外科護(hù)理查房課件

一例白血病患者化療藥外滲

致局部組織壞死傷口的處理外科護(hù)理查房1案例：患者，男性，32歲。因車(chē)禍致頭部2h而急診入院，無(wú)昏迷。既往無(wú)肝炎、結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體查：T37℃、P104次/分、R20次/分、Bp110/70mmHg,神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，CT檢查示左頂部有一雙凸鏡形高密度陰影，診斷為左頂部硬腦膜外血腫，給予脫水，降顱壓等處理。外科護(hù)理查房1案例：入院9小時(shí)后患者突然出現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐呈噴射狀。體查：昏迷狀，呼之不應(yīng)，雙瞳孔不等大，左瞳孔5mm，光反射消失，右瞳孔3mm，光反射遲鈍，右下肢肌力、肌張力減退，左側(cè)肌力、肌張力正常。外科護(hù)理查房1臨床表現(xiàn)健康教育處理方式引流管的護(hù)理外科護(hù)理查房1

早期臨床表現(xiàn)：

（1）顱內(nèi)壓增高，患者在原有病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)；（2）意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓增高失代償以后，病人意識(shí)進(jìn)行性加重，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而轉(zhuǎn)為嗜睡、意識(shí)朦朧或淺昏迷；

（3）錐體束征，一般表現(xiàn)為輕度的對(duì)側(cè)上下肢肌力稍弱和肌張力增高等；

外科護(hù)理查房1（3）瞳孔變化，瞳孔兩側(cè)不等大，患側(cè)最初動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激，興奮性增高，出現(xiàn)一過(guò)性的瞳孔縮小，進(jìn)而逐漸開(kāi)始散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；（5）生命體征改變，輕微的脈搏、呼吸減慢。

中期出現(xiàn)顳葉鉤回疝的典型癥狀：

（1）意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，由嗜睡轉(zhuǎn)入半昏迷狀態(tài)，眼球內(nèi)斜，對(duì)呼喚已無(wú)反應(yīng)，但強(qiáng)刺激尚有反應(yīng)；

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（2）瞳孔改變，腦疝同側(cè)的瞳孔明顯散大，對(duì)光反射消失，此時(shí)對(duì)側(cè)瞳孔大小仍可正常，但對(duì)光反射多已減弱，眼球尚能左右擺動(dòng)；

(3）錐體束征，由于同側(cè)大腦腳受壓，出現(xiàn)對(duì)側(cè)上下肢癱瘓，包括中樞性面癱、肌張力高、腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。有時(shí)由于腦干背推擠向?qū)?cè)移位，致使對(duì)側(cè)大腦腳與對(duì)側(cè)小腦幕游離緣相擠，造成腦疝同側(cè)的偏癱。外科護(hù)理查房1

（4）生命體征出現(xiàn)Cushing反應(yīng)，呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高，體溫稍上升；

晚期臨床表現(xiàn)（中樞衰竭期）：

(1)意識(shí)呈深昏迷，對(duì)一切刺激尚有均無(wú)；

(2)雙側(cè)瞳孔均明顯散大，對(duì)光反射消失，眼球固定不動(dòng)，多呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)；

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(3)生命中樞開(kāi)始衰竭，出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸，脈搏頻而微弱，血壓和體溫下降，最后呼吸先停止。此時(shí)進(jìn)行心臟按壓使之復(fù)跳，輔助呼吸和給予升壓藥物，則心跳血壓仍可維持一段時(shí)間?；颊咭咽牵?/p>

小腦幕切跡疝的中期外科護(hù)理查房1處理方式：應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行有效搶救，快速靜脈注入甘露醇、呋塞米等強(qiáng)力脫水；保持呼吸道通暢、吸氧；準(zhǔn)備氣管插管及呼吸機(jī)，對(duì)呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸；密切觀(guān)察生命體征、瞳孔的變化；緊急做好術(shù)前特殊檢查和術(shù)前準(zhǔn)備。20%的甘露醇靜脈快速滴注，或者推注20%的甘露醇250ml（于15-30min內(nèi)輸完）20-40mg靜推，每天2-4次外科護(hù)理查房1患者在氣管內(nèi)麻醉下行了硬腦膜外血腫清除術(shù)，安返病房。查：麻醉未清醒，雙瞳孔直徑3mm，光反射存在，頭部傷口輔料外觀(guān)干潔，無(wú)滲血，頭部留置血腫腔引流管、腦室外流管各一根。該如何安置患者呢？？體位：抬高床頭15度-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓?；杳哉邞?yīng)交替兩側(cè)臥位，以利于口腔分泌物的排出，保持呼吸道的通暢。（絕對(duì)臥床）外科護(hù)理查房1引流管の護(hù)理：（1）引流管開(kāi)口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。需要搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)將引流暫時(shí)關(guān)閉，防止腦脊液反流引起逆行性感染。（2）術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察腦脊液的引流速度、顏色，記錄每日引流量，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜，如腦脊液由清亮變渾濁，出現(xiàn)絮狀物則為感染征象，注意補(bǔ)液，以避免水電解質(zhì)失衡。外科護(hù)理查房1（3）保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，適當(dāng)限制患者頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身時(shí)避免牽拉引流管，及時(shí)調(diào)整引流管開(kāi)口高度，注意觀(guān)察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨患者呼吸、脈搏等上下波動(dòng)表明引流管通暢；若引流管無(wú)腦脊液流出或引流液明顯減少，多由于血凝塊及破碎腦組織堵塞或引流管脫出，應(yīng)查明原因，給予相應(yīng)處理，必要時(shí)更換引流管。但禁止向腦室內(nèi)沖洗。外科護(hù)理查房1（5）引流過(guò)程中應(yīng)注意患者神志、瞳孔、體溫的變化，以及有無(wú)頭、頸項(xiàng)疼痛、頸部抵抗感，如出現(xiàn)精神不振、高熱、頭痛、頸項(xiàng)疼痛、頸部抵抗感，則高度懷疑腦室感染。若有頭痛，同時(shí)引流管內(nèi)的液面過(guò)低，則可能出現(xiàn)了過(guò)度引流腦脊液。

（6）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換引流瓶(袋)，腦室引流一般保持3-7天，可考慮拔除，拔管前應(yīng)試行太高引流管（袋）或夾閉引流管24h，以便了解腦脊液循環(huán)外科護(hù)理查房1是否通暢及顱內(nèi)壓是否又再次升高。夾管后應(yīng)密切觀(guān)察，如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即開(kāi)放夾閉的引流管，拔管時(shí)避免引流管管內(nèi)液體逆流于腦室引起感染。拔管前后切口處，若有腦脊液漏出，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內(nèi)感染。外科護(hù)理查房1（1）避免顱內(nèi)壓增高。（2）注意安全，防止意外。（3）住院期間及院后活動(dòng)計(jì)劃。（4）指導(dǎo)家屬適時(shí)給予患者協(xié)助與支持，并時(shí)常給予鼓勵(lì)。（5）定