護(hù)導(dǎo)任務(wù)教學(xué)課件

第七章護(hù)理程序

教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)教學(xué)小結(jié)課堂練習(xí)閱讀建議護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2四、護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃（nursingplanning）是護(hù)理程序的第三步，是一個(gè)系統(tǒng)地?cái)M定護(hù)理方法的過程，即對解決護(hù)理對象的健康問題作出決策的過程。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2護(hù)理計(jì)劃書寫制定護(hù)理措施設(shè)定預(yù)期目標(biāo)排列護(hù)理診斷優(yōu)先順序護(hù)理計(jì)劃四個(gè)步驟：護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序

當(dāng)服務(wù)對象出現(xiàn)多個(gè)護(hù)理診斷或者問題（包括合作性問題）時(shí)，需要先對這些護(hù)理診斷/問題進(jìn)行排序，以便根據(jù)問題的輕、重、緩、急來安排護(hù)理工作。護(hù)理問題在優(yōu)先次序上可分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題和次優(yōu)問題三類。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2首優(yōu)問題中優(yōu)問題

次優(yōu)問題

指雖然不直接威脅生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題

指對生命威脅最大，需要立即解決的問題。

指個(gè)人在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問題，這些問題與特定的疾病或其預(yù)后并不直接相關(guān)

1.護(hù)理問題的分類護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)23.排序時(shí)考慮服務(wù)對象的主觀需求。

1.優(yōu)先解決危及病人生命的問題。2.按照馬斯洛需要層次理論排列，優(yōu)先解決生理需要。

2.排列護(hù)理診斷順序應(yīng)遵循的原則

護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)23．確定護(hù)理問題優(yōu)先順序應(yīng)注意的事項(xiàng)（1）分析和判斷護(hù)理診斷之間的關(guān)系（2）護(hù)理診斷順序具有可變性（3）危險(xiǎn)性護(hù)理診斷和潛在并發(fā)癥的排序（4）其他護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（二）設(shè)定預(yù)期目標(biāo)

預(yù)期目標(biāo)也稱預(yù)期結(jié)果，是護(hù)士期望服務(wù)對象接受照護(hù)之后能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變。預(yù)期目標(biāo)針對護(hù)理診斷而提出，是選擇護(hù)理措施的依據(jù)，也是評價(jià)護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2短期目標(biāo):

是指在較短的時(shí)間內(nèi)(一般指一周）能夠達(dá)到的目標(biāo)。長期目標(biāo)：是指需要相對較長時(shí)間（數(shù)周、數(shù)月）才能達(dá)到的目標(biāo)。例：六個(gè)月內(nèi)體重減輕5公斤例：每周體重減輕0.5公斤1.目標(biāo)分類護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件、時(shí)間狀語（評價(jià)時(shí)間）如：時(shí)間狀語主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)三日后病人拄拐行走50米條件狀語2.目標(biāo)的陳述方式護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

2小時(shí)內(nèi)

患者

主訴

疼痛緩解

5天內(nèi)

患者

借助雙拐

行走

100米護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

目標(biāo)的主語是護(hù)理對象，而不是護(hù)士

目標(biāo)必須是可測量的，可評價(jià)的

在一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，否則在進(jìn)行評價(jià)時(shí)，如果只完成了一個(gè)行為動(dòng)詞，那么行為標(biāo)準(zhǔn)就無法判斷是否實(shí)現(xiàn)

3.制定目標(biāo)的注意事項(xiàng)護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，是通過護(hù)理措施可以達(dá)到

目標(biāo)必須具有現(xiàn)實(shí)性和可行性

護(hù)理對象應(yīng)參與目標(biāo)的制訂

潛在并發(fā)癥屬合作性問題可以這樣敘述：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（三）制定護(hù)理措施護(hù)理措施(nursingintervention)也稱為護(hù)理干預(yù)，是護(hù)士幫助服務(wù)對象實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的具體實(shí)施方法。制定護(hù)理措施的過程需要護(hù)士針對護(hù)理診斷，結(jié)合服務(wù)對象的具體情況，運(yùn)用評判性思維與護(hù)理專業(yè)知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做出決策。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2獨(dú)立性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施1.護(hù)理措施的分類分類

護(hù)士不依賴醫(yī)囑，而是運(yùn)用護(hù)理知識和技能可獨(dú)立完成的護(hù)理活動(dòng)

護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員共同合作完成的護(hù)理活動(dòng)

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動(dòng)

護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（三）制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)護(hù)理措施要保證患者的安全護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行護(hù)理措施應(yīng)針對預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)療措施一致護(hù)理措施應(yīng)具體、明確、全面護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)依據(jù)制定護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)有所不同護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（四）書寫護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施和評價(jià)以一定的格式記錄下來。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)21．表格式表格式是將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施在一個(gè)表格中列出。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

2．采用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃方式采用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃方式，即事先制定出某類護(hù)理對象的常見的護(hù)理計(jì)劃，包括某種常見的護(hù)理診斷、目標(biāo)和措施。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2五、護(hù)理實(shí)施

護(hù)理實(shí)施是護(hù)理程序的第四步，是落實(shí)護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（一）實(shí)施的方法1．護(hù)士直接為患者提供護(hù)理2．與其他醫(yī)護(hù)人員合作

3．教育護(hù)理對象及其家屬共同參與實(shí)施護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2實(shí)施護(hù)理實(shí)施前準(zhǔn)備

實(shí)施

實(shí)施后記錄

（二）實(shí)施步驟護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2護(hù)士在護(hù)理實(shí)施前思考一下問題：（1）做什么（what）（2）誰去做（who）（3）怎樣做（how）（4）何時(shí)做（when）（5）在何地（where）1.實(shí)施前準(zhǔn)備護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)21.實(shí)施前準(zhǔn)備（1）

重新評估（2）

審閱和修改（3）

分析所需知識和技能（4）

預(yù)測可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施(5）

組織實(shí)施計(jì)劃的資源

護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)22.實(shí)施

實(shí)施是護(hù)士運(yùn)用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施的過程。在執(zhí)行過程中要充分發(fā)揮護(hù)理對象與家屬的積極性，與其他醫(yī)務(wù)人員相互配合，密切合作。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)23.實(shí)施后記錄

(1)記錄目的（2)內(nèi)容（3）記錄格式：

常見記錄格式有兩種護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)21.PIO的格式

P－Problem（問題）I－Intervention（措施）

O－Outcome（結(jié)果）護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2日期時(shí)間

護(hù)理記錄(PIO)護(hù)士簽名2007.3.67amP：體溫過高：與肺部感染有關(guān)，39.5OCI：1.按醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴抗生素2.用冷敷、酒精擦浴以降溫3.囑患者飲水2000毫升，飲食營養(yǎng)豐富、易消化，少食多餐4.出汗后及時(shí)更換內(nèi)衣、床單王紅王紅2007.3.911amO：體溫38OC王紅科別呼吸內(nèi)科床號3床姓名李明年齡43歲醫(yī)療診斷肺炎住院號1234

“P.I.O”護(hù)理記錄格式護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

2.SOAPE格式S：主觀資料O：客觀資料A：評估P：計(jì)劃E：評價(jià)護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)24.實(shí)施過程中注意事項(xiàng)（1）護(hù)理活動(dòng)的核心是整體的人，在實(shí)施措施時(shí)盡可能適應(yīng)護(hù)理對象的需要。（2）在實(shí)施措施時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)理對象對象積極參與護(hù)理活動(dòng)。（3）護(hù)理措施必須在安全的環(huán)境下進(jìn)行。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（4）護(hù)理活動(dòng)的實(shí)施應(yīng)以科學(xué)知識和護(hù)理科研為基礎(chǔ)，使沒一項(xiàng)措施都具有科學(xué)性。（5）護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)明確定義，有疑問的醫(yī)囑澄清后執(zhí)行。（6）在實(shí)施計(jì)劃時(shí)，要把觀察的病情和收集資料貫穿于實(shí)施的過程中，根據(jù)病情靈活實(shí)施計(jì)劃。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

護(hù)理評價(jià)（nursingevaluation）是將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后所得到的護(hù)理對象目前的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷護(hù)理效果的過程。評價(jià)貫穿于整個(gè)護(hù)理程序的始終。

六、護(hù)理評價(jià)護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（一）護(hù)理評價(jià)的目的和意義1．明確護(hù)理對象是否朝向預(yù)期的目標(biāo)及護(hù)理活動(dòng)的效果2．檢查護(hù)理活動(dòng)是否恰當(dāng)、合3．知道問題是否已經(jīng)解決4．調(diào)控護(hù)理質(zhì)量5．積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（二）評價(jià)方式

評價(jià)方式包含持續(xù)式評價(jià)（ongoingevaluation）和總結(jié)式評價(jià)（concludingevaluation）2種方式。1．持續(xù)式評價(jià)2．總結(jié)式評價(jià)護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（三）評價(jià)步驟與內(nèi)容1．收集資料評價(jià)首先要收集資料，這些資料包括如下幾個(gè)方面的內(nèi)容。（1）身體的外觀及功能（2）特殊癥狀與體征（3）知識方面（4）操作技能方面（5）心理和情感方面護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

2.判斷效果

將服務(wù)對象的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，判斷預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度，包括：①預(yù)期目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)；②預(yù)期目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)；③預(yù)期目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2預(yù)期目標(biāo)執(zhí)行措施后患者反應(yīng)實(shí)現(xiàn)程度病人一周后能行走50m

病人已能走50m完全實(shí)現(xiàn)病人能走20m部分實(shí)現(xiàn)病人拒絕下床或行走無力未實(shí)現(xiàn)2.判斷效果護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

在評價(jià)的基礎(chǔ)上，對目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，找出問題之所在：（1）所收集的基礎(chǔ)資料是否真實(shí)、全面、準(zhǔn)確？（2）護(hù)理診斷是否正確？（3）預(yù)期目標(biāo)是否合適？（4）護(hù)理措施是否有針對性且得到有效落實(shí)？（5）服務(wù)對象及家屬是否積極配合？（6）病情是否已經(jīng)改變？原定計(jì)劃是否失去有效性？護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)23.重審護(hù)理計(jì)劃對健康問題重新估計(jì)后，做出全面決定。一般有以下三種可能：（1）停止（2）修訂（3）增加

護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2

4．評價(jià)與護(hù)理程序中其他步驟的關(guān)系評價(jià)中兩個(gè)問題值得注意：1.評價(jià)的基礎(chǔ)是評估，只有評估獲得真實(shí)全面的資料，才能開始有效的評價(jià)；2.評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制訂，在預(yù)期目標(biāo)中占有很重要的作用，如果標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，不可行，導(dǎo)致評價(jià)時(shí)判斷失誤，進(jìn)一步影響護(hù)理計(jì)劃修訂。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2課堂練習(xí)一、名詞解釋

1.護(hù)理程序

2.護(hù)理診斷

3.合作性問題二、填空題

1.護(hù)理程序是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對象對

或

健康問題的反應(yīng)。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2課堂練習(xí)

2.護(hù)理程序由

、

、

、

、

五大步驟組成。

3.根據(jù)資料的來源可分為

資料和

資料。三、選擇題

A1型題

1.組成護(hù)理程序基本框架的理論是

A.人類基本需要層次論B.方法論

C.系統(tǒng)論D.交流論

E.解決問題論護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2課堂練習(xí)

A2型題

2.張某，女，18歲，因患急性心肌炎入院，護(hù)士對其進(jìn)行評估收集資料，其中屬于主觀資料的是

A.心動(dòng)過速，發(fā)熱

B.感覺心慌、發(fā)熱

C.氣促、感覺心慌、心率快

D.氣促、心動(dòng)過速、發(fā)熱

E.心慌、疲乏、渾身不適護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2王某，男，20歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴固定壓痛點(diǎn)入院。經(jīng)診斷為急性化膿性闌尾炎，給予急癥手術(shù)。術(shù)后第3天病人出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)40℃，且刀口疼痛。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2護(hù)理查體：T39oC,P88次/分,R20次/分，BP91/64mmHg,神志清楚，面色潮紅，口齒清楚，應(yīng)答切題，查體合作，右下腹刀口處發(fā)紅、腫脹、壓痛無波動(dòng)感，無腹膜刺激征。輔助檢查：WBC：12×109/L,N：0.90,L：0.10護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2社會心理狀況及日常生活形態(tài)：因?qū)Σ∏椴涣私?，?dān)心預(yù)后而心情煩躁，睡眠欠佳，大小便均正常。醫(yī)療診斷：闌尾炎術(shù)后傷口感染（1）列出患者的主要護(hù)理診斷及診斷依據(jù)。（2）制定相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)。（3）寫出主要護(hù)理措施。（1）體溫過高：與傷口感染有關(guān)。診斷依據(jù)：T39.5℃。預(yù)期目標(biāo)；3天后患者體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施：①降溫：乙醇拭浴，以擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)散熱。②多飲水，加速毒物排泄。③定時(shí)測量體溫，以觀察降溫效果。④按醫(yī)囑用抗生素，控制感染。護(hù)導(dǎo)任務(wù)8教學(xué)2（1）體溫過高：與傷口感染有關(guān)。診斷依據(jù)：T39.5℃。預(yù)期目標(biāo)；3天后患者體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施：①降溫：乙醇拭浴，以擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)散熱。②多飲水，加速毒物排泄。③定時(shí)測量體溫，