內鏡下微創(chuàng)治療食管異物的護理方法

內鏡下微創(chuàng)治療食管異物的護理方法

摘要目的探討內鏡下微創(chuàng)治療食管異物的護理方法回顧性分析40例食管異物內鏡下微創(chuàng)治療的護理方法結果40例食管異物患者經內鏡微創(chuàng)治療和專業(yè)的護理均痊愈出院結論內鏡下微創(chuàng)治療方法是治療食管異物的經濟、有效的方法，高質量的術前術后護理更是治療成功必不可少的因素之一關鍵詞：微創(chuàng)治療食管異物內鏡護理食管異物是臨床常見急癥之一，主要表現為食管異物感、吞咽困難、胸骨后疼痛等。發(fā)病后如不及時治療，異物可能劃傷食管粘膜并致食管穿孔，從而引起皮下氣腫、縱膈氣腫、食管周圍炎、食管周圍膿腫、縱膈炎、氣管食管瘺。重者常會發(fā)生致命性的并發(fā)癥，如尖銳異物穿透食管，刺破主動脈弓，發(fā)生大出血而死亡。因此，對食管異物患者及時有效的治療和高質量的護理是非常重要的。該病可發(fā)生于任何年齡階段，老年人和小兒最為多見。現將2013年1月-2015年9月我院收治的40例食管異物患者，經內鏡下異物取出術后及食管重度劃傷鈦夾封閉術后患者的護理方法報道如下：1資料與方法1.1臨床資料共收集40例，其中男性26例，女性14例。0-10歲，10例；10-20歲，5例；30-50歲，6例；50歲-60歲，19例。食道異物為雞骨12例，8例位于食管入口下方，3例距離門齒約24cm，1例位于食管入口處。食管異物為棗核7例，6例位于食管入口下方，1例距門齒約30cm。異物為魚刺15例，均位于食管距門齒20-30cm處。異物為硬幣6例，均位于咽喉部。所有病例均在內鏡下成功鉗取異物，有3例出現食管重度劃傷行鈦夾封閉術后治療后治愈出院，其余食管劃傷者均經保守治療、護理康復出院。1.2治療方法常規(guī)做食管X線檢查，同時對患者進行內鏡檢查，先利用透明帽按壓將異物由橫軸轉為縱軸，用異物鉗夾取異物一端，并將異物取出，然后暴露劃傷部位，反復沖洗直至穿孔劃傷部位清潔，視野清晰，確診本病。如損傷的創(chuàng)面較大者，將鈦夾安裝到投放器上，經內鏡鉗道送至食管劃傷部位，打開鈦夾，旋轉投放器調整鈦夾使其對準劃傷部位，收緊鈦夾投放手柄，關閉鈦夾封閉劃傷部位。劃傷直徑超過0.5cm時通常從劃傷部位的兩端邊緣向中心逐漸封閉。考慮食管壁明顯損傷，行胸部CT檢查以了解異物的種類和停留位置，以及對食管的損傷程度做出準確的評價是正確治療的首要前提［1］。2護理2.1術前護理2.1.1心理護理（1）通過言語安慰及心理疏導以緩解患者緊張、恐懼心理。（2）告知患者如何配合呼吸、換氣以及如何正確擺放體位，并囑安靜配合以減輕患者檢查過程中的不適感或風險。（3）告知患者具體操作過程并詳細講解，增加患者對醫(yī)生的信任，從而更有利整個操作過程的順利進行。2.1.2術前準備異物取出過程中可能出現食管劃傷、氣胸、大出血等緊急情況，需準備心電監(jiān)護儀、氧氣、搶救藥品、1%丁卡因膠漿、山莨菪堿、阿托品、地西泮等，并需要準備食管鏡、異物鉗、鈦夾，應與麻醉科及外科醫(yī)生積極溝通，隨時準備急診手術。向患者及其家屬交代手術風險，并簽署知情同意書。另外，手術前期密切監(jiān)測患者血壓、呼吸等情況，粘膜損傷者嚴密觀察病情也為手術的順利進行奠定基礎[2]。2.2術中護理2.2.1麻醉配合先在術前口服1%丁卡因膠漿進行局部麻醉，必要時術前肌注山莨菪堿10mg或阿托品0.5mg肌肉注射抑制胃腸蠕動，減少腺體分泌，高度緊張的患者可予以注射地西泮鎮(zhèn)定治療。對于無法耐受的小兒患者或因異物滯留時間太長導致異物周圍出現水腫、糜爛等嚴重病變，在局部麻醉下操作可能因為患者體位變動的影響導致食管劃傷、大出血等嚴重并發(fā)癥，因此對此類患者一般選擇全身麻醉。全身麻醉可使環(huán)咽肌及食管肌肉松弛，防止食管痙攣，食管蠕動減弱，分泌物減少，視野清晰，便于操作。2.2.2術中配合為了順利取出異物，保證手術成功，需安排動作嫻熟、輕柔、準確、注意力集中的護士與醫(yī)生密切配合。麻醉起效后，醫(yī)生常規(guī)插入胃鏡后，并送內鏡外套管至咽喉部，暴露嵌頓的異物，根據異物的形狀、位置，助手協(xié)助醫(yī)生選擇合適器械夾住異物一端退出。退出時應與醫(yī)生退鏡動作協(xié)調一致，根據食道蠕動情況緩慢退出，如果患者胃腸道癥狀顯著，停留片刻并給予心理疏導，再行操作。為避免不必要的損傷，可選用一透明質軟、內徑寬大的塑料外套管，將其套在鏡身上端，待進鏡后潤滑外套管前端，助手將外套管沿內鏡走向緩慢送入口咽部并固定，同時也能保護食道粘膜免于擦傷。為避免取出過程中劃傷食管粘膜，可以順勢將異物推入胃內自行消化，不易被胃液消化的異物再行調整方向取出。另外，需使用鈦夾封閉的創(chuàng)面，因金屬鈦夾閉合端較銳利，要選擇合適的鈦夾角度，開夾時動作輕柔，閉夾時準確迅速。2.3術后護理2.3.1病情觀察術后嚴密監(jiān)測生命體征，認真觀察面色及有無惡心、嘔吐、出血等情況，時刻掌握患者的病情變化。當出現呼吸困難、暈厥、心悸、血壓驟降時立即給予吸氧，及時配合醫(yī)生給藥對癥處理。經鈦夾封閉治療者術后告訴患者咽部輕微疼痛、咯痰，并帶有少許血絲為正常現象，不必焦慮，經消炎等對癥治療后不適癥狀會逐漸消失。但咳嗽或咳痰時要避免用力過猛，以免鈦夾脫落或鈦夾封閉處粘膜撕裂。如出現腹痛、腹脹、嘔血、便血等消化道不適癥狀時立即通知醫(yī)生，及時處理。2.3.2術后處理異物取出后暫禁食水，予以磷酸鋁凝膠口服保護粘膜治療，并靜脈給予抑酸、營養(yǎng)液營養(yǎng)支持、抗感染等治療。禁食水期間應注意觀察電解質及白細胞、血紅蛋白的變化。如發(fā)現病人精神萎靡、乏力時立即報告醫(yī)生做相應處理，如患者食管異物術后出現突發(fā)胸痛、氣短、呼吸困難等不適癥狀時，需警惕出現食管穿孔表現，需再次行胃鏡檢查確診出現食管穿孔情況下，需聯(lián)系外科緊急手術。2天后患者咽喉部疼痛明顯好轉，復查食管造影提示食管封閉良好即進食流質飲食，如高蛋白的牛奶，以利于創(chuàng)面恢復，如進食2天后患者未訴特殊不適，復查胃鏡食道通暢、未見穿孔跡象，可囑其進食清淡軟食，安排病人在安靜、光線柔和的病房，治療護理集中進行，減少刺激，不但能給病人帶來安全感，而且可預防出血。如并發(fā)重度劃傷行鈦夾封閉治療的患者都有恐懼、焦慮的負面情緒，認真指導，糾正不利于診療的行為，避免導致鈦夾脫落的因素，以促進術后傷口愈合。2.3.3預防感染注意保暖，防止感冒，避免咳嗽使鈦夾脫落，影響創(chuàng)面愈合。嚴密監(jiān)測患者體溫，動態(tài)觀察白細胞的變化，遵醫(yī)囑予消炎藥，必要時依藥敏選擇敏感抗生素。禁食期間予口腔護理每日2次，口唇干裂予石蠟油涂抹保持濕潤，清洗口腔所用棉球濕度適宜，避免因液體流入裂孔而造成局部感染。2.3.4鈦夾觀察行鈦夾封閉者，通常金屬鈦夾在1～2周后局部肉芽形成自然脫落，經腸道隨糞便排出體外[3]。如脫落過早，易導致劃傷處封閉失敗。本組3例病人因鈦夾在術后24h脫落導致劃傷處未完全封閉，立即再次行內鏡下鈦夾補充封閉后治療成功。因此術后24h復查胃鏡，48～72h拍腹平片或透視，觀察鈦夾是否脫落，以后定期復查。同時，囑病人在排便時，將大便留于便盆內，用水反復沖稀后倒去浮層，尋找沉淀物中有無鈦夾脫落及其數目。如1～2周后無脫落，囑患者2個月后復查胃鏡，如有不適及時補救。3.討論目前，內鏡下食管異物取出術是一項個性化、先進、實用、快捷的微創(chuàng)診療技術。李月琴等[4]報告顯示：電子胃鏡作為治療食管異物患者的首選方法，雖然有一定的局限性和風險性，比如：難以取出體積小、坎頓時間長的異物，取異物時易誘發(fā)并發(fā)癥等，但通過實施有針對性的圍手術期護理干預和專業(yè)有素的取異物治療后護理，異物取出痊愈出院的概率可達到95%。充分結合現代醫(yī)學護理模式與臨床經驗，根據患者治療時在不同階段出現的臨床癥狀給予有針對性的護理干預，不但可以緩解和解除胃鏡下取異物過程中患者的疼痛、恐懼、擔憂、不安，減輕心理負擔，營造良好的手術狀態(tài)，樹立治療疾病的信心，為手術順利進行做好準備，還可以提高內鏡下治療的成功率，在減少并發(fā)癥方面也有很大意義。通過對這40例食管異物患者的護理分析，我體會到：一旦異物嵌頓食管要立即禁食水，避免強行吞咽，盡早到醫(yī)院就診。發(fā)生異物嵌頓，術前需進行X線檢查甚至CT檢查，明確異物種類和形狀，以及位置為食管異物順利取出做好準備。同時選擇配合默契、操作時注意力集中、選擇器械合適、能準確監(jiān)測患者生命體征、觀察病情的護理人員，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。內鏡下食管異物取出術，不但使患者免受開胸手術之苦，而且大大地降低了他的經濟負擔。護理人員熟練的專業(yè)技能和豐富的人文學科知識使患者在接受手術時充滿信心，獲得安全感，對于患者食管異物的取出和術后恢復都具有重要意義。

葉俊，楊劼，葉國麟等.43例食管中段異物的治療體會，[J]