骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用

骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用1

目錄起源、含義能為骨科術(shù)后患者帶來什么如何實施應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示2哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲3——一個嶄新的理念

采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術(shù)4加速康復(fù)外科(

,

)，也被稱為快速康復(fù)外科

(

,

)或快通道外科，2001年由丹麥外科醫(yī)生等系統(tǒng)提出并實施，其核心內(nèi)容是在圍手術(shù)期采用各種已證實有效的手段來減少手術(shù)應(yīng)激及其并發(fā)癥，加快患者術(shù)后的康復(fù)。概念丹麥哥本哈根大學(xué)教授與1997年提出概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。5減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念激素創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施6已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用在許多擇期手術(shù)中取得成功門診/24小時內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建應(yīng)用范例7多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的指南共識指南指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后指南結(jié)直腸術(shù)手冊腎切除術(shù)手冊8把握本質(zhì)——強化圍手術(shù)期處理著眼的是整個圍手術(shù)期當(dāng)前總的要求是強化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)縮短住院時間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實用醫(yī)學(xué)雜志.2012;28(1):1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志.2007;87(8):515-517.9對依從性越高，患者獲益越大出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院患者依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者.

2011;146(5):571-577.10的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療11普外科——

應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域早在2005年，

已發(fā)布?xì)W洲版專家共識指導(dǎo)臨床工作2009年，

工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識2009年，

（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南12目錄理念的起源、含義能為骨科術(shù)后患者帶來什么如何實施理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示13能為骨科術(shù)后患者帶來什么？丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院經(jīng)驗英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院經(jīng)驗14英國約克郡

士嘉堡總醫(yī)院經(jīng)驗研究目的：本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。研究設(shè)計研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似傳統(tǒng)護(hù)理組115例組117例結(jié)果評價死亡率并發(fā)癥等R10(2012)90-9415顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥P=0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）10(2012)90-9416有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢術(shù)后30天死亡率比較10(2012)90-9417縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較10(2012)90-9418丹麥哥本哈根大學(xué)

比斯佩貝爾醫(yī)院經(jīng)驗研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護(hù)理院研究方案：J.2008;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者組（357）對照組（178）評價術(shù)后并發(fā)癥12月后死亡率19減少患者術(shù)后并發(fā)癥J.2008;56(10):1831-8.髖部骨折患者行減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001事件發(fā)生率（%）對照組組并發(fā)癥發(fā)生率（%）0.00220縮短患者住院時間J.2008;56(10):1831-8.髖部骨折患者行，住院時間（）顯著縮短P<0.00121患者死亡率減少患者死亡J.2008;56(10):1831-8.骨折后時間（天）社區(qū)居民：總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%0.20.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（組對照組）ERAS組

對照組22目錄理念的起源、含義能為骨科術(shù)后患者帶來什么如何實施理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示23專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》

指導(dǎo)實施-20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》來指導(dǎo)實施241：術(shù)前措施-200925：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用-200926要求對患者進(jìn)行術(shù)前宣教.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)，應(yīng)對手術(shù)和麻醉過程對患者進(jìn)行宣教術(shù)前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，鼓勵患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院宣教方式包括個人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊或多媒體信息等27術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑2011;149:830-40.要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育28要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強體育鍛煉優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況建議術(shù)前一個月（4周）戒煙、禁酒術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對患者有益.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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29術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不推薦普外科常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明，機械性腸道準(zhǔn)備（）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計劃行改到回腸造口術(shù)時，是必要的.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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30指南對禁食時間的推薦美國麻醉學(xué)會對禁食時間的推薦2002;96:1004–1731對術(shù)前口服碳水化合物的建議誘導(dǎo)麻醉前2小時給予400毫升12.5%的葡萄糖.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時給予降糖藥物32對術(shù)前營養(yǎng)支持的建議.2012;31(6):817-30.J.2014;101(10):1209-29.

一般情況下（如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)）術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的但是，若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)33對麻醉前抗焦慮用藥的推薦.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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不推薦術(shù)前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（>60歲）34建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險（術(shù)前2-12小時開始使用），髖膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周（35天），必須嚴(yán)格跟隨指南。機械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者。.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.J.2014;101(10):1209-29.

35推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。.2012;31(6):817-30..2012;31(6):783-800..2012;31(6):801-16.

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362011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌2011;253:1082–109337我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內(nèi)容：38指南推薦：

行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素【A級推薦】9781905813476200939建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”2011;149:830-40.建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛40什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛2003;98:151–52006,19:551–55圍手術(shù)期41預(yù)防鎮(zhèn)痛的機制.

2001

15;63(10):1979-198542薈萃分析：

使用預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確2005;100:757–73對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；43：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇.

2003;63(24):2709-23.44我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期45氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實臨床麻醉學(xué)雜志，2006年第3期50例Ⅰ-Ⅱ級行骨科手術(shù)的患者，隨機分為兩組，每組25例。Ⅰ組術(shù)前15靜脈緩注氟比洛芬酯100;Ⅱ組術(shù)前15靜脈緩注生理鹽水20。不同時間點比較462：術(shù)中措施-2009472008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃65–2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖48研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究，通過將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。2000;91:978–84患者術(shù)中失血量（）對照49手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡可能短。《快速康復(fù)方案實施指南》中對的手術(shù)徑路和切口推薦：-200950優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。2001;322:473–6512011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年指南更新推薦：不在切口處置引流管2011;253:1082–1093解讀52對術(shù)中體液管理的建議平衡晶體液優(yōu)于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術(shù)期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測心輸出量在監(jiān)測流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風(fēng)險的共患病、失血>7、手術(shù)延長低血壓時使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補液，盡早經(jīng)腸道補液.2012;31(6):817-30.2012;31(6):783-800.

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53術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測和＜350＜350或下降＞10%是膠體刺激7，首次大劑量推注（如較低）3，后續(xù)推注（或首次改善治療）＜350監(jiān)測和自上次大劑量推注或測定后，升高＞10%＞400監(jiān)測和否否是是-2009否否543：術(shù)后措施-2009558成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛2003;97:534–40.56疼痛控制不足危害嚴(yán)重N23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛57成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛..2011;77(2):227-30.成功實施快速康復(fù)計劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)58疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素2011;82(6):679–68459骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視患者報告疼痛的比例患者運動痛評分.2009;64(5):508-1316%52%患者在術(shù)后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(評分30-59)；16%重度疼痛(≥60)。60減少患者阿片用量，縮短J.2011;58(10):902-10.61顯著減少患者疼痛J.2011;58(10):902-10.靜息痛和運動痛評分行患者組靜息痛和運動痛評分更低62類藥物

可用于骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案56:1831–1838,2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案63氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛

起效迅速，作用顯著60例骨科創(chuàng)傷患者隨機分成帕瑞昔布組(L組，20)、曲馬多組(T組，20)和氟比洛芬組(F組，20)進(jìn)行觀察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。.17．.9，.，20113種鎮(zhèn)痛藥對骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩解64《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議-2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和處方治療。65美國各指南推薦為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南術(shù)后疼痛治療指南2004;100:1573–8166歐洲指南亦推薦為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥歐洲指南200767用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！30651993:1493-1494

用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！68快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動2小時之后每天下床活動6小時:2006-12-2-p166-17069盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實：70研究證實：

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無必要選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外骨折，開放性踝關(guān)節(jié)級以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲.2012;43(6):766-71術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動術(shù)后第二天下床活動早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時間（小時）（小時）P<0.000171術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重(2005)24,466–477胰島素抵抗 ↑肌肉萎縮 ↑肌肉強度 ↓肺功能 ↓組織氧合 ↓血栓栓塞 ↑72限制靜脈補液量建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補液。但應(yīng)避免靜脈補液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補液、如’s?，而非生理鹽水（0.9%），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩-200973術(shù)后營養(yǎng)支持鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充。【A級推薦】.2009;144(10):961-969術(shù)后營養(yǎng)支持方案：74髖關(guān)節(jié)骨折患者加強靜脈營養(yǎng)

可降低骨折的并發(fā)癥等研究表明：對于老年髖關(guān)