2024結(jié)直腸癌肝臟寡轉(zhuǎn)移治療策略（全文）

2024結(jié)直腸癌肝臟寡轉(zhuǎn)移治療策略(全文)肝臟是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal20%~30%的結(jié)直腸癌病人在被診斷時(shí)已合并肝轉(zhuǎn)移，定義為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移(synchronouslivermetastasis)[3];在原發(fā)灶切除后，仍有15%~25%單獨(dú)應(yīng)用系統(tǒng)治療時(shí)，其5年總體生存率<9%[4]。條件[7]:(1)總體轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤5個(gè)，如果能夠進(jìn)行完全根治，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目可適當(dāng)增加。(2)轉(zhuǎn)移部位≤2個(gè)。(3)可控的原發(fā)腫瘤(最好已被指原發(fā)的結(jié)直腸癌可控(已經(jīng)或可以被切除),肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)量有限且能夠切除應(yīng)符合RO原則、切緣距離>1mm,并且切除后至少保留1根肝靜脈、剩余肝臟體積(futureliverremnant,FLR)≥總肝體積的40%(同步切除)或30%(分階段切除)。(3)一般情況允許，沒(méi)有肝外轉(zhuǎn)移瘤或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。治療時(shí)，首選同步切除模式[2,12]。當(dāng)病人需要急診手術(shù)(術(shù)前檢查不總肝體積的30%~40%時(shí)，應(yīng)選擇分階段切除模式。此時(shí)，若原發(fā)灶存在示肝臟新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、預(yù)測(cè)FLR≥總肝體積的30%時(shí)，可選擇肝轉(zhuǎn)移瘤切1.4.1CRLOM的轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療是指原本無(wú)法手術(shù)的足，可進(jìn)行FLR轉(zhuǎn)化治療，使其≥總肝體積的40%(同步切除)或30% (分階段切除)。FLR轉(zhuǎn)化方法包括門靜脈栓塞術(shù)(portalvein進(jìn)行結(jié)扎[14]。1975年，Honjo等[15]首次將PVL應(yīng)用于人肝細(xì)胞癌的治療。1984年，Makuuchi等[16-17]提出PVE,最初應(yīng)用于肝Vyas等[14]回顧性分析肝臟惡性腫瘤病人的臨床資料，其中1532例行PVE(42.8%為CRLOM)和93例行PVL(68.8%為CRLOM),分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PVE的并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%,平均住院時(shí)間為2.1d,平均間隔37.1d后接受肝部分切除術(shù)，手術(shù)轉(zhuǎn)化率為76.9%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.6%;而PVL的并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%,平均住院時(shí)間為10.2d,平均間隔53.6d后接受肝部分切除術(shù)，手術(shù)轉(zhuǎn)化率為63.7%,Ironside等[19]分析8項(xiàng)研究中450例接受PVE的CRLOM病人的治療情況，其中314例(69.8%)病人轉(zhuǎn)化成功后行肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為42%(其中一項(xiàng)研究中Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲ級(jí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為33%[18]),病死率為3%,中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間為15.7個(gè)月，中位總體生存時(shí)間為38.9個(gè)月；轉(zhuǎn)化失敗的135例病人中114例是由于出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。(2)ALPPS:ALPPS由HaukeLang于2011年首次報(bào)道 在半肝(患側(cè))和正常半肝(健側(cè)),同時(shí)結(jié)扎患側(cè)門靜脈，使更多的門第2次手術(shù)切除患側(cè)。Hernandez-Alejandro等[22]對(duì)14例CRLOM病人實(shí)施ALPPS,第2次手術(shù)轉(zhuǎn)化率為100%,無(wú)1例死亡。Schadde等[23]比較了48例行ALPPS和83例行PVE/PVL的肝惡性腫瘤病進(jìn)肝臟再生的作用較強(qiáng)(34.8mL/dvs.3mL/d),通常只需要1~2周即可達(dá)到肝部分切除手術(shù)所需的FLR,手術(shù)轉(zhuǎn)化率高(83%vs.66%),術(shù)后1年復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(54%vs.52%),但Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(27.1%vs.14.8%)和圍手術(shù)期病死率(15%vs.6%)較高。Diaz等[24]比較了128例接受ALPPS和207擇ALPPS或PVE/PVL。(3)LVD:LVD由Guiu等[25]于2016年首次報(bào)道，是指等[26]比較17例行LVD與16例行PVE的CRLOM病人的治療效果速度：10mL/dvs.4.8mL/d;平均FLR增長(zhǎng)率：49%vs.27%),而中位手術(shù)間隔時(shí)間(39dvs.36d)、手術(shù)轉(zhuǎn)化率(均為100%)、術(shù)后Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(5.8%vs.25%)、中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間(6.1個(gè)月vs.12.0個(gè)月)以及3年總體生存率(54.7%ALPPS對(duì)CRLOM病人(17例vs.15例)的治療效果，發(fā)現(xiàn)與ALPPS26%);二者促進(jìn)肝臟早期再生的能力(23mL/dvs26mL/d)、手術(shù)轉(zhuǎn)化率(100%vs.94%)、中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間(6.1個(gè)月vs.5.9個(gè)月)以及3年總體生存率(54.7%vs.27.4%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。/FOLFIRI/FOLFOXIRI(5-化療±西妥昔單抗或貝伐珠單抗相比，PD1抑制劑帕博利珠單抗康相關(guān)生活質(zhì)量[28-29]。每個(gè)項(xiàng)目為1分。0~2分為低評(píng)分，3~5分為高評(píng)分[30]。新輔助治療是指針對(duì)適合手術(shù)但是術(shù)后易復(fù)發(fā)(CRS高)的FOLFIRI方案，時(shí)間為2~3個(gè)月[2]。Zhang等[32]分析了1391例接受新輔助化療和2193例未接受新輔助化療的可切除C熱消融是CRLOM的主要消融治療方法，包括射頻消融(radiofrequencyablation,RFA)和微波消融(microwaveaMWA)。Takahashi等[39]總結(jié)CRLOM行熱消融治療的適應(yīng)證為：(1)不可切除的CRLOM,病灶數(shù)目<8個(gè)，占肝臟體積百分比<20%,選擇消融治療。Mimmo等[40]分析了12項(xiàng)研究中395例接受MWA發(fā)率分別為96.3%、89.6%和83.7%,認(rèn)為將MWA用于病灶直徑<3cmTang等[41]比較分析316例接受MWA和332例接受RFA年的無(wú)病生存率較高；然而，Abdalla等[42]所做的Meta分析結(jié)果表型栓塞劑等經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}支的栓塞治療[45]。根據(jù)栓塞劑的不同，TACE分為傳統(tǒng)TACE(conventional-TACE,cTACE)和藥物洗脫微中位生存時(shí)間為0.8年，1、3年總體生存率分別為37%、3%。Zhang等[47]分析36例接受DEB-TACE和39例接受cTACE的CRLOM生存時(shí)間(10.0個(gè)月vs.6.0個(gè)月)、總體生存時(shí)間(13.0個(gè)月vs.8.5個(gè)月)和1年總體生存率(55.6%vs.35.9%)。Wang等[48]比較分析46例接受DEB-TACE+系統(tǒng)化療和52例單獨(dú)接受系統(tǒng)化療的化療可顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(12.1個(gè)月vs.8.4個(gè)月)和疾病控制率(87.0%vs.67.3%)。Liu等[33]分析了44例接受術(shù)前DEB-TACE接受術(shù)前DEB-TACE(新輔助治療)可顯著延長(zhǎng)術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間并且可提高系統(tǒng)化療的治療效果；對(duì)于可切除CRLOM,術(shù)前使用HAIC是指經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療藥物[45].Buisman等[分析了肝部分切除術(shù)后接受HAIC(1391例)和2193例未接受HAIC(2193例)的CRLOM病人的預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后HAIC(輔助治療)可提高術(shù)后總體生存率。Zhang等[49]所做Meta分析結(jié)果表明，與體生存率。Dhir等[50]分析了46例接受HAIC+系統(tǒng)化療和40例單個(gè)月)。Datta等[51]認(rèn)為，對(duì)于未經(jīng)系統(tǒng)化療或一線系統(tǒng)化療失敗的目前，應(yīng)用于CRLOM的放射治療方法主要為立體定向放射治療(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT),又稱立體定向消融放Petrelli等[52]系統(tǒng)性綜述18項(xiàng)研究656例接受SBRT治療的CRLOM病人的預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)其1、2年局部控制率分別為67.0%、59.3%,1、2年總體生存率分別為67.2%、56.5%,中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)等[53]分析了178例接受RFA和62例接受SBRT治療的CRLOM病人的預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)二從19世紀(jì)80年代開(kāi)始，肝移植術(shù)逐漸成為不可切除CRLOM病人的治存率僅為0~18%[55-57]。2013年，Hagness等[58]報(bào)道了21例不可切除CRLOM病手術(shù)期治療水平，使1、3、5年的總體生存率分別