ACS評估及護理課件

急性冠脈綜合征ACS評估及護理急性冠脈綜合征(ACS)的定義是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征ACS評估及護理ACS的發(fā)病機制冠脈粥樣硬化病變基礎上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質→引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網絡紅細胞而產生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現一系列心肌缺血缺氧癥狀。ACS評估及護理急性冠狀動脈綜合征ST段不抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMI QwMI心肌梗死NSTEMIACS評估及護理CCS心絞痛分級Ⅰ級

一般日?；顒永缱呗贰⒌菢遣灰鹦慕g痛，心絞痛發(fā)生在緊張快速或長時間的體力活動或運動時

Ⅱ級日常活動輕度受限，心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走，冷空氣中行走，逆風行走或情緒波動后，或僅在睡眠后數小時內發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地行走200M以上或登一層以上樓梯時受限。

Ⅲ級日?；顒用黠@受限，在正常情況下以一般速度平地行走100-200M或登一層樓梯時

可發(fā)作心絞痛Ⅳ級

輕微活動或休息時即可出現心絞痛ACS評估及護理臨床表現不穩(wěn)定心絞痛靜息性心絞痛：休息時，持續(xù)20分鐘以上初發(fā)心絞痛：1月內新發(fā)，CCS心絞痛分級3級以上惡化勞力型心絞痛：既往心絞痛病史，近1月惡化加重，次數頻繁、時間延長或痛閾降低（分級至少增加1級或至少達到3級）梗死后心絞痛：急性心梗發(fā)生24小時后至1月內發(fā)生的心絞痛變異性心絞痛：常為自發(fā)性，特點是一過性ST段抬高ACS評估及護理臨床表現NSTENI與UA相似，但比UA更嚴重，持續(xù)時間更長。可有心功能不全，嚴重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預后較差。UA可發(fā)展為NSTEMI或STEMI。ACS評估及護理臨床表現STEMI胸痛：壓榨樣疼痛，放射，常伴有惡心、嘔吐，大汗及瀕死感。持續(xù)時間較一般心絞痛長，多在３０分鐘以上，甚至長達數小時，含服硝酸甘油不能緩解。暈厥急性左心衰休克猝死ACS評估及護理心電圖靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的重要方法，并且可提供預后。ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現

UA時靜息心電圖可出現2個或更多的相鄰導聯(lián)ST段下移≥0.lmv。胸導聯(lián)對稱的T波深倒置（≥0.2mv)或T波不對稱倒置或終末部倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴重狹窄。對稱性直立，振幅增高。V1T〉V6T變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時倒置T波呈偽性改善，發(fā)作后恢復更具有診斷價值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴重冠狀動脈疾病。ACS評估及護理ST段壓低T波倒置ACS評估及護理心電圖NSTEMl的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現異常Q波。持續(xù)性ST段抬高是STEMI心電圖特征性改變。ACS評估及護理心電圖UA/NSTEMI呈現正常心電圖偽性改善,疼痛發(fā)作前ECGST-T波有不同程度異常,而胸痛發(fā)作時抬高的ST段和高聳直立T波中和了原有異常ST-T波,兩異常構成了1個正常

心肌缺血的ECG改變可發(fā)生于疼痛之間、疼痛發(fā)作之時,或疼痛發(fā)作之后數秒~數分鐘內,若ECG記錄不適時,則缺血性ECG改變難以捕捉部分病人胸痛時ECG確實無異常所見,但憑此不能完全排除ACS的可能性。ACS評估及護理心電圖ST—T異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應當考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期復極和預激綜臺征、中樞神經系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物也可以引起T波明顯倒置。反復胸痛的患者，需進行連續(xù)多導聯(lián)心電圖臨測，才能發(fā)現ST段變化及無癥狀的心肌缺血。ACS評估及護理心電圖詳細了解心絞痛的性質、特點,發(fā)作時體征和發(fā)作時ECG改變以及冠心病危險因素等,綜合判斷,方能提高診斷的準確性。在心絞痛發(fā)作時ECGST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值。ST段水平型或下斜型壓低0.1mV或ST段抬高0.1mV(肢導聯(lián))0.2mV(胸導聯(lián))有診斷意義。發(fā)作時倒置T波呈偽性改變(假性正?；?,發(fā)作后T波恢復原倒置狀態(tài),或以前正常心電圖近期內出現心前區(qū)多導聯(lián)T波深倒置,排除NSTEMI后結合臨床仍應考慮UA。ACS評估及護理實驗室檢查C-反應蛋白（CRP）測定在診斷冠心病不穩(wěn)定心絞痛中的價值越來越受到重視。冠心病患者血清CRP濃度升高被認為是穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生急性冠脈綜合征的獨立預測因子。90%以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人血清CRP升高，而穩(wěn)定性心絞痛者僅15%的病人血清CRP濃度升高。CRP升高的程度與急性冠脈事件的發(fā)生有明顯相關性，因此冠心病患者血清CRP濃度升高的程度還可作為判斷預后的指標。ACS評估及護理實驗室檢查心肌損傷標記物：心肌損傷標記物可以幫助診斷NSTEMT，并且提供有價值的預后信息。心肌損傷標記物水平與預后密切相關cTNT和cTNI升高評估預后的價值優(yōu)于患者的臨床特征、人院心電圖表現以及出院前運動試驗cTnT和cTnI與Acs患者死亡的危險性呈現定量相關關系。不能將肌鈣蛋白作為評估危險性的惟一指標ACS評估及護理檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續(xù)時間（d）1--24--80.5-1.02--410--245--102--410--245--14618--243--4

注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶ACS評估及護理心肌損傷標記物CK-MB對ACS診斷的敏感性、特異性均超過90％，但對微灶性心肌損傷或AMI極早期（癥狀發(fā)作＜6h）和晚期（＞36h）敏感性低。Myo是目前在AMI發(fā)生后最早的可測指標，缺點是增高持續(xù)時間短，特異性很低，不能單獨使用。4-8h內＜正常上限，可排除AMI；＞正常上限，需排除橫紋肌損傷。TnT、I已成為判斷心肌損傷的金標準，具有診斷時間“窗口”長的優(yōu)點，即可敏感測出小灶性、可逆性心肌損傷的存在，也可反應發(fā)生嚴重的大范圍的心?；颊叩念A后。ACS評估及護理心肌損傷標記物肌鈣蛋白：a.首選的生化標志物，起病24小時內，至少1次超過診斷標準，才可考慮診斷為心梗。b.接診后立即抽血測定肌鈣蛋白，如正常，6—12小時后應復查。如患者最后一次胸痛發(fā)作已超過12小時，且第一次的檢查結果正常，則不需要復查。ACS評估及護理UA和NSTEMI系ACS的重要組成成份,兩者屬病因和臨床表現相似,但嚴重程度不同的2個疾病。其主要區(qū)別有賴于急性缺血是否嚴重到足夠量的心肌損害,以至于能夠檢測到心肌損害的心臟標記物。心肌標物濃度在正常范圍,則可將ACS病人診斷為UA;標記物濃度超過正常范圍,則可診斷為NSTEMI。ACS評估及護理ACS評估及護理CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UAACS評估及護理

不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險項目高度危險性(至少具備下列一條)中度危險性(無高度危險特征但具備下列任何一條)低度危險性(無高度、中度危險特征但具備下列任何一條)病史疼痛特點臨床表現心電圖心臟標記物缺血性癥狀在48h內惡化長時間(﹥2Omin)靜息性胸痛缺血引起的肺水腫，新出現二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡﹥75歲靜息性心絞痛伴一過性ST段改變(﹥0.05mv)，新出現束支傳導阻滯或新出現的持續(xù)性心動過速明顯增高(即cTnT﹥O.1ug/L)既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術，或使用阿司匹林長時間(﹥2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解年齡>70歲T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波輕度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)過去2周內新發(fā)CCS分級皿級或IV級心絞痛，但無長時間(﹥2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能胸痛期間心電圖正?；驘o變化正常ACS評估及護理關于uA／NsTEMI診斷和危險分層的建議：

I類(1）靜息性胸痛時間大于20min。血液動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診Acs的患者。應立即送往急診科(證據水平c)。(2)胸痛患者應做早期危險分層。重點在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現、心電圖所見和心肌損傷標記物(證據水平B)。(3)進行性胸痛患者應即刻(10min內)做12導聯(lián)心電圖。并觀察心電圖動態(tài)變化(證據水平c)。(4)所有Acs患者．均應測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白所有患者均應測定。cK·MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6h內心肌損傷標記物陰性．應當在8一12h內重復測定(證據水平c)。Ⅱa類癥狀發(fā)作6h內的患者．除了心臟肌鈣蛋白外。還應考慮測定心臟損傷的早期標記物肌紅蛋白(證據水平c)。Ⅱb類測定c反應蛋白(cRP)和其他炎性標記物（證據水平B）ACS評估及護理急性缺血性胸痛的處理流程ACS評估及護理Ⅰ類建議：（1）在到達急診室10分鐘內，對所有胸部不適或其他提示有ACS癥狀的患者，應該盡快完成12導聯(lián)心電圖檢查；如果最初的心電圖不能診斷，但患者仍有癥狀和臨床高度懷疑ACS，每間隔15～30分鐘行連續(xù)心電圖檢查（證據級別：B）。（2）對所有懷疑ACS的患者應該測定心肌標志物，肌鈣蛋白是首選；若發(fā)作6小時內心肌標志物陰性，應該在癥狀發(fā)作后8～12小時內重復測定ACS評估及護理有提示ACS的癥狀非心原性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS肯定是ACS根據相應的診斷治療根據慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理非ST段抬高ST段抬高評估做再灌注治療根據急性心肌梗死診斷和治療指南處理ST和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標記物陽性/血流動力學障礙心電圖不具診斷性/初次血清心臟標記物正常觀察隨訪4-8h心電圖/心臟標記物無胸痛復發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復發(fā)/隨訪檢查陽性證實ACS診斷負荷試驗誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評估左心室功能(可以在出院前或門診完成)結果陰性可能診斷：非心原性疾病/ACS低危結果陽性證實阿ACS診斷通過急性心肌缺血綠色通道入院預約門診隨訪ACS評估及護理我們可以看到，當病人入院的時候，首先要進行診斷，這個診斷通過了心電圖分為ST段抬高或者非ST段抬高的心梗。然后，進行心肌標志物的檢查，隨即而來的，就是對危險的分層，危險分層首先要分出來是高危還是低危，然后才進行以下的內容，是確診為非ST段抬高，不穩(wěn)定心絞痛還是ST段高抬的心梗。對于非ST段抬高的心梗，才能確立是介入治療還是非介入治療。這些，都是在確立了高危還是低危的之后才進行的。ACS評估及護理治療UA/NSTEMI治療目的：即刻緩解缺血，預防嚴重不良反應后果?？谷毖委煟嚎寡ㄖ委煟嚎鼓委煛⒖寡“逯委熕☆愃幬锔鶕ｋU度分層進行有創(chuàng)治療ACS評估及護理溶栓治療用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時內）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時內溶栓治療每提前１小時，死亡率降低１％）。對于發(fā)病時間﹥１２小時以上的ＡＭＩ，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進行溶栓治療。ACS評估及護理抗缺血治療ACS評估及護理ACS評估及護理抗缺血治療第一個48小時內應使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應用靜脈硝酸甘油不能妨礙其他已經證實能降低死亡率的干預措施如β-受體阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）（證據級別：B）除非存在以下之一或更多禁忌證，第一個24小時內應該開始口服β-受體阻滯劑：①心力衰竭；②低輸出狀態(tài)；③增加心源性休克的風險；④其他應用β-受體阻滯劑的相對禁忌證，如PR間期＞0.24秒、二度或三度房室傳導阻滯、活動性哮喘或氣道反應性疾病（證據級別：B）。除非有左心功能不全的證據或其他禁忌證，對于持續(xù)或反復發(fā)作缺血及β-受體阻滯劑有禁忌證的初始治療應該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（如維拉帕米或地爾硫）（證據級別：B）。ACS評估及護理抗缺血治療如果不存在低血壓（收縮壓＜100mmHg或較基線下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌證，對于伴有肺淤血或左室射血分數（EF）≤40%的NSTE-ACS患者應該在第一個24小時內給予口服ACEI（證據級別：A）。對于具有心力衰竭的證據或左室EF≤40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者應該給予血管緊張素受體阻斷劑（證據級別：A）。指南強調了NSTE-ACS患者盡量在發(fā)病24小時內應用β-受體阻滯劑和ACEI。指南再次強調硝酸酯類不應該用于右心室心肌梗死患者。ACS評估及護理藥物用法阿司匹林氯吡格雷噬氯匹定普通肝素達肝素(fragmin)依諾肝素(lovenox)那屈肝素(fraxiparine)替羅非班開始劑量150--30Omg，然后75--15Omg/d負荷劑量300mg，然后75mg/d負荷劑量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改為250mg/d，治療期間監(jiān)測血小板和血細胞計數60-70lU/kg，靜脈團注(bolus)，最大劑量500OIU。然后靜脈滴注12—15lU·kg-1·h-1，最大劑量1000IU/h。將激活的部分凝血活酶時間(APTT)控制在對照值的1.5--2.5倍12OIU/kg，皮下注射，每12小時1次；最大劑量10000IU，每12小時1次1mg/kg,皮下注射，每12小時1次，首劑可以1次靜脈滴注3Omg0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小時1次，首劑可1次靜脈滴注0.4—0.6ml0.4ug·kg-1·min-1靜脈滴注3Omin，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注48-96hACS評估及護理抗血栓治療住院期間持續(xù)UFH（普通肝素）治療48小時或依諾肝素或磺達肝素治療達到8天，停止抗凝治療（證據級別：A）保守治療但出血風險增加的患者，應用磺達肝癸鈉是適宜的（證據級別：B）。NSTE-ACS患者應當在入院后即刻給予阿司匹林，如果可以耐受應長期使用2）阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受的患者，應當使用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）（證據級別：A）。有胃腸道出血史的患者，單用阿司匹林或氯吡格雷及兩者聯(lián)用時，應使用胃黏膜保護劑（如質子泵抑制劑）減少胃腸道再出血風險ACS評估及護理歐洲心血管病認為，所有的急性冠脈綜合征的患者，不管是否進行介入手術，應該立即給予300毫克的負荷量，然后再以每天75毫克的維持量進行治療，除非有極高的出血性風險，否則都應該應用12個月。如果考慮進行介入和冠脈支架的患者，應該采用600毫克的負荷量以達到更快地血小板抑制的功能。

ACS評估及護理抗血栓治療普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷相比抗血小板聚集作用強、起效快、作用更持久2011ESC指南更新推薦：如無危及生命的高危出血風險或禁忌證，普拉格雷（首次60mg負荷量，次日始10mg/d）應用于冠脈病變明確擬行PCI治療的患者，尤其合并有糖尿病的患者獲益更大（Ⅰ類推薦證據水平B，見表4）。替卡格雷（首次180mg負荷量，次日始90mg，2次/日）被推薦應用于中高危缺血的所有患者和未知冠脈病變情況的患者。（Ⅰ類推薦，證據水平BACS評估及護理他汀類藥物

在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關。因此ACS患者應在24h內檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。.如沒有禁忌證，不論基線LDL-C水平如何及是否飲食限制UA/NSTEMI后患者（包括再血管化治療后者）應該給予HMG-輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）治療（證據級別：A級）。

對于LDL-C升高（≥100mg/dL），為達到LDL-C<100mg/dL的目標應該開始或強化降膽固醇治療（證據級別：A級）。進一步降低至<70mg/dL是合理的（IIa級推薦，證據級別：A）。

ACS評估及護理ACS介入治療的時間窗及益處緊急策略(<2小時)頑固性或復發(fā)性心絞痛心衰或血流動力學不穩(wěn)定，致命性心律失常(室顫、室速)，早期梗死后心絞痛早期策略(<72小時)肌鈣蛋白I(TNI)升高，ST段壓低或T波變化，糖尿病，左室射血分數(LVEF)下降(<35％)，6個月內曾行PCI，CABG史擇期策略*無胸痛復發(fā)，無心衰表現，無新的心電圖改變，無TNI升高(入院時和入院后6～12小時)ACS評估及護理2011ESCNSTE-ACS早期介入治療時間癥狀反復發(fā)作且合并有高危危險因素（肌鈣蛋白升高、ST-T改變、糖尿病、腎功能不全、左室功能減低、既往心肌梗死、既往PCI或冠狀動脈旁路移植術史、GRACE風險評分＞109分）的NST-ACS患者推薦于發(fā)病72小時內行冠脈介入治療（Ⅰ類推薦，證據水平A）。合并有難治性心絞痛、心衰、惡性室性心律失常以及血流動力學不穩(wěn)定的患者，指南推薦于發(fā)病2小時內行冠脈造影檢查（Ⅰ類推薦，證據水平C）。對于GRACE風險評分＞140分或肌鈣蛋白增高或ST-T改變的NST-ACS建議24小時內行早期介入治療ACS評估及護理ACS評估及護理NSTE-ACS患者的PCI治療（1）早期PCI治療適用于有PCI適應癥，無嚴重并發(fā)癥，以及具有任何高危險因素的NSTE-ACS患者（證據級別：A）。（2）PCI推薦用于1～2支冠脈血管病變，伴或不伴左前降支近段嚴重病變，但無創(chuàng)檢查提示高風險和大面積存活心肌的NSTE-ACS患者（證據級別：B）。（3）PCI推薦用于具有正常冠脈解剖形態(tài)，正常左室功能，無糖尿病的多支冠脈病變的NSTEACS患者（證據級別：A）。ACS評估及護理PCI及早期PCI和保守治療的比較支架置入有助于在病變處通過機械力量穩(wěn)定已破裂的斑塊，這種益處對于高危病變尤其明顯。試驗表明，支架置入術安全可行且6個月再狹窄率低于球囊成形術，攜帶有不同藥物的支架益處更為突出。對于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論最近ISAR-COOL試驗對比結果顯示，對于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強化降脂治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效。ACS評估及護理護理入住CCU，急性期臥床休息1--3d，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測建立左上肢靜脈通路吸氧.補充氧療應該用于動脈血氧飽和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI患者。（證據級別：B）,所有UA/NSTEMI患者入院后頭6小時給予補充氧療是合理的（證據級別：C）。準備好急救器材嚴密觀察病情并記錄注意藥物的副作用和不良反應ACS評估及護理飲食嚴格限制甜食，含膽固醇高的食物（動物內臟、肥肉、巧克力、鴨蛋黃等·）少量多餐，避免因過飽加重心臟負擔。忌煙酒。心功能不全和高血壓患者限制鈉鹽，<6g/d。多食高纖維食物。ACS評估及護理排便保持大便通暢，可空腹飲蜂蜜水或鹽開水。避免用力排便，用力排便將使腹壓和血壓升高,機體耗氧量增加,危及生命。ACS評估及護理心理護理：

研究已經證實，嚴重的焦慮抑郁明顯增加了ACS患者的發(fā)病率和死亡率

ACS患者發(fā)病急，病情不穩(wěn)定，疼痛難忍，患者經常出現恐懼、緊張、煩躁的情緒。護士要對患者細心、耐心，針對患者的緊張情緒,應積極疏導,對其提出的各種問題要耐心解答。多用安慰性的語言，醫(yī)務人員操作要巧、熟練、敏捷自信，要給患者以最大的信任感和安全感。要保持治療環(huán)境安靜、舒適。ACS評估及護理疼痛護理遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛，可給嗎啡5-10mg皮下注射靜脈用硝酸甘油吸氧急診介入ACS評估及護理預防肢體血栓冠狀動脈供血不足和缺乏運動均導致機體吸氧能力減退,肌肉萎縮和氧氣代謝能力降低,從而限制了全身運動耐力。對于臥床時間較長的患者應定期作肢體被動活動,加強肢體關節(jié)的被動活動,加強肢體的血液循環(huán),避免肢體血栓形成。ACS評估及護理活動避免寒冷或高溫環(huán)境避免飽餐后進