臨床過敏性休克常見病因、發(fā)病機制、臨床表現、搶救步驟

臨床過敏性休克常見病因、發(fā)病機制、臨床表現、搶救步驟過敏即變態(tài)反應是指人體免疫系統(tǒng)對外來物質發(fā)生過度反應，過敏被定義為機體對環(huán)境中原本無害的物質的不適當的免疫反應，也被稱為變態(tài)反應。過敏性休克：是外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后,通過免疫機制在短時間內發(fā)生的一種強烈的多臟器受累癥候群。主要是由藥物引起的居多，過敏性休克常發(fā)生得十分急驟，病人就會出現嚴重的休克反應，全身皮疹，呼吸困難，血壓下降，甚至心跳停止而死亡。常見病因1、特種蛋白：胰島素、加壓素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物中的異體蛋白如蛋清、牛奶、海產品等。

2、藥物：生素類、局部麻醉、化學試劑等。而在臨床上最容易誘發(fā)過敏性休克的因素主要是放射性碘造影劑、β-內酰胺類抗生素以及蜂蟄等。心內科最常見的是碘造影劑過敏情況的發(fā)生，比如：碘普羅胺、碘克沙醇、碘帕醇等。發(fā)病機制過敏性休克，包含兩個方面，過敏和休克，簡單說，就是已經致敏的機體接觸相應的過敏物質后，此時，體內的肥大細胞和嗜堿細胞迅速釋放大量的組織胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質，導致出現了全身血管擴張和通透性增加，血漿外滲，從而導致有效循環(huán)血量下降，前半部分是過敏，后面就是休克。

由此，我們可以想象一下患者的病理表現，由于血管擴張、通透性增加、血漿外滲、可以出現急性的肺部淤血、喉頭水腫（這是最重要的死亡原因），同時，可以伴有內臟充血、肺間質水腫和出血。各種類型的變態(tài)反應對比臨床表現過敏性休克時一種極為嚴重的過敏反應，絕大多數為藥物引起，如不進行及時的搶救，重者可以在10分鐘內死亡。

1.

休克表現：血壓在短時內下降，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

2.

過敏相關癥狀：①皮膚黏膜表現——最早且最常出現，主要表現為皮膚潮紅、瘙癢,繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經性水腫等；②呼吸道癥狀——最主要的死因，表現為喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、咽部充血、肺水腫患者肺部濕啰音、憋氣、發(fā)紺、可因窒息而死亡；③循環(huán)衰竭時先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速，四肢濕冷、血壓測不出，最終心跳停止；④其他，如球結膜充血、瞳孔散大或者縮小、對光發(fā)射遲鈍、意識不清、腹痛嘔吐、大小便失禁等，嚴重者可以出現昏迷。搶救措施1、立即脫離過敏原立即停止接觸并移開可疑的過敏原或致病藥物。如患者在靜脈用藥時出現過敏反應，換掉輸液器和管道，不要拔針，繼續(xù)置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。2、高流量吸氧使患者處于平臥位，采用高流量吸氧。3、體位

接診到“神志不清、面色紫紺、大汗淋漓，病勢危急”的患者，首要的，也是最簡單的做法，非醫(yī)護人員也能做到體位擺放——平臥位，頭偏向一側，避免誤吸。評估到患者休克時，予中凹位，也就是傳說中的“休克體位”——簡便易行：頭胸部和下肢抬高20°，抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心排出量而使休克癥狀得到改善。4、首選選腎上腺素過敏性休克的搶救是分秒必爭。2014年歐洲變態(tài)性反應與臨床免疫學會（EAACI）發(fā)布《嚴重過敏反應診療指南》，推薦肌注腎上腺素為一線救治措施，一旦發(fā)生嚴重過敏反應，應第一時間給予腎上腺素；我國《圍術期過敏反應診治的專家共識》也作出推薦：對于急性嚴重過敏反應，應及時靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素是過敏性休克的首選搶救藥物。4.1肌肉注射腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側肌肉注射。藥品：1：1000腎上腺素注射液（規(guī)格：1mL：1mg）；劑量：按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5mL（0.5mg）。兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個月以下，50

μg（0.05mL）；6個月~6歲，120

μg（0.12mL）；6~12歲，250

μg（0.25mL）腎上腺素可以重復應用，但是要至少間隔5分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。特別提醒：腎上腺素皮下注射吸收較慢，6~15分鐘后起效。國外皮下注射法早已壽終正寢，希望國內再也見不到這一用法。4.2靜脈注射極危重患者，如收縮壓0~40mmHg，或有嚴重喉頭水腫征象的患者，應該靜脈給予腎上腺素。藥品：1：10000腎上腺素注射液；配制：取規(guī)格為1mL：1mg的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1：10000腎上腺素靜脈注射3~5mL，緩慢靜推至少5分鐘?；颍?mL腎上腺素注射液（1mL：1mg）+5%葡糖糖溶液250mL中靜脈滴注，滴速為1~4μg/min。特別提醒1：靜脈應用腎上腺素的患者需要全程監(jiān)控心電圖、血壓、脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動。特別提醒2：即使在心肺復蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。腎上腺素用于心肺復蘇時的標準劑量為1mg，即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10mL靜脈注射，再繼續(xù)推注生理鹽水20mL，然后抬高上肢30s。每3～5min給1次1mg。5、液體支持循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，既需要腎上腺素又需要液體支持。因為如果沒有有效地循環(huán)血量，腎上腺素是無效的?？梢杂镁w或膠體溶液，通常為0.9%氯化鈉注射液。起始量為10~20分鐘內輸人20ml/kg。必要時可以重復使用。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持。6、糖皮質激素和抗組胺藥6.1糖皮質激素早期大劑量靜脈輸注糖皮質激素可能降低晚期呼吸道疾病的風險，如氫化可的松（200~400mg）或甲潑尼龍（120~240mg）靜脈滴注。但是，不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療。激素起效不夠快，尚未充分證實其能否降低遲發(fā)反應的危險。6.2抗組胺藥可靜脈或肌注給予抗組胺藥，如苯海拉明和氯苯那敏，以緩解皮膚的相關癥狀。特別提醒1：國內常用的抗組胺藥為異丙嗪。但是，異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡，故2歲以下兒童應禁用。特別提醒2：國內外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴重過敏反應和心肺復蘇的搶救；只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療。嚴重過敏反應時糖皮質激素不能挽救生命，不應作為初始或唯一治療。激素在嚴重過敏反應救治中屬于二線用藥（中國指南），而歐洲指南則定義為三線用藥，其地位遠不及腎上腺素。全身性使用激素或可降低發(fā)生雙相反應或遲發(fā)相反應的風險。（注：雙相反應是指過敏反應初次癥狀緩解后，數天內在未接觸過敏原情況下過敏反應再度發(fā)作）,吸入激素可用于治療氣道粘膜水腫引起的氣道阻塞。激素與抗組胺類藥物不能預防炎癥介質的釋放，對嚴重過敏反應的初始癥狀體征無作用或作用非常輕微，無法緩解危及生命的上氣道或下呼吸道阻塞、低血壓或休克，最終無法挽救