胸外科節(jié)課肺癌

一、1.肺部解剖復習

2.肺大泡二、3.支氣管擴張的外科治療

4.肺結(jié)核的外科治療

5.肺棘球蚴病三、6.肺及支氣管腫瘤

肺癌是最常的惡性腫瘤之一。近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計，在歐美某些國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~5：1。與以下因素有關：1、吸煙2、大氣污染3、職業(yè)因素4、人體內(nèi)在因素如免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等。起源于支氣管粘膜上皮。分布右肺多于左肺，上葉多于下葉。中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。鱗狀細胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長速度較慢，對放射和化學療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。腺癌：多為周圍型。女性多發(fā)。生長較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。小細胞癌：分化最差，惡性最高。多為中心型肺癌。多在35~60歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細胞癌。大細胞癌：少見，預后差。直接擴散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長，可造成支氣管腔部分或完全阻塞。癌腫可直接擴散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。癌腫中心部分壞死液化形成空洞。侵犯胸內(nèi)其他器官。癌細胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在的部位，到達肺門或器官隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。縱隔和氣管旁淋巴結(jié)以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌同側(cè)，也可以在對側(cè)，所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期表現(xiàn)小細胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌常見通常癌細胞侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移至全身各處組織，常見有肝、骨、腦、腎上腺等與癌腫的部位、大小、是否壓迫侵犯臨近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有密切關系。早期常無癥狀，多在X線檢查時發(fā)現(xiàn)?？人?、咯血、胸痛胸悶、氣急、發(fā)熱、喘鳴消瘦及惡病質(zhì)刺激性咳嗽：多數(shù)為干咳，無痰或少痰。繼發(fā)肺部感染時，可有膿痰血痰：多數(shù)為痰中帶血絲或斷續(xù)少量咯血，大咯血少見支氣管不同程度的阻塞引起胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀晚期肺癌病人轉(zhuǎn)移癥狀如劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合征，頸交感神經(jīng)綜合癥，膈肌麻痹，吞咽困難，胸腔積液，劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等。由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀如骨關節(jié)病綜合癥、Cushing綜合癥、重癥肌無力等。晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側(cè)膈肌麻痹壓迫或侵犯喉返神經(jīng)—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜—胸腔積液（血性胸水）侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。壓迫頸交感神經(jīng)—Horner綜合征病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查X線檢查：（胸透、胸片、斷層）痰細胞學檢查支氣管鏡檢查CT、MRI（核磁共振）縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查PET是診斷的重要手段。包括有包括透視、平片、體層片、CT、支氣管造影等多種方法。普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管(肺段以上)的阻斷、狹窄、受壓、管內(nèi)腫物等情況。CT在了解病變位置、與周圍臟器關系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。

胸片示左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實為腺癌。

支氣管體層（上圖）示左肺上葉支氣管完全閉塞，阻塞端呈杯口狀（黑箭頭）。

支氣管造影（下圖）示碘油不能進入阻塞的左上葉支氣管（箭頭）。CT平掃肺窗（上圖）示左肺門腫塊，邊緣略有分葉及細短棘狀突起。增強縱隔窗（下圖）示腫塊略有強化，密度不均，強化程度明顯低于鄰近的左肺動脈。手術(shù)及病理證實為低分化鱗癌。

胸片（上圖）示右下肺腫塊，邊緣有細小毛刺。

體層攝影（上圖）示腫塊內(nèi)有厚壁空洞，空洞內(nèi)壁有結(jié)節(jié)陰影向腔內(nèi)凸出。CT平掃肺窗示腫塊周邊有短的棘狀突起，并有長的細線影與側(cè)胸壁胸膜相連。

胸片（上圖）示右上肺第二前肋間病變陰影淡，輪廓模糊。

胸片示兩肺廣泛分布的粟粒性結(jié)節(jié)陰影，右肺病變較為密集

示腫塊邊緣呈細小毛刺，密度不均，其間見多個小的透亮區(qū)CT平掃肺窗（上圖）示兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)狀及斑片狀病灶?？v隔窗（下圖）示主-肺動脈窗部淋巴結(jié)增大，部分肺結(jié)節(jié)內(nèi)含有小的空腔。痰檢病理證實為細支氣管肺泡癌。痰細胞學檢查支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查放射性核素肺掃描檢查經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸檢查肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆粟粒型肺結(jié)核易與彌漫型細支氣管肺泡癌混淆肺門淋巴結(jié)結(jié)核易與中心型肺癌混淆支氣管肺炎肺膿腫

肺膿腫急性期有明顯感染癥狀，痰量多，膿性。X片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，有液平面。肺部良性腫瘤支氣管腺瘤，一種低度惡性腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌輕，女性發(fā)病率較高。經(jīng)支氣管鏡檢查診斷不明確者應盡早剖胸探查。

前下縱隔胸腺瘤，呈圓形或橢圓形．向一側(cè)凸出，邊緣光滑銳利．有淺分葉可與中心型肺癌混淆。縱隔淋巴肉瘤生長迅速，常伴有發(fā)熱和其他部位淋巴結(jié)腫大。對放射療法敏感?？v隔鏡檢查有助于明確診斷外科手術(shù)治療放射治療化學藥物治療中醫(yī)中藥治療免疫治療非小細胞癌的首選治療選擇適當?shù)牟±?，是手術(shù)成敗的關鍵術(shù)前必須對病人的一般情況、心肺功能狀態(tài)、病變范圍作出正確的評價經(jīng)各種檢查確診的I、Ⅱ期非小細肺癌病變局限于一側(cè)胸腔能行根治性切除的部分Ⅲ期非小細胞肺癌臨床高度懷疑或不能排除肺癌，經(jīng)各種檢查方法不能確診，估計病灶能切除者原無手術(shù)指征，經(jīng)綜合治療病灶明顯縮小、全身癥狀改善者，應爭取手術(shù)治療絕對禁忌癥：廣泛轉(zhuǎn)移、嚴重心肺功能障礙，嚴重肝腎功能不全相對禁忌癥：隆突增寬固定喉返神經(jīng)或脆神經(jīng)麻痹。胸腔積液肺功能輕、中度減損肺葉切除全肺切除楔形切除袖狀切除并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺60%的NSCLC患者初診時已有遠處轉(zhuǎn)移5%可切除患者已有局部轉(zhuǎn)移有效的化療將有效改善NSCLC的生存放射治療在多數(shù)NSCLC是輔助治療SCLC發(fā)展迅速，并表現(xiàn)為全身疾病易于遠處轉(zhuǎn)移并復發(fā)，單純針對腫瘤局部的治療不能延長生存治療目的：延長生存，減輕癥狀，同時最大限度減少治療相關的毒性局限SCLC：化療/放療＋手術(shù)廣泛SCLC：化療后行全腦放療所有孤立性肺部病灶都應切除，除非