醫(yī)療服務簽約協議書2024年

醫(yī)療服務簽約協議書2024年通用合同編號：__________甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為合法成立的醫(yī)療機構，乙方為自愿接受甲方醫(yī)療服務的一方，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，經充分協商，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務事宜達成如下協議：第一條醫(yī)療服務內容1.1甲方應按照乙方的要求，為乙方提供符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和甲方資質范圍的醫(yī)療服務。1.2乙方應如實告知甲方其健康狀況、病史、過敏史等與診療有關的信息，并按照甲方的要求接受醫(yī)療服務。第二條醫(yī)療費用2.1乙方在甲方接受醫(yī)療服務所產生的費用，包括但不限于診療費、藥費、檢查費、治療費等，雙方約定如下：（1）乙方向甲方支付__________元/次的診療費；（2）乙方向甲方支付藥品費用；（3）乙方向甲方支付檢查、治療等費用；2.2乙方應按照甲方的收費標準支付醫(yī)療費用，如有調整，以甲方公布的最新收費標準為準。2.3甲方應向乙方提供正規(guī)收費票據，乙方有權要求甲方對收費項目進行解釋。第三條醫(yī)療服務時間3.1雙方約定乙方在甲方接受醫(yī)療服務的時間為：（1）每周__________次，每次__________小時；3.2甲方應保證在約定時間內為乙方提供醫(yī)療服務，如因特殊情況導致無法按時提供服務，甲方應提前通知乙方。第四條醫(yī)療質量保障4.1甲方應嚴格按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和甲方資質范圍為乙方提供醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質量。4.2甲方應對乙方提供的個人信息保密，不得泄露給第三方。4.3甲方應對乙方提供的醫(yī)療服務進行跟蹤評估，并根據乙方的健康狀況調整治療方案。第五條違約責任5.1任何一方違反本協議的約定，導致協議無法履行，應承擔相應的違約責任。5.2甲方未按照約定時間提供醫(yī)療服務，應向乙方支付違約金，違約金為當次服務費用的__________%。5.3乙方未按照約定時間支付醫(yī)療費用，應向甲方支付滯納金，滯納金為應付款項的__________%。第六條爭議解決6.1雙方在履行本協議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為__________年，自協議生效之日起計算。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：

1.醫(yī)療服務內容清單

2.醫(yī)療費用明細表

3.醫(yī)療服務時間表

4.違約金計算公式

5.醫(yī)療質量評估標準

6.爭議解決方式說明

7.簽字蓋章模板二、違約行為及認定：

1.甲方未按約定時間提供醫(yī)療服務

2.甲方未按約定標準提供醫(yī)療服務

3.乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用

4.乙方提供虛假個人信息

5.甲方泄露乙方個人信息

6.甲方未履行跟蹤評估義務

7.甲方未提供正規(guī)收費票據三、法律名詞及解釋：

1.醫(yī)療服務：指甲方根據乙方的要求，為其提供的診斷、治療、康復等醫(yī)療活動。

2.醫(yī)療費用：指乙方在接受甲方醫(yī)療服務過程中產生的全部費用。

3.違約金：指一方違反協議約定，應向另一方支付的賠償金。

4.滯納金：指乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用，應向甲方支付的逾期付款違約金。

5.爭議解決：指雙方在履行協議過程中發(fā)生的爭議，通過協商、調解、仲裁或訴訟等方式予以解決。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：

1.甲方未按約定時間提供醫(yī)療服務：甲方應提前通知乙方，必要時支付違約金。

2.乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用：乙方應承擔滯納金責任，必要時甲方可暫停提供醫(yī)療服務。

3.甲方泄露乙方個人信息：甲方應承擔違約責任，賠償乙方損失，并采取措施防止類似事件發(fā)生。

4.醫(yī)療質量問題：甲方應根據醫(yī)療質量評估標準及時調整治療方案，確保乙方權益。

5.爭議解決：雙方可先嘗試友好協商，協商不成的，可選擇調解、仲裁或向法院提起訴訟。五、所有應用場景：

1.甲方為醫(yī)療機構，乙方為患者或其法定代理人。

2.乙方在甲方接受各類醫(yī)療服務，如診療、檢查、治療等。

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