休克病人的護理幻燈片

休克病人的護理

ICU休克病人的護理ICU休克——是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量驟減，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂，受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。定義休克病人的護理ICU氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征，因此恢復(fù)對組織細(xì)胞的供氧，促進其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。休克病人的護理ICU休克的分類低血容量性休克：創(chuàng)傷性休克失血性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克休克病人的護理ICU休克的病理生理各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足及由此導(dǎo)致的微循環(huán)，代謝改變和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。微循環(huán)的改變一、休克Ⅰ期（微循環(huán)收縮期）（一）微循環(huán)的改變小血管收縮或痙攣，毛細(xì)血管前阻力增加，血流減慢，少灌少流，灌少于流。組織呈缺血缺氧狀態(tài)。休克病人的護理ICU休克的病理生理（二）微循環(huán)改變的代償意義1.血液重新分布皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎臟血管對兒茶酚胺敏感，收縮明顯，腦動脈和冠狀動脈血管則無明顯改變。保證重要器官心腦的血供。2.自身輸血肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝脾儲血庫緊縮可迅速而短暫減少血管床容量，增加回心血量。3.自身輸液微動脈、后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌比微靜脈對兒茶酚胺敏感，毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，毛細(xì)血管中流體靜壓下降，促使組織液回流入血管。此外，心肌收縮力增強，外周血管阻力增加，減輕血壓下降的程度。休克病人的護理ICU休克的病理生理（三）主要臨床表現(xiàn)1.交感興奮—微血管收縮—面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少。2.全身血液重新分布，保證了心腦等重要臟器的血液供應(yīng)，故一般無意識障礙。3.血壓變化可正常（代償）或輕度降低，可驟降（大失血）；但脈壓減小。

脈壓下降較血壓下降更具早期診斷意義。此期為可逆期，應(yīng)及時補充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，消除休克動因。如未及時適當(dāng)救治，可繼續(xù)發(fā)展到休克Ⅱ期。休克病人的護理ICU休克的病理生理二休克Ⅱ期（微循環(huán)擴張期）（一）微循環(huán)的改變小血管對兒茶酚胺敏感性降低，毛細(xì)血管前括約肌馳張，微循環(huán)多灌少流，血液瘀滯。組織呈嚴(yán)重淤血缺氧狀態(tài)。（二）微循環(huán)改變的后果代償——失代償1.自身輸液、自身輸血停止；血漿外滲，血液濃縮。2.惡性循環(huán)的形成循環(huán)血量銳減，回心血量減少，心輸出量和血壓進行性下降，交感-腎上腺髓質(zhì)更為興奮，血液灌流進一步下降，組織缺氧更嚴(yán)重休克病人的護理ICU休克的病理生理（三）主要臨床表現(xiàn)血壓進行性下降，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)和血液重新分布中的優(yōu)先保證，出現(xiàn)心腦功能障礙?；颊呱裰镜?，心搏無力，心音低鈍。少尿甚至無尿。皮膚發(fā)涼加重，發(fā)紺，甚至出現(xiàn)花斑。此期為可逆性失代償期，經(jīng)積極治療仍可逆轉(zhuǎn)，若繼續(xù)發(fā)展，則進入休克Ⅲ期。休克病人的護理ICU休克的病理生理三休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期，DIC期）（一）微循環(huán)的改變1.微血管反應(yīng)性顯著下降,微血管舒張，微循環(huán)血流停止，不灌不流。2.DIC的發(fā)生血液進一步濃縮，血細(xì)胞聚集、血液粘滯度增高，呈高凝狀態(tài)，使紅細(xì)胞與血小板易發(fā)生凝集，在血管內(nèi)形成微血栓；隨著各種凝血因子消耗，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。休克病人的護理ICU休克的病理生理（二）主要臨床表現(xiàn)1.循環(huán)衰竭血壓進行性下降，可致死亡。2.毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象休克晚期即使大量輸血補液，血壓回升，有時仍不能恢復(fù)毛細(xì)血管血流。3.嚴(yán)重缺氧和酸中毒可使細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜破裂，釋放出的溶酶體酶可造成細(xì)胞損傷，導(dǎo)致全身重要器官功能和代謝嚴(yán)重障礙，致使休克轉(zhuǎn)入難治階段。休克病人的護理ICU休克的病理生理代謝變化1.組織灌注不足和細(xì)胞缺氧→無氧酵解→丙酮酸和乳酸增多+肝臟處理乳酸能力減弱→代謝性酸中毒2.兒茶酚胺大量釋放→胰高血糖素生成→加速肝糖原和肌糖原分解→血糖升高3.血容量降低→血管升壓素和醛固酮增加→水、鈉潴留4.無氧代謝增加，ATP產(chǎn)生不足，細(xì)胞膜鈉鉀泵失常，細(xì)胞外鉀離子無法進入細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液隨鈉離子進入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞過度腫脹、變性、死亡，釋放大量引起細(xì)胞自溶和組織損傷的水解酶，進一步加重休克。休克病人的護理ICU休克的病理生理重要器官功能障礙或衰竭肺肺間質(zhì)性水腫，肺不張，ARDS腎腎小球濾過率降低，尿量減少，急性腎功能衰竭心冠脈血流減少，心肌損害肝及胃腸肝功能衰竭；胃腸黏膜糜爛出血腦腦水腫，腦疝休克病人的護理ICU休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一.有誘發(fā)休克的病因。二.臨床癥狀a.神志異常。b.脈細(xì)數(shù)>100次/min,或不能觸及。c.四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓后再充盈時間>2s)、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白或發(fā)紺。d.尿量<30ml/h,或無尿。三.血壓a.收縮壓<10.7kPa(80mmHg)。b.脈壓<2.7kPa(20mmHg)c.原有高血壓病者,收縮壓較原水平下降30%以上。四.判定方法凡符合上述一項和二項中兩條及三項中的一條者,為確診病例。休克病人的護理ICU休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚黏膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張明顯開始蒼白正?；虬l(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏栽龈?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常＜20%，＜（800ml）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100-120次/分收縮壓為90-70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%-40%（800-1600ml）重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿＞40%（1600ml）休克病人的護理ICU處理原則關(guān)鍵是：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，盡力保護重要臟器的功能，恢復(fù)人體正常代謝。1、一般緊急措施：①立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：指壓法、止血帶止血法、壓迫傷口、抬高受傷部位②保持呼吸道通暢尤其是消化道出血及大咯血的病人，應(yīng)及時清除氣道內(nèi)血塊，防止窒息及誤吸。

③采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。④其他：注意保暖，盡量減少搬動，處理骨折等。休克病人的護理ICU2、補充血容量是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)估算輸液量及判斷補液效果。一般先快速輸入擴容作用迅速的晶體液，再輸入擴容作用持久的膠體液。3、積極處理原發(fā)病抗休克最根本的措施處理原則休克病人的護理ICU處理原則4、糾正酸堿平衡失調(diào)：經(jīng)迅速補充血容量，輕度酸中毒即可得到緩解；在擴容治療時輸入平衡鹽溶液，使一定量的堿性物質(zhì)進入體內(nèi)，因此，休克早期輕度酸中毒者無需再使用堿性藥物。5、應(yīng)用血管活性藥物：

血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿強心劑西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺休克病人的護理ICU處理原則

6、改善微循環(huán)DIC早期：使用肝素進行抗凝治療DIC晚期：酌情使用抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸、氨基己酸；抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、雙嘧達莫和小分子右旋糖酐等。7、嚴(yán)重休克及感染性休克可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素⑴擴張血管，改善微循環(huán)。⑵防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞。⑶增強心肌收縮力，增加心排出量。⑷增進線粒體功能。⑸促進糖異生，減輕酸中毒。休克病人的護理ICU主要監(jiān)測項目

（1）意識表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況，觀察病人是否有神志淡漠、煩躁等。若病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。（2）皮膚色澤和肢端溫度：皮膚色澤及溫度反映了體表灌注情況，若皮膚蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血點或淤斑，提示進入DIC階段；若四肢溫暖、紅潤、干燥、表示休克好轉(zhuǎn)。

休克病人的護理ICU主要監(jiān)測項目（3）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律及強度。若脈率進一步加速且細(xì)弱，為病情惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強、脈率轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。臨床上常用脈率∕收縮壓（mmhg）計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克；﹥1.0-1.5表示休克；﹥2.0為嚴(yán)重休克。休克病人的護理ICU主要監(jiān)測項目

（4）血壓與脈壓：血壓下降、脈壓減小，示病情嚴(yán)重；血壓回升或血壓雖低，但脈搏有力、脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。（5）呼吸：觀察呼吸次數(shù)、有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化；呼吸增至每分鐘30次以上或降至8次以下，示病情危重。（6）尿量：能反映腎臟血流灌注。認(rèn)真記錄每小時尿量，測定尿比重。若每小時尿量穩(wěn)定在30mL以上，提示休克好轉(zhuǎn)。休克病人的護理ICU主要監(jiān)測項目（7）中心靜脈壓（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。正常為5-10cmH2O。若血壓降低，CVP＜5cmH2O時，表示血容量不足；CVP＞15cmH2O時，則提示心功能不全；CVP＞20cmH2O時，提示有充血性心力衰竭。（8）動脈血氣：是判斷肺功能的基本指標(biāo)。動脈血氧分壓（PaO2）正常值為75-100mmHg，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為40mmHg。嚴(yán)密觀察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的發(fā)生。休克病人的護理ICU休克的護理目標(biāo)

1.神志清楚。

2.四肢溫暖、紅潤。3.尿量＞30ml/h。4.生命體征平穩(wěn)：脈搏＜100次/分、血壓＞80/60mmHg、脈壓＞30mmHg。休克病人的護理ICU護理診斷體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。休克病人的護理ICU護理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。休克病人的護理ICU

護理措施

一、補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

1、專人護理：應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護理。2、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施

（1）快速建立兩條靜脈通路，一條選擇大靜脈快速輸液兼測中心靜脈壓；另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴數(shù)的藥物。（2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時記錄。

休克病人的護理ICU

（3）根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。一般先快速輸入晶體液，以增加回心血量和心每搏輸出量。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。注意濃度、速度及配伍禁忌（4）快速輸液時，應(yīng)注意有無咳紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心衰的發(fā)生。4、記錄24h出入量以供參考5、觀察病情變化每15-30分鐘測量一次生命體征，觀察意識表情，面唇色澤，皮膚肢端溫度，瞳孔及尿量。休克病人的護理ICU二改善組織灌注：1.休克體位方法：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。

作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流。休克病人的護理ICU2.使用血管活性藥物的護理

1）嚴(yán)格查對血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無誤。2）監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。3）使用時從低濃度、慢滴速開始。均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時快時慢，以至血壓驟升驟降。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。4）若病人四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來升壓，以防引起急性腎功能衰竭。5）嚴(yán)防血管收縮劑外滲致組織壞死。6）血容量補足前提下方可使用擴血管藥物。休克病人的護理ICU三、保持呼吸道通暢

不論何種原因所致的休克，都應(yīng)給予氧氣吸入，以預(yù)防血氧過低。鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動，