透析病人消化道出血的治療課件

概述維持性血液透析患者由于腎功能損害嚴重，貧血及營養(yǎng)不良，凝血功能障礙，低鈣，高胃泌素血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，透析不充分，Hp感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。上消化道出血是尿毒癥常見的并發(fā)癥，不僅發(fā)病率高，嚴重者甚至可危及生命，約占尿毒癥死亡總數(shù)的5%左右。概述

原因是多方面的，維持性血液透析患者發(fā)生上消化道出血的原因，除與原發(fā)或繼發(fā)某些疾病有關(guān)外，還與尿毒癥本身代謝異常和透析相關(guān)因素有關(guān)。上消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。最常見的是消化性潰瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘膜病和胃腫瘤。

一、定義消化道

胃底食管靜脈曲張破裂出血食管炎胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。球部潰瘍球部潰瘍胃潰瘍

面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。先有嘔血或嘔血與黑糞兼有者，出血部位多在胃或食管，單純黑糞則常位于十二指腸，便血者出血位于結(jié)腸和直腸。大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，失血性貧血和氮質(zhì)血癥等嘔血與便血:1上消化道出血是否嘔血取決于1)量：胃內(nèi)存血大于300ml左右。(3)單純上消化道病變所致出血與全身性疾病所致的上消化道出血之間的鑒別2上消化道出血嘔血的顏色取決于：量和時間。4、紅細胞，血紅蛋白與紅細胞比容持續(xù)下降5、原無腎病者，尿素氮持續(xù)上升H+泵抑制劑洛賽克頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。藥物治療去甲腎上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或從胃管內(nèi)注入直腸肛管疾病:直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。出血量達50～75ml時，可出現(xiàn)黑糞全身癥狀:量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。血小板聚集和血栓形成起重要作用的物質(zhì)是5-羥色胺（5-HT）和二磷酸腺苷（ADP），在終末期腎病患者是降低的，抑制血小板的聚集；(1)內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法胃癌

MAIT淋巴瘤胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱Dieulafoy病

一、定義下消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。結(jié)腸疾病:急性細菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。直腸肛管疾病:直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。

消化道42歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血經(jīng)口美藍染色后回腸鮮血經(jīng)肛44男性男性歲男性反復(fù)便血16天男性46歲反復(fù)便血16天在排除大腸疾病之后,考慮小腸是出血之所在,應(yīng)進一步作小腸鏡,小腸灌鋇造影,血管造影和核素掃描等全身癥狀:量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。4、紅細胞，血紅蛋白與紅細胞比容持續(xù)下降5、原無腎病者，尿素氮持續(xù)上升（一）嘔血，黑便與便血的分析空腸距屈氏韌帶15CM腫塊2、定期檢測凝血功能，適時調(diào)整抗凝劑用量頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。量小、時間長為咖啡色；空腸距屈氏韌帶15CM腫塊透析時由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒細胞粘附在透析膜上，并激活補體系統(tǒng)，通過經(jīng)典途徑，是血小板與纖維蛋白結(jié)合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。原因是多方面的，維持性血液透析患者發(fā)生上消化道出血的原因，除與原發(fā)或繼發(fā)某些疾病有關(guān)外，還與尿毒癥本身代謝異常和透析相關(guān)因素有關(guān)?？漳c距屈氏韌帶15CM腫塊4、教育患者有出血情況及時向醫(yī)護人員反應(yīng)(4)上消化道出血病因的診斷與鑒別多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。44歲男性反復(fù)便血16天空腸鮮血44歲男性反復(fù)便血16天空腸距屈氏韌帶15CM腫塊經(jīng)口二、常見原因1、氨等代謝產(chǎn)物對胃腸道黏膜的直接刺激。腎功能衰竭患者毒素物質(zhì)從胃腸道排泄增加，水解成氨和碳酸鈣，刺激胃腸粘膜后導(dǎo)致胃腸粘膜糜爛、潰瘍甚至出血，反過來消化道出血增加了蛋白質(zhì)的分解代謝，其產(chǎn)物又加重患者的消化道癥狀，加重出血，形成惡性循環(huán)。二、常見原因2、尿毒癥患者血小板的減少以及血小板功能障礙。透析時由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒細胞粘附在透析膜上，并激活補體系統(tǒng)，通過經(jīng)典途徑，是血小板與纖維蛋白結(jié)合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。血小板聚集和血栓形成起重要作用的物質(zhì)是5-羥色胺（5-HT）和二磷酸腺苷（ADP），在終末期腎病患者是降低的，抑制血小板的聚集；血小板內(nèi)環(huán)化腺苷（CAMP）含量增高，亦可抵制血小板的聚集及粘附于受損的血管壁。這兩者嚴重影響了血小板的功能，從而導(dǎo)致或加重出血傾向。二、常見原因3、透析時肝素或者某些抗凝血藥物的使用。透析時為了減少血路管道的血栓的形成，抑制血小板與透析膜接觸時的激活，改善透析效果，常在透析時使用肝素等抗凝劑抗凝，由于長期維持性透析，易誘發(fā)消化道出血。二、常見原因4、血清中的胃泌素大量累積。胃和十二指腸潰瘍病變發(fā)生與高促胃液素血癥有關(guān)。由于胃泌素主要在腎臟內(nèi)滅活，腎衰患者的這一能力受到阻礙，此時血清中的胃泌素大量累積，胃泌素的增加引起胃酸分泌的增加同時還降低幽門括約肌的張力，從而導(dǎo)致發(fā)生胃潰瘍以及膽汁反流，膽汁中的卵磷脂和磷脂酶A所產(chǎn)生的溶血卵磷脂對胃黏膜有很強的傷害。二、常見原因5、基礎(chǔ)性疾病的影響。例如：尿毒癥患者常合并貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、鈣磷代謝失調(diào)、高血壓、飲食不當(dāng)?shù)榷伎烧T發(fā)或加重出血。三．臨床癥狀

嘔血與便血:

1上消化道出血是否嘔血取決于1)量：胃內(nèi)存血大于300ml左右。2)部位：幽門以上部位。

非絕對：如出血量小或速度較慢可不嘔血，而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。2上消化道出血嘔血的顏色取決于：量和時間。量小、時間長為咖啡色；量大時間短為鮮紅色。3紅細胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致4嘔血后4小時即可出現(xiàn)黑便。三．臨床癥狀

嘔血與便血:

1便血下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者.出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。二．臨床癥狀

三．臨床癥狀

嘔血與便血:小腸出血并在腸道停留時間較長，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊的腥臭味。2上消化道出血嘔血的顏色取決于：量和時間。一、一般急救措施:臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。（一）嘔血，黑便與便血的分析小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。量小、時間長為咖啡色；胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。2、定期檢測凝血功能，適時調(diào)整抗凝劑用量H2受體拮抗劑雷尼替丁或西咪替丁透析時由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒細胞粘附在透析膜上，并激活補體系統(tǒng)，通過經(jīng)典途徑，是血小板與纖維蛋白結(jié)合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。2、出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀下消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。嘔血與便血:1便血下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時間較長，則為暗紅色。原因是多方面的，維持性血液透析患者發(fā)生上消化道出血的原因，除與原發(fā)或繼發(fā)某些疾病有關(guān)外，還與尿毒癥本身代謝異常和透析相關(guān)因素有關(guān)。全身癥狀:量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。三．臨床癥狀

全身癥狀:量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。急性大量出血早期可無明顯變化，3～4小時后才出現(xiàn)貧血，為正細胞正血色素性貧血，24小時后網(wǎng)織紅細胞升高，4～7天可達5～10%，2～5小時白細胞升高達1020×109/L，2～3天后恢復(fù)正常。三．臨床癥狀

周圍循環(huán)衰竭：短時間內(nèi)大量出血可引起循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。

四.輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法

2.血管造影檢查的應(yīng)用

3.胃腸X線檢查的應(yīng)用4.放射性核素檢查的應(yīng)用5.鼻胃管抽吸的應(yīng)用6.血（便）常規(guī)、生化等(1)內(nèi)鏡檢查是首選的診斷方法對嘔血,黑糞病人在糾正休克,穩(wěn)定生命體征原則下,應(yīng)在出血的24小時內(nèi)進行急診胃鏡檢查在排除上消化道疾病之后,或者是單純便血病人,應(yīng)在做好腸道清潔準(zhǔn)備的前提下,盡早進行大腸鏡檢查,以了解結(jié)、直腸有否出血病變在排除大腸疾病之后,考慮小腸是出血之所在,應(yīng)進一步作小腸鏡,小腸灌鋇造影,血管造影和核素掃描等注:絕大部分(90%以上)出血來自上消化道和大腸疾病(2)血管造影檢查的應(yīng)用

估計出血病變位于空腸或回腸,可選擇腸系膜上動脈造影,對小腸腫瘤和血管畸形有診斷價值(3)胃腸X線檢查的應(yīng)用

包括鋇餐造影,小腸造影和結(jié)腸灌鋇造影(4)放射性核素檢查的應(yīng)用(5)鼻胃管抽吸的應(yīng)用五.診斷

（一）嘔血，黑便與便血的分析（二）大量出血的早期識別（三）出血程度的估計（四）病史是診斷的基礎(chǔ)

（一）嘔血，黑便與便血的分析1．嘔血與黑便病變在幽門以上，特別是當(dāng)出血量較多者，常有嘔血，病變在幽門以下，如短期內(nèi)大量出血反流入胃，可引起嘔血，如出血量少而緩慢，則單純出現(xiàn)黑糞。2．便血排出的糞便混有血液，或便前，便后帶血，均稱為便血，一般是下消化道出血的表現(xiàn)。

（二）大量出血的早期識別1、反復(fù)嘔血或持續(xù)黑糞，或糞便呈暗紅色伴腸鳴音亢進2、出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀3、快速輸血補液后血壓不易上升，脈搏仍細數(shù)，中心靜脈壓波動不穩(wěn)4、紅細胞，血紅蛋白與紅細胞比容持續(xù)下降5、原無腎病者，尿素氮持續(xù)上升

（三）出血程度的估計1.出血量達5ml時，潛血可陽性2.出血量達50～75ml時，可出現(xiàn)黑糞3.位于上消化道短期內(nèi)超過250～300ml時，可嘔血4.超過500ml時，可有頭昏，乏力，心悸和心動過速，血壓偏低5.大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，失血性貧血和氮質(zhì)血癥等

（四）病史是診斷的基礎(chǔ)

1出血方式2伴隨癥狀3鑒別診斷1.出血方式先有嘔血或嘔血與黑糞兼有者，出血部位多在胃或食管，單純黑糞則常位于十二指腸，便血者出血位于結(jié)腸和直腸。H+泵抑制劑洛賽克血小板聚集和血栓形成起重要作用的物質(zhì)是5-羥色胺（5-HT）和二磷酸腺苷（ADP），在終末期腎病患者是降低的，抑制血小板的聚集；大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭，失血性貧血和氮質(zhì)血癥等胃和十二指腸潰瘍病變發(fā)生與高促胃液素血癥有關(guān)。維持性血液透析患者由于腎功能損害嚴重，貧血及營養(yǎng)不良，凝血功能障礙，低鈣，高胃泌素血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，透析不充分，Hp感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。血小板內(nèi)環(huán)化腺苷（CAMP）含量增高，亦可抵制血小板的聚集及粘附于受損的血管壁。4、紅細胞，血紅蛋白與紅細胞比容持續(xù)下降5、原無腎病者，尿素氮持續(xù)上升H2受體拮抗劑雷尼替丁或西咪替丁結(jié)腸疾病:急性細菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。2)部位：幽門以上部位。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。全身癥狀:量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。在排除大腸疾病之后,考慮小腸是出血之所在,應(yīng)進一步作小腸鏡,小腸灌鋇造影,血管造影和核素掃描等對嘔血,黑糞病人在糾正休克,穩(wěn)定生命體征原則下,應(yīng)在出血的24小時內(nèi)進行急診胃鏡檢查(1)．有慢性,節(jié)律性上腹部痛史,常提示消化性潰瘍,尤其是出血前痛加劇,而出血后減輕或緩解者2.伴隨癥狀

(1)．有慢性,節(jié)律性上腹部痛史,常提示消化性潰瘍,尤其是出血前痛加劇,而出血后減輕或緩解者(2)．繼發(fā)于飲酒,過度緊張,勞累,嚴重創(chuàng)傷,大手術(shù)后,嚴重感染,和服消炎止痛劑之后的出血,最可能是急性胃粘膜病變(3).患有慢性肝炎,血吸蟲病,慢性酒精中毒,肝硬化或肝癌,并且有肝,脾腫大者,最可能是食管胃底靜脈曲張破裂(4).慢性隱匿性消化道出血,伴有慢性失血性貧血者,胃腸道出血伴有食欲減退和體重減輕者,應(yīng)考慮胃腸道腫瘤(5).反復(fù)便血,膿血便或粘液血便,伴有腹痛,腹瀉者,應(yīng)考慮炎癥性腸病3．鑒別診斷

(1)嘔血與咯血的鑒別(2)上消化道出血與下消化道出血的鑒別(3)單純上消化道病變所致出血與全身性疾病所致的上消化道出血之間的鑒別(4)上消化道出血病因的診斷與鑒別六、治療一、一般急救措施:臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴密觀察病情變化。二、積極補充血容量迅速:建立有效的靜脈通道，積極輸血補液，保證重要臟器的血氧供應(yīng)。下列情況為緊急輸血指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、失血性休克；3、血紅蛋白低于70克/升或紅細胞比容低于25%。維持性血透患者要防止輸液、輸血量過大、過快導(dǎo)致急性肺水腫，嚴格控制輸液量，總輸液量≦1500ML∕日。輸注新鮮紅細胞和使用促紅素，改善貧血，修復(fù)胃粘膜。六、治療三、止血措施1.藥物治療去甲腎上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或從胃管內(nèi)注入

H2受體拮抗劑雷尼替丁或西咪替丁

H+泵抑制劑洛賽克2.胃鏡下止血噴灑止血劑、電凝、激光、微光3.選擇性動脈造影，經(jīng)插管滴注垂體加壓素0.1~0.2單位/ml/min4.三腔二囊管壓迫止血四、加強透析無肝素透析，腹膜透析七、預(yù)防1、充分透析2、定期檢測凝血功能，適時調(diào)整抗凝劑用量3、有消化道癥狀者行胃鏡/HP檢查,給予抑酸和殺HP治療4、教育患者有出血情況及時向醫(yī)護人員反應(yīng)感謝聆聽！消化道食管炎胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。44歲男性反復(fù)便血16天空腸距屈氏韌帶15CM腫塊經(jīng)口二、常見原因2、尿毒癥患者血小板的減少以及血小板功能障礙。透析時由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒細胞粘附在透析膜上，并激活補體系統(tǒng)，通過經(jīng)典途徑，是血小板與纖維蛋