新生兒護(hù)理文件書寫規(guī)范

新生兒護(hù)理文件書寫規(guī)范新生兒科首次護(hù)理評估單填寫說明01新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明02書寫范例03目

錄CONTENTS01新生兒科首次護(hù)理評估單填寫說明新生兒科首次護(hù)理評估單填寫說明凡欄目前面有“□”的，應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。新生兒住院患兒首次護(hù)理評估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。新生兒科首次護(hù)理評估單填寫說明年齡填寫日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。入院途徑：根據(jù)患兒實(shí)際情況勾選或填寫。門（急）診診斷：指患兒在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。01姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫“XXX之子”或“XXX之女”。020304新生兒科首次護(hù)理評估單填寫說明喂養(yǎng)方式、口腔情況、皮膚黏膜、臍部、排便、排尿情況，根據(jù)評估結(jié)果勾選，如無勾選項(xiàng)目可勾選其他欄并在橫線上描述具體情況。新生兒科首次護(hù)理評估單填寫說明管路：帶入管道患者，需在橫線上填寫管道名稱。過敏史：根據(jù)具體情況如實(shí)填寫。入院介紹：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。新生兒科首次護(hù)理評估單填寫說明其他：指在“新生兒科住院患兒首次護(hù)理評估單”中未被列舉，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如患兒畸形、無名氏、棄嬰等，應(yīng)在此欄內(nèi)注明。病情敘述者簽名、與患兒關(guān)系、電話號碼。02新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明01年齡指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。02科別如果新生兒科有2個(gè)以上病區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒Ⅰ”或“新生兒Ⅱ”。姓名：指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應(yīng)填寫“XXX之子”或“XXX之女”。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明03溫箱溫濕度指溫箱的實(shí)際溫濕度，至少每班記錄一次，有調(diào)整時(shí)實(shí)時(shí)記錄。04生命體征體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)，記錄方式：在對應(yīng)欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45

MBP25 SpO2

98。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明05體位根據(jù)實(shí)際情況記錄“平”、“左”、“右”、“俯”。06皮膚如有皮疹、皮損、黃染等情況在對應(yīng)欄記錄“皮疹”、“皮損”、“黃染”，在“觀察與處理”欄記錄具體情況如皮損的部位、面積、處理措施，TB值、黃染部位。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明07氧療根據(jù)醫(yī)囑記錄氧療情況，給氧方式包括呼吸機(jī)模式、CPAP、高流量、面罩、頭罩、鼻導(dǎo)管等。每種給氧方式在相應(yīng)的欄目內(nèi)填寫設(shè)置參數(shù)。08動/靜脈導(dǎo)管如留置針有多條通路可記錄留置針1、留置針2、和空白欄，除留置針、臍動靜脈、PICC外的導(dǎo)管也可記錄在空白欄；在留置針、臍動靜脈、PICC對應(yīng)欄內(nèi)記錄穿刺、置管、堵管、維護(hù)、外滲、拔針等，觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況時(shí)在對應(yīng)欄內(nèi)用“N”表示；如有異常在欄內(nèi)如實(shí)記錄，并在“觀察與處理”欄內(nèi)描述其異常表現(xiàn)，如外滲面積及護(hù)理措施等。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明09喂養(yǎng)吸吮欄填“有力”、“弱”、“無”；吞咽欄填“正常”、“無”，在第一次吃奶時(shí)評估一次吸吮和吞咽能力，如正常后面不用再記錄，出現(xiàn)異常時(shí)再次記錄。如出現(xiàn)腹脹情況，在腹脹對應(yīng)欄“√”，在“觀察與處理”欄記錄具體情況如：軟硬、是否有腸型，并在腹圍欄記錄測量的數(shù)值。胃管欄記錄胃管置入深度，每班交接時(shí)記錄一次。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明10入量入量包括喂養(yǎng)量和靜脈給藥量，喂養(yǎng)量根據(jù)實(shí)際喂養(yǎng)方式記錄在經(jīng)口或鼻飼對應(yīng)欄，項(xiàng)目欄填寫水、奶、母乳、配方奶名稱；靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射用藥量，項(xiàng)目欄填寫一個(gè)主要藥名如“永抗組”，有幾個(gè)通路填寫幾個(gè)。11出量出量包括小便、大便、嘔吐量、痰量、各種引流量。引流通暢填“N”，項(xiàng)目欄填引流的名稱包括胸腔引流、腹腔引流、胃腸引流、造瘺引流等。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明12觀察與處理記錄詳細(xì)病情變化及處理措施。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明出入量的總結(jié)記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。新生兒科患兒護(hù)理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確。因搶救急?；純何茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后