院新華兒童兒童醫(yī)學中心兒科學之CAMRSA60

院新華兒童兒童醫(yī)學中心兒科學之CAMRSA第1頁，共60頁。1928所有葡萄球菌對青霉素敏感1942首次從病人分離耐青霉素的葡萄球菌1950‘s醫(yī)院內耐青霉素葡萄球菌大流行頭孢霉素、紅霉素、萬古霉素1960甲氧西林耐青霉素酶1961首次在倫敦出現(xiàn)MRSA金黃色葡萄球菌耐藥第2頁，共60頁。Methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)difficult-to-treatinfectionsmultidrug-resistantSAoroxacillin-resistantSA(ORSA)resistanttoalargegroupofantibioticscalledthebeta-lactamspenicillins

cephalosporins第3頁，共60頁。 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%SP/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February UnitedStatesMRSA54%VRE(E.faecium)27(72)%SP/penicillin15% AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%SP/penicillin 32% LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%SP/penicillin 13%G+全球耐藥狀況（2005-2006)第4頁，共60頁。WangHetal.DiagnMicrobiolInfectDis;62:226-9.PrevalenceofMRSAinChina798isolates,2005,12Cities,ChinaCHINET2007,ChinaMRSA58%(1963/3384)第5頁，共60頁。MRSAMRSAinfectionsinhospitalsfrom127,000in1999to278,000in2005annualdeathsincreasedfrom11,000tomorethan17,000atthesametimeMRSAresponsiblefor94,360seriousinfectionsandassociatedwith18,650hospitalstay-relateddeathsintheUnitedStatesin2005EmergInfectDis.(2007).13(12):1840–6.JAMA,2007,Oct,298:1803MRSAdeaths>AIDSintheU.S.eachyear第6頁，共60頁。80年代初，首次報道從靜脈吸毒者或經(jīng)常接觸護理機構的高危人群種分離出MRSA80年代后期，首次報道從經(jīng)常接觸護理所的兒童中分離到MRSA1990‘s中期，芝加哥大學報道住院病人MRSA增加25倍1999年報道4例兒童死于致死性社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）感染，這些兒童并無MRSA易感因素CA-MRSA出現(xiàn)第7頁，共60頁。CDC將CA-MRSA定義：門診或住院后48小時內分離到MRSA菌株一年內無養(yǎng)老院、護理院或醫(yī)院住院史，無透析或手術史、無永久性經(jīng)皮留置體內的導管或醫(yī)療裝置，無MRSA感染史和定殖史的患者，CA-MRSA定義第8頁，共60頁。多中心監(jiān)測顯示：社區(qū)獲得MRSA為12％郊區(qū)74％MRSA感染是社區(qū)獲得的，提示在這一地區(qū)MRSA已取代了MSSAmata分析顯示：總CA-MRSA發(fā)生率分別占住院MRSA病人的30.2％和37.3％1.3％的社區(qū)人群有MRSA定殖CA-MRSA第9頁，共60頁。第10頁，共60頁。2001-2002surveillanceinUS1647CA-MRSAinfection8-20%werenotassociatedwithtraditionalriskfactors-CA-MRSAMostwereassociatedwithclinicallyrelevantinfectionsthatrequiredtreatmentManypatientswerechildrenwhorequiredhospitalizationWashingtonPost.Retrievedon2007-10-19

第11頁，共60頁。Community-acquiredMRSAinAsiaANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%第12頁，共60頁。部分亞洲國家MRSA發(fā)病率高于西方國家,占院內金黃色葡萄球菌標本的70％臺灣北部兒童CA-MRSA占CA-SA感染的74％。新加坡CA-MRSA非常少見我國MRSA占SA的60％以上上海兒童CA-MRSA占MRSA17%，占SA1%CA-MRSA第13頁，共60頁。Post–influenzavirusinfection嚴重MRSA感染如菌血癥和肺炎等需要盡早和恰當?shù)某跏冀?jīng)驗治療傳統(tǒng)使用頭孢菌素治療社區(qū)獲得性皮膚和軟組織感染可能會失敗，導致致死性感染USA300,SCCmecIV喹奴普?。_福普?。篗anypatientswerechildrenwhorequiredhospitalizationLatinAmericaSCCmectypingeachyearButtwodifferentnomenclaturesystems新加坡CA-MRSA非常少見OthermanifestationsIV(和亞型a－h(huán)),V為主Necroticskinlesionsarealsoacommonpresentationandareoftenincorrectlyattributedtobitesbybrownreclusespidersorotherinsects.faecium) 8(22)%CA-MRSA引起皮膚和軟組織感染、肺炎、中耳炎、敗血癥和尿路感染傳統(tǒng)使用頭孢菌素治療社區(qū)獲得性皮膚和軟組織感染可能會失敗，導致致死性感染體外敏感試驗顯示：CA-MRSA通常耐β內酰胺類抗生素，但對其他抗生素敏感，而多數(shù)HA-MRSA對多種抗生素耐藥致死性感染的CA-MRSA含有Panlon-Valentine基因（pvl）和腸毒素C和H基因（sec和seh）CA-MRSA特征第14頁，共60頁。CA-MRSA:WhatitdoesCA-MRSA：比MSSA引起更深、更侵襲性感染，尤其是壞死性肺炎CA-MRSA：比MSSA更多壞死性筋膜炎CA-MRSA：引起菌血癥并不很多CA-MRSA：更多引起反復感染第15頁，共60頁。皮膚軟組織感染SSTIs80%ofCA-MRSAinfectionsareSSTIs,Necroticskinlesionsarealsoacommonpresentationandareoftenincorrectlyattributedtobitesbybrownreclusespidersorotherinsects.Generally,CA-MRSASSTIsarenotlife-threateninginvasiveinfection(eg,bacteremia,necrotizingfasciitis)canbecomedifficulttotreatandevencausedeath.第16頁，共60頁。壞死性筋膜炎NecrotizingfasciitisUSA300,SCCmecIV危險因素:preMRSA,HepCvirusinfection,diabetes,currentorpastinjectiondruguse,cancer,andHIV皮膚軟組織感染SSTIs第17頁，共60頁。CA-MRSA7天嬰兒，激惹和迅速增多皮疹第18頁，共60頁。CA-MRSA第19頁，共60頁。MRSA壞死性筋膜炎第20頁，共60頁。MRSA壞死性筋膜炎蜂窩織炎（短箭）脂膜炎（長箭）筋膜炎（箭頭）革蘭氏陽性球菌第21頁，共60頁。植皮后2周MRSA壞死性筋膜炎第22頁，共60頁。常見于熱帶地區(qū)，溫帶地區(qū)也有增加，尤其HIVCA-MRSA可能成為化膿性肌炎常見的病原45previouslyhealthychildreninwhomepisodesofbacterialmyositisorpyomyositisoccurred,26ofthesechildren(57.8%)--SA15ofthesepatients(57.7%)--CA-MRSA化膿性肌炎Pyomyositis.第23頁，共60頁。MRSAOsteomyelitis第24頁，共60頁。Necrotizingpneumonia(CAP)Post–influenzavirusinfectionInfluenzalikeillness(Post–influenzapneumonia)15casesofMRSACAPfrom9states(CDC),2003-2004influenzaseason4deaths(fatalityrate,26.7%)10severeMRSACAP,6deaths(fatalityrate,60%)2006.12-2007.1第25頁，共60頁。第26頁，共60頁。MRSA肺炎第27頁，共60頁。MRSA肺炎后期第28頁，共60頁。MRSA肺炎后期第29頁，共60頁。膿毒癥SepsisWithorwithoutWaterhouse-Friderichsensyndromein2005,3fatalcasesattributedtoSaureusinfectioninchildrenwerereported,2CA-MRSA14previouslyhealthychildrenpresentedwithseveresepsis,12hadCA-MRSAsepsis第30頁，共60頁。OthermanifestationsSuppurativelymphadenitis,ophthalmicinfections(preseptalcellulitis,lidabscess,conjunctivitis,cornealulcers）otitismedia,sinusitis,food-borneGIillness第31頁，共60頁。分子生物學特征SA對甲氧西林耐藥是由于低親和力青霉素結合蛋白（PBP2a或PBP2’）編碼PBP2a的mecA基因位于其調節(jié)基因mecI和mecR以及ccr元件組成的葡萄球菌染色體盒(SCCmec)7種SCCmec（Ⅰ－Ⅶ）基因型。SCCmecⅠ、Ⅱ、Ⅲ型中mecA復合體下游帶有多個質粒和轉座子，攜帶多種耐藥基因，可產(chǎn)生多重耐藥SCCmecⅣ和SCCmecⅤ型基因盒中除mecA外不帶任何其他耐藥基因故僅對β內酰胺類抗生素耐藥，多見于CA-MRSA第32頁，共60頁。所有MRSA含SCCmec攜帶的mecA基因mecA基因編碼78kDa低親和力PBP2α

MRSA7種主要流行株大量地域性傳播SCCmecⅠ-Ⅲ(HA-MRSA)－伴其他耐藥元件－耐多藥SCCmecⅣ(CA-MRSA)－不伴其他耐藥元件－小而容易水平轉移SCCmec第33頁，共60頁。SCCmecGeneticsandEvolution8()747–763ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦ第34頁，共60頁。TypingmethodsforS.aureusPulsed-fieldgelelectrophoresis(PFGE)Multilocussequencetyping(MLST)spatypingSCCmectyping第35頁，共60頁。第36頁，共60頁。MultilocussequencetypingMLSTSequenceanalysisoffragmentsofsevenS.aureushousekeepinggenesarcC,aroE,glpF,gmk,pta,tpiandyqiLAnallelicprofileofthe7genesdefinetheS.aureuslineage-sequencetype(ST)TheputativeancestorofaCCistheSTwiththelargestnumberofsinglelocusvariants

(SLVs)Ingeneral,MLSTdisadvantagesthatitisexpensive,laboriousandtimeconsuming.第37頁，共60頁。TypingofthespalocusSingle-locussequencetypingtechniquehasbecomeincreasinglypopularDeterminesthesequencevariationofthepolymorphicregionXoftheS.aureusproteinA(spa)locusStaphType(RidomGmbH,Wu¨rzburg,Germany)Buttwodifferentnomenclaturesystems第38頁，共60頁。金黃色葡萄球菌蛋白Aspa葡萄球菌蛋白A是金黃色葡萄球菌細胞壁的一個組成部分，編碼蛋白A的基因Spa有3個不同區(qū)域（Fc結合區(qū)、X區(qū)和C末端）X區(qū)2～15個重復序列，其數(shù)目、特征和排列順序具有高度多態(tài)性，同時具有良好的重復性和穩(wěn)定性，因此可用于對不同菌株分型第39頁，共60頁。CA-MRSA第40頁，共60頁。SCCmectypingMultiplexPCRassaymecAanddifferentlocionSCCmecItoIVstructureofthemeccomplexandthepresenceofthedifferentccrgenesamultiplexPCRassaythatisbasedontheamplificationofsixspecificlociwithintheJ1regionofSCCmectypeIVvariants,第41頁，共60頁。Panton–ValentineleukocidinPVL

Panton–Valentineleukocidin（PVL）是一種由lukS-PV和lukF-PV基因編碼的具有破壞白細胞和介導組織壞死的微孔形成毒素（pore-formingtoxin）通常SCCmecIV型MRSA有40–90%攜帶PVL基因,而SCCmecI–III型MRSA則<5%與CA-MRSA感染嚴重程度和社區(qū)的傳播有關。可引起健康兒童和年輕人皮膚和軟組織感染以及壞死性肺炎第42頁，共60頁。Panton-Valentineleukocidin(PVL)Boyle-VavraandDaum.LabInvest2007第43頁，共60頁。SurvivalofS.aureusPneumonia

CorrelationwithPanton-ValentineLeukocidin(PVL)GeneRubinsteinEetal.ClinInfectDis;46:S375-85.第44頁，共60頁。第45頁，共60頁。第46頁，共60頁。特征HA-MRSACA-MRSA影響人群醫(yī)院、保健所、養(yǎng)老院和居住者年長者、早產(chǎn)兒和免疫低下者社區(qū)健康年輕者，無MRSA危險因素身體密切接觸人群（囚犯、軍隊、運動隊、部落人群）感染部位敗血癥和傷口感染，呼吸道和泌尿道癥狀性感染皮膚（膿腫、蜂窩織炎、癤、嚴重皮膚和軟組織感染），膿毒性休克和敗血癥，壞死性肺炎危險因素植入裝置、導管、血透、長期住院、長期抗生素使用，身體密切接觸、擦傷、公共衛(wèi)生條件差、傳播人傳人：衛(wèi)生保健人員環(huán)境傳病人：醫(yī)院儀器等人傳人：公用設施環(huán)境傳人：公用運動設備生物學特征耐甲氧西林耐其他抗生素是是是否（多數(shù)）出現(xiàn)Pvl基因少（<5%）多（>95％）SCCme型I、II或III亞型突出IV(和亞型a－h(huán)),V為主CA-MRSA與HA-MRSA特征第47頁，共60頁。CA-MRSA診斷培養(yǎng)：對于所有疑似葡萄球菌感染都很重要，因為許多還是MSSA敏感試驗：自動，D試驗快速試驗（已經(jīng)培養(yǎng)的微生物）：被覆PBP2a單抗的乳膠顆粒PCR：檢測mecA甲氧西林耐藥基因第4