭氧拮抗炎癥因子的釋放，擴(kuò)張血管，改善回流，減輕局部的滲出、水腫而發(fā)揮抗炎作用:抑制前列腺素、緩激肽及致痛復(fù)合物的合成與釋放；中和白介素(如IL-1、1L-2、1L-8、1L-10、1L-12、1L-15)可溶性受體；抑制α-干擾素，α-腫瘤壞死因子釋放；增加β1-轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子的釋放。②臭氧能通過(guò)提高局部氧濃度發(fā)揮抗炎作用。③臭氧通過(guò)誘導(dǎo)抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)，中和反響性氧化產(chǎn)物發(fā)揮抗炎作用。3、鎮(zhèn)痛作用

①神經(jīng)末梢通過(guò)釋放致痛物質(zhì)如P物質(zhì)、磷脂酶A2等產(chǎn)生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神經(jīng)末捎，刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)從而到達(dá)鎮(zhèn)痛作用，這是臭氧治療軟組織痛的依據(jù)；②宋必衛(wèi)等發(fā)現(xiàn)氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自由基去除劑如SOD,VitE那么可拮抗此致痛作用。臭氧局部注射后刺激抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)，通過(guò)去除氧自由基鎮(zhèn)痛；③炎癥過(guò)程中的炎癥因子能發(fā)揮致痛作用，臭氧通過(guò)抗炎作用鎮(zhèn)痛。醫(yī)用臭氧的臨床應(yīng)用

三、醫(yī)用臭氧在疼痛臨床中的應(yīng)用1988年--Verga將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰腿痛。1998年--Muto等報(bào)道將臭氧注入椎間盤(pán)及椎旁間隙治療腰椎間盤(pán)突出癥，有效率為78%。2002年--Leonardi報(bào)告6665例多中心研究結(jié)果，優(yōu)良率80.9%。2002年--Gjonovich等對(duì)肩關(guān)節(jié)囊損傷導(dǎo)致頑固性疼痛的患者采用局部注射臭氧，67%的患者取得了療效。Moretti等還對(duì)頸肩痛的患者分別采用椎旁注射醫(yī)用臭氧和抗炎藥物〔如可的松+利多卡因等〕進(jìn)行比照研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用臭氧的療效優(yōu)于抗炎藥物，并由此認(rèn)為醫(yī)用臭氧較抗炎藥物具有更加確切的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。

椎間盤(pán)內(nèi)適應(yīng)證

INDICATIONS頸椎間盤(pán)穿刺-Cervical

病變椎間隙健側(cè)前側(cè)方進(jìn)路

頸椎間盤(pán)穿刺----健側(cè)前側(cè)方進(jìn)路穿刺到位臭氧濃度：40μg/ml。容積：頸椎盤(pán)內(nèi)3～5ml。注射次數(shù)和間隔時(shí)間：一般注射1～2次，間隔3～5天。腰椎間盤(pán)穿刺-Lumber：

穿刺入路：腰椎間盤(pán)突出癥和FBSS一般采用后外側(cè)平安三角進(jìn)路；對(duì)于L5/S1間盤(pán)穿刺假設(shè)因髂嵴過(guò)高穿刺困難時(shí)，可采取小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路，較易成功。后外側(cè)安全三角進(jìn)路側(cè)隱窩穿刺進(jìn)路到位〔L5/S1〕FBSS臭氧濃度：40μg/ml。容積：腰椎盤(pán)內(nèi)注射6～10ml；退針至盤(pán)外，椎管內(nèi)注射10ml。注射次數(shù)和間隔時(shí)間：一般注射1～2次，間隔3～5天。MFPS：肌肉、肌腱、韌帶、深筋膜

關(guān)節(jié)炎-OA：

阻滯后將臭氧注射

至關(guān)節(jié)腔、韌帶、

肌肉附著點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)-KneeJoint髖關(guān)節(jié)HipJoint

肋間神經(jīng)PHN：局麻后將臭氧

注射至肋溝

CRPS〔TypeⅡ〕：左臀部T11-L3脊神經(jīng)后支阻滯、射頻、臭氧潰瘍-Ulcer臭氧濃度：40μg/ml。容量：每點(diǎn)5～10ml，總量不超過(guò)40ml。注射次數(shù)和間隔時(shí)間：可注射1～3次，間隔3～5天。

禁忌癥

CONTRAINDICATIONS

臭氧過(guò)敏穿刺部位感染體溫升高嚴(yán)重心理障礙者月經(jīng)期、哺乳期患者頸椎間盤(pán)突出壓迫脊髓致脊髓水腫變性者游離型腰椎間盤(pán)突出、腰椎間盤(pán)突出鈣化、合并骨性椎管狹窄或馬尾神經(jīng)綜合征者應(yīng)用體會(huì)O3注射是治療多種慢性疼痛的一種平安、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，但要提高治療效果并擴(kuò)大其適應(yīng)癥，必須做到以下兩點(diǎn)：〔1〕確保進(jìn)針到達(dá)病變組織

---靶點(diǎn)注射

TargetInjection如治療腰椎間盤(pán)突出癥，必須進(jìn)針到突出的間盤(pán)內(nèi)。椎間隙間盤(pán)內(nèi)穿刺，對(duì)膨出的間盤(pán)有減壓、減容作用，但對(duì)纖維環(huán)已破裂、髓核已突出、脫出、脫垂的腰椎間盤(pán)突出癥，行椎間盤(pán)內(nèi)減壓時(shí)，即使針尖在椎間隙的中后1/4交界處，產(chǎn)生減壓的區(qū)域仍在中前1/2-1/3。常用無(wú)創(chuàng)治療方法疼痛臨床常用微創(chuàng)設(shè)備間盤(pán)較大的突出、脫出或脫垂先行RF、根據(jù)突出的矢狀徑?jīng)Q定進(jìn)針深度，并由淺入深，分次行射頻和O3治療。巨大突出〔２〕O3與PLDD不同治療階段的聯(lián)合治療不同病變間隙的聯(lián)合治療同一病變間隙的聯(lián)合治療不同治療階段的聯(lián)合治療PLDD(2005.03.18)O3(2005.04.07)不同病變間隙的聯(lián)合治療同一病變間隙的聯(lián)合