腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

代謝性疾病相關(guān)性

兒童尿路結(jié)石中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科馬華梅腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)概述

尿路結(jié)石

urinarylithiasis、urinarycalculusurolithiasis、nephrolithiasis

上尿路結(jié)石腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石兒童尿路結(jié)石發(fā)生率低，占7%兒童尿路結(jié)石病因

代謝性疾病—大多數(shù)！

代謝篩查重要性

尿路畸形、尿路感染—部分腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

伊拉克1999-2004年204例尿路結(jié)石

年齡和性別

4m–14y；男:女2.8:1

癥狀出現(xiàn)

3y血尿(44.6%)、腹痛(28.4%)

診斷3.5y

結(jié)石家族史

45.1%

病因（189/204）有代謝異常(52.0%)

感染(25.5%)、解剖異常(12.2%)

特發(fā)性(7.4%)、膀胱結(jié)石(2.9%)

兒童尿路結(jié)石病因腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

成分

鈣、草酸鹽、尿酸、胱氨酸、銨或磷酸鹽結(jié)晶，或復(fù)合物種類鈣結(jié)石（草酸鈣和磷酸鈣）胱氨酸石、磷酸鎂胺尿酸石、嘌呤石、印地那韋石、藥物……

兒童尿路結(jié)石草酸鈣（最多）、感染（鳥糞石）磷酸、尿酸、胱氨酸……尿路結(jié)石的形成腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

中心部或核

晶體物質(zhì)及基質(zhì)凝血塊、細(xì)胞碎屑、管型、菌落、異物

基質(zhì)作為晶體沉積網(wǎng)架

沉積的晶體物質(zhì)尿路結(jié)石的組成腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿路結(jié)石的

晶體成分成分分子式一水草酸鈣CaC2O4·H2O二水草酸鈣CaC2O4·2H2O磷酸鎂銨MgNH4PO4·6H2O碳酸磷灰石Ca10（PO4，CO3OH）6（OH）2

羥基磷灰石Ca10（PO4）6（OH）2

二水磷酸氫鈣CaHPO4·2H2O尿酸C5H4N4O3

尿酸鈉NaHC5H2N4O3·H2O尿酸銨NH4HC5H2N4O3·H2O磷酸三鈣Ca3（PO4）2

胱氨酸[-S.CH2CH（NH2）·COOH]2

黃嘌呤C5H4N4O2

腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)基質(zhì)占結(jié)石干重的2%-9%（胱氨酸石9%-11%）按同心性板層結(jié)構(gòu)規(guī)則排列沉淀-結(jié)晶特異性離子的過度飽和晶體取向附生不同成分的結(jié)晶、但具相似晶格的晶體聚集后，形成具異源性結(jié)石*草酸鈣和尿酸單鈉的晶格結(jié)構(gòu)類似結(jié)石生成抑制物正常尿中含結(jié)石生成抑制物—

枸櫞酸鹽、二磷酸鹽、粘多糖、鎂離子、尿素、丙氨酸、錳離子、鋅離子…尿路結(jié)石形成的影響因素腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)復(fù)雜結(jié)石成分由尿中排泄增加尿液PH值的變化環(huán)境及某些生活習(xí)慣營養(yǎng)因素神經(jīng)因素尿液淤滯尿路結(jié)石的成因及形成機制腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)血尿肉眼或鏡下血尿常見阻塞癥狀腹痛或腰痛（腎絞痛）

尿路刺激癥狀結(jié)石在輸尿管下段

無癥狀表現(xiàn)膀胱結(jié)石排尿困難、不能排尿尿道結(jié)石隨尿排出結(jié)石沙礫樣

尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)

腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兒童尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)

臨床癥狀No.=204(%)肉眼血尿9144.6疼痛5828.4發(fā)熱5627.4尿痛/滴尿5024.5尿渾濁3115.2生長障礙125.9多尿/多飲94.4胃腸炎21.0腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兒童尿路結(jié)石診斷病史腎結(jié)石的家族史、結(jié)石前的病史脫水情況、是否反復(fù)尿路感染持續(xù)性腹痛和腰部絞痛、惡心和嘔吐未處理的菌尿和血尿體檢方面偶發(fā)腰部壓痛、常無反跳痛腸鳴音活躍正常（偶輕減）偶睪丸壓痛、偶發(fā)熱腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿常規(guī)檢查、血象檢查

腹平片

不透光（鈣結(jié)石、胱氨酸）透光（尿酸、黃嘌呤）不顯影靜脈尿路造影腎功能、畸形、積液充盈缺損非對比性螺旋CT檢查

不透光結(jié)石顯影腹部平片+腎臟超聲檢查

兒童尿路結(jié)石的實驗室檢查（1）

腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿石分析

化學(xué)分析方法微量重結(jié)晶分析法

X線粉晶分析紅外線光譜分析偏光顯微鏡分析兒童尿路結(jié)石的實驗室檢查（2）

腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿路結(jié)石的特點草酸鈣結(jié)石二水草酸鈣（白、脆）一水草酸鈣（褐、堅硬）不透X線磷酸鈣結(jié)石白色、松脆不透X線磷酸鎂銨結(jié)石色黃或污灰色，質(zhì)地較軟不透X線尿酸結(jié)石金黃色透X線（模糊）胱氨酸結(jié)石色黃或白，表面光滑不易透X線黃嘌呤結(jié)石色白、或黃棕，質(zhì)地很脆不透X線腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兒童尿路結(jié)石的實驗室檢查（3）代謝評價血清鈣、磷、尿酸、電解質(zhì)和陰離子間隙肌酐、堿性磷酸酶尿尿液分析、尿培養(yǎng)、鈣/肌酐比值胱氨酸尿定性試驗（亞硝基鐵氰氏鈉法）24小時尿肌酐清除率、鈣、磷酸鹽、草酸、尿酸二堿基氨基酸（如胱氨酸尿定性試驗陽性）腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兒童24小時尿檢正常值

mg/kg.d鈣<4.0草酸<0.57尿酸<10.7枸櫞酸>2.0胱氨酸雜合子1.4~2.8

純合子>5.7磷酸鹽<15.0腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兒童24小時尿草酸正常值（武漢n=120）

中華兒科雜志2000;38(7)年齡（歲）例數(shù)24h尿草酸（umol/kg）24h尿草酸/肌酐（umol/mmol）1~33012（4~20）105（25~185）~7307（3~11）53（33~73）~12304（1~7）34（22~46）>12304（1~7）32（10~54）腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)！高鈣尿進(jìn)一步檢查（飲食、鈣負(fù)荷）腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鈣負(fù)荷試驗低鈣飲食7天（停牛奶、豆制品、芝麻、海帶發(fā)菜、VitD、利尿藥、糖皮質(zhì)激素）試驗前晚餐后禁食、不禁水

9PM、0AM、6AM各飲水5-10ml/kg(240ml)試驗日6AM排尿棄去，飲等量水留6AM~8AM尿測定尿Ca/Cr（負(fù)荷前）8AM服10%CaCl21g/1.73m2進(jìn)餐，留8AM~12AM尿測定Ca/Cr（負(fù)荷后）腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)高鈣尿鈣負(fù)荷試驗評價

尿Ca/Cr

腸吸收型腎漏型隨意負(fù)荷前↓無變化負(fù)荷后↑無變化腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)特異性尿路結(jié)石的發(fā)病機制

鈣結(jié)石

高鈣尿（1）

原發(fā)性（特發(fā)性）高鈣尿吸收性、腎性家族性高鈣尿合并低鈣血癥綜合征

鈣敏感受體激活性變異

特發(fā)性高鈣尿并X-連鎖隱性遺傳性腎石病及腎損害

腎小管功能異常變異

X-連鎖高鈣尿腎病Dent’病CLCN5

基因變異

小管性蛋白尿、高鈣尿、佝僂病、腎鈣質(zhì)沉著、尿路結(jié)石和終末腎衰竭

腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鈣感知受體與PTH分泌腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鈣結(jié)石

高鈣尿（2）

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒

*原發(fā)性

常染色體顯性遺傳，RTA-1基因變異*獲得性

Lowe、Batter、William綜合征

Wilson病、酪氨酸血癥Ⅰ型二性霉素B、鋰、甲苯等

Sjogren’ssyndrome、原發(fā)性膽汁性肝硬化、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鈣結(jié)石

高鈣尿

（3）

其他

甲狀腺功能亢進(jìn)和減退

Cushing綜合征腎上腺功能減退、轉(zhuǎn)移性惡性骨病長時間輔助通氣（酸堿改變）長期腸道外營養(yǎng)繼發(fā)性高鈣尿合并高血鈣原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

VitD過多、VitA過量、制動、長期應(yīng)用速尿或地塞米松腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鈣結(jié)石高草酸尿草酸來源內(nèi)源性為主（>60%)

食物（<40%)

含量高（茶、咖啡、菠菜、大黃、蕃茄、土豆、甜菜、龍須菜、果仁、可可、巧克力

草酸的主要前體

乙醛酸（甘氨酸、羥脯氨酸、絲氨酸、羥乙酸、抗壞血酸）輔酶

VitB6、VitB1

缺乏！

鎂失調(diào)尿

尿鎂/磷<0.1

腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鈣結(jié)石高草酸尿原發(fā)性高草酸尿Ⅰ型（PH1）

草酸、羥乙酸尿癥

丙氨酸-乙醛酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AGT）缺陷原發(fā)性高草酸尿Ⅱ型（PH2）草酸、L-甘油酸尿癥

D-甘油酸脫氫酶（乙醛酸鹽還原酶）缺陷輕度代謝性高草酸尿亦有草酸、羥乙酸尿癥

繼發(fā)性（腸源性）高草酸尿

VitC攝入過多、VitB6缺乏、腸吸收不良…腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)草酸在消化道的吸收草酸鹽+鈣草酸鈣（可溶，不吸收）脂肪酸+鈣鹽（排出）鈣不足草酸（游離）吸收↑脂肪酸吸收不良囊性纖維化慢性炎癥性腸病腸切除術(shù)后胰腺功能不全膽道疾病

高草酸血癥高草酸尿！腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鈣結(jié)石其他

高尿酸尿酸鈣結(jié)晶圍繞尿酸結(jié)晶外延生長尿酸作為尿粘多糖的反抑制因子雜合子胱氨酸尿

肉瘤病機體對VitD的敏感性↑Lesch-Nyhansyndrome

尿酸結(jié)石，部分鈣化腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鈣結(jié)石其他

枸櫞酸三羧酸的一種是草酸鈣和磷酸鈣結(jié)晶的強抑制物低枸櫞酸尿尿中枸櫞酸排出減少慢性腹瀉腸吸收不良腎小管酸中毒特發(fā)性低枸櫞酸尿腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)胱氨酸結(jié)石

占1%胱氨酸尿（cystinuria）

罕見*常染色體隱性遺傳性疾病*最常見的遺傳性疾?。ㄈ巳喊l(fā)病率1/7000）*腎小管及腸道上皮細(xì)胞對四種二堿基氨基酸（胱、鳥、精和賴）的轉(zhuǎn)運障礙*導(dǎo)致過多的這些氨基酸在尿中排出腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鳥糞石

磷酸鎂胺（鳥糞石）和磷酸鈣感染、神經(jīng)性膀胱、尿道重建尿路感染能裂解尿素的生物變形桿菌克雷伯氏桿菌大腸埃希氏桿菌假單孢菌腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)鳥糞石形成

變形桿菌普魯威登斯菌克雷白桿菌尿素CN2H4O產(chǎn)生尿素酶水解反應(yīng)作用使尿呈堿性水化鳥糞石腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)嘌呤結(jié)石

尿酸結(jié)石/高尿酸尿

高嘌呤飲食

嘌呤的快速轉(zhuǎn)換骨髓增生病腫瘤溶解綜合征

酶的缺陷

Lesch-Nyhansyndrome；次黃嘌呤-鳥嘌呤-磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HPRT）

嘌呤代謝亢進(jìn)

GSD-Ⅰ（戊糖旁路代謝亢進(jìn)）

藥物增加尿酸的排出，如丙磺舒、大劑量水楊酸鹽、造影劑嘌呤結(jié)石酶缺陷

2,8-二羥腺嘌呤結(jié)石，黃嘌呤結(jié)石腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶

先天缺陷引起嘌呤過剩機制尿酸結(jié)石—原發(fā)性嘌呤產(chǎn)生過多

HPRT不完全缺陷

尿路結(jié)石、腎損害完全缺乏

Lesch-Nyhan綜合征

次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶補救途徑從無到有途徑腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)磷酸核糖焦磷酸合成酶1活性增加

引起原發(fā)性尿酸產(chǎn)生過多尿酸結(jié)石—原發(fā)性尿酸產(chǎn)生過多

PPS-1活性增高

X-連鎖尿酸結(jié)石補救途徑從無到有途徑PPS-1腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)糖原累積病I型磷酸戊糖途徑嘌呤代謝亢進(jìn)尿酸結(jié)石—原發(fā)性尿酸產(chǎn)生過多

糖原累積病I型

常染色體隱性遺傳尿酸結(jié)石腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺陷

致二羥腺嘌呤尿嘌呤結(jié)石—二羥腺嘌呤尿（結(jié)石）

APRT缺陷

常染色體隱性遺傳嘌呤結(jié)石腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶補救途徑從無到有途徑腺嘌呤AMP2,8-二羥腺嘌呤腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)嘌呤結(jié)石—黃嘌呤尿（結(jié)石）

黃嘌呤氧化酶缺陷

常染色體隱性遺傳黃嘌呤結(jié)石尿尿酸極低尿酸黃嘌呤氧化酶嘌呤的分解代謝

腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿路結(jié)石外源性因素藥物結(jié)晶磺胺、頭孢曲松腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

頭孢曲松所致尿路結(jié)石

14y，M，用藥8d時膽囊結(jié)石、腎盂、輸尿管結(jié)石；牙膏狀結(jié)石腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

頭孢曲松所致尿路結(jié)石14y，M，停藥21時CT

膽囊結(jié)石、腎盂、輸尿管結(jié)石消失腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿路結(jié)石治療（1）急性解痙止痛外科手術(shù)指征合并感染、持續(xù)疼痛、不能排出結(jié)石、IVP檢查發(fā)現(xiàn)尿外滲、結(jié)石大致高段阻塞、孤立腎、止痛劑和補液處理無助于排出結(jié)石

*方法體外震波碎石術(shù)、（微創(chuàng)）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)溶石治療對尿酸結(jié)石、因用呋噻咪導(dǎo)致的嬰兒鈣結(jié)石等有效腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)成石物質(zhì)溶解度與尿PH的關(guān)系成石物質(zhì)

酸性尿中情況堿性尿中情況尿酸（pH5.0附近）沉淀（pH6.5以上）溶解胱氨酸（pH4.5-7.0）沉淀（pH7.5-7.8）溶解草酸鈣（pH6.0以下）沉淀（pH＞7）沉淀磷酸鈣（pH6.0以下）溶解（pH＞7）沉淀磷酸鎂銨（pH6.0以下）溶解（pH＞7）沉淀腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿路結(jié)石治療（2）原發(fā)?。ɑA(chǔ)病）治療高鈣尿減少鈣和鈉的攝入噻嗪類利尿劑枸櫞酸鉀中性正磷酸鹽尿酸結(jié)石和2,8-二羥腺嘌呤結(jié)石

堿化尿液、別嘌呤醇腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)別嘌呤醇的抑制作用腎結(jié)石業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)尿路結(jié)石治療（2）胱氨酸結(jié)石

堿化尿液

D-青霉胺（二甲基半胱氨酸）

N-乙酰半胱氨酸？遠(yuǎn)端腎小管酸中毒

糾正代謝性酸中毒補