家庭醫(yī)生簽約服務范本(2024版)

家庭醫(yī)生簽約服務范本(2024版)合同編號：__________甲方（服務提供方）：__________乙方（服務接受方）：__________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療保健法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎上，就甲方為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務事宜，達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容（1）定期上門或電話咨詢，了解乙方健康狀況，提供健康指導；（2）為乙方制定個人健康管理計劃，提供疾病預防、保健、康復等醫(yī)療服務；（3）在乙方病情需要時，提供及時的醫(yī)療救治建議，并協(xié)助乙方轉(zhuǎn)診至相關醫(yī)療機構；（4）為乙方提供藥品處方服務，并指導乙方合理用藥；（5）其他與家庭醫(yī)生服務相關的活動。1.2甲方應根據(jù)乙方健康狀況和需求，及時調(diào)整服務內(nèi)容，確保服務質(zhì)量。二、服務期限2.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.2除非一方提前終止本協(xié)議，否則雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議約定的義務。三、服務費用3.1乙方應按照甲方制定的收費標準支付服務費用。收費標準如下：（1）基礎服務費：人民幣____元/月；（2）上門服務費：人民幣____元/次；（3）藥品費用：按實際發(fā)生金額結算。3.2乙方應按照甲方指定的方式和時間支付服務費用。四、服務地點和時間4.1甲方應在本協(xié)議約定的服務地點為乙方提供服務。服務地點為：__________。4.2甲方應按照本協(xié)議約定的服務時間提供服務。服務時間為：__________。五、雙方義務5.1甲方義務：（1）按照約定提供家庭醫(yī)生服務，確保服務質(zhì)量；（2）尊重乙方隱私，保護乙方個人信息；（3）在本協(xié)議有效期內(nèi)，不得擅自變更服務內(nèi)容、服務地點和服務時間；（4）其他雙方約定的義務。5.2乙方義務：（1）如實告知甲方自己的健康狀況和需求；（2）按照約定支付服務費用；（3）配合甲方進行健康管理；（4）其他雙方約定的義務。六、違約責任6.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導致協(xié)議無法履行或者造成對方損失的，應承擔違約責任。6.2甲方未按照約定提供服務，乙方有權要求甲方退還部分或全部服務費用。七、爭議解決7.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。7.2雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（服務提供方）：__________乙方（服務接受方）：__________簽訂日期：____年__月__日一、附件列表：1.甲方（服務提供方）有效營業(yè)執(zhí)照副本復印件2.乙方（服務接受方）有效身份證件復印件3.雙方簽署的家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議4.甲方服務資質(zhì)證明文件5.藥品處方及相關醫(yī)療文件6.服務費用支付憑證7.雙方約定的其他相關文件二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定提供服務，包括未按時提供服務、服務內(nèi)容不符合約定等。2.甲方未尊重乙方隱私，泄露乙方個人信息。3.乙方未按照約定支付服務費用。4.乙方未如實告知甲方自己的健康狀況和需求。5.雙方未按照約定履行其他義務。三、法律名詞及解釋：1.家庭醫(yī)生：指在甲方提供的家庭醫(yī)生簽約服務中，為乙方提供醫(yī)療保健咨詢、健康管理等服務的人員。2.簽約服務：指甲方根據(jù)乙方需求，為其提供家庭醫(yī)生服務的合同義務。3.服務費用：指乙方按照約定支付給甲方的家庭醫(yī)生服務報酬。4.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務。5.爭議解決：指雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，通過協(xié)商或法律途徑解決的方式。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按時提供服務：乙方應及時與甲方溝通，要求甲方在約定時間內(nèi)提供服務。如甲方連續(xù)多次未按時提供服務，乙方有權要求解除合同并退還部分或全部服務費用。2.甲方服務內(nèi)容不符合約定：乙方應及時向甲方提出，要求甲方按照約定提供服務。如甲方拒不改正，乙方有權要求解除合同并退還部分或全部服務費用。3.乙方未支付服務費用：甲方有權暫停提供服務，并要求乙方支付服務費用。如乙方拒不支付，甲方有權解除合同。4.乙方未如實告知健康狀況和需求：甲方有權要求乙方如實告知，并根據(jù)乙方實際情況提供相應的服務。如乙方拒不配合，甲方有權解除合同。5.合同履行過程中發(fā)生爭議：雙方應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.適用于城市居民家庭，特別是老年人、慢性病患者、孕婦等特殊人群。2.適