品管圈對(duì)降低CT增強(qiáng)掃描中碘對(duì)比劑滲漏的效果觀察

品管圈對(duì)降低CT增強(qiáng)掃描中碘對(duì)比劑滲漏的效果觀察

【摘要】目的探討品管圈活動(dòng)對(duì)降低CT增強(qiáng)掃描中碘對(duì)比劑滲漏的可行性。方法將2017年7-12月行CT增強(qiáng)掃描的7477例患者（以下稱(chēng)實(shí)驗(yàn)組）采用品管手法，以實(shí)施品管圈活動(dòng)前2017年1-6月行CT增強(qiáng)掃描的7478例患者（以下稱(chēng)對(duì)照組）碘對(duì)比劑滲漏率為基線，開(kāi)展品管圈活動(dòng)，利用魚(yú)骨圖進(jìn)行滲漏要因分析，設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)、檢查前患者的健康宣教、護(hù)技協(xié)作、滲漏風(fēng)險(xiǎn)提示、檢查中對(duì)患者的觀察等進(jìn)行滲漏風(fēng)險(xiǎn)控制，定期分析并擬定改進(jìn)對(duì)策。結(jié)果碘對(duì)比劑滲漏率對(duì)照組為0.45%，實(shí)驗(yàn)組為0.16%，兩組滲漏率、滲漏程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），滲漏量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論品管活動(dòng)的開(kāi)展，有效控制了CT增強(qiáng)掃描中碘對(duì)比劑滲漏，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了患者安全?！娟P(guān)鍵詞】品管圈CT增強(qiáng)掃描降低對(duì)比劑滲漏CT增強(qiáng)掃描能更清楚的顯示病變與周?chē)M織間的關(guān)系及病變大小、形態(tài)、范圍，還可動(dòng)態(tài)觀察某些臟器或病變中對(duì)比劑對(duì)比劑分布與排泄情況，以及血管結(jié)構(gòu)及病變，臨床應(yīng)用普遍。[1]但高壓注射器注射速度較快、壓力大、加之病人血管因素等，容易導(dǎo)致血管破裂對(duì)比劑滲漏。[2]輕者表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、麻木等，嚴(yán)重者可發(fā)生皮膚壞死或潰瘍、血管和神經(jīng)萎縮、骨筋膜間隔綜合征等[3]。不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且影響診斷質(zhì)量，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因而，如何有效規(guī)避CT增強(qiáng)掃描中碘對(duì)比劑滲漏風(fēng)險(xiǎn)，是我們面臨的重要問(wèn)題。為此，2017年我科以降低碘對(duì)比劑滲漏為主題，開(kāi)展品管圈活動(dòng)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇我科2017年7-12月行CT增強(qiáng)掃描的患者7477例作為實(shí)驗(yàn)組，其中男3729例，女3748例，平均年齡51.3歲；2017年1-6月CT增強(qiáng)掃描的患者7478例作為對(duì)照組，其中男3681例，女3797例，平均年齡53.6歲，兩組增強(qiáng)掃描部位分別為頭頸CTA、冠脈CTA、CTPA、雙下肢CTA、胸腹部等，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均采用高壓注射器（Ulrichmedicai,Ulm,Germany）經(jīng)靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑。成人注射劑量65-110ml，注射速率3.0-5.0ml/s；對(duì)照組采用常規(guī)方法行CT增強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)組采用品管手法。1.2品管圈方法1.2.1成立品管圈小組按照品管圈活動(dòng)PDCA循環(huán)四個(gè)步驟進(jìn)行[4]。由護(hù)士長(zhǎng)、技師長(zhǎng)、掃描技師、靜脈穿刺護(hù)士、體位設(shè)計(jì)護(hù)士組成，推選一名護(hù)士任圈長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)品管圈工作的安排和開(kāi)展，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)、溝通協(xié)調(diào)與考核。小組成員明確分工，主要負(fù)責(zé)滲漏現(xiàn)狀的分析把握、預(yù)期目標(biāo)設(shè)定、滲漏原因分析、活動(dòng)計(jì)劃及對(duì)策擬定、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化流程等。1.2.2現(xiàn)狀分析與預(yù)期目標(biāo)設(shè)定統(tǒng)計(jì)2017年1-6月CT增強(qiáng)掃描7478例，滲漏34例，滲漏率為0.45%。其中輕度滲漏20例，中度滲漏13例，重度滲漏1例。以2017年1-6月滲漏率0.45%為基線，設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，擬將2017年7-12月開(kāi)展品管圈后滲漏率控制在0.22%以下。即：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*改善重點(diǎn)*圈能力）[5]=0.45﹪-（0.45﹪*75﹪*70﹪)=0.22﹪。1.2.3品管活動(dòng)的具體措施（1）由圈長(zhǎng)組織召開(kāi)圈會(huì)，擬定活動(dòng)計(jì)劃及實(shí)施進(jìn)度表，并進(jìn)行人員分工。（2）討論設(shè)計(jì)相關(guān)表單4個(gè)，包括圈會(huì)記錄表、碘對(duì)比劑滲漏統(tǒng)計(jì)表、靜脈穿刺技術(shù)考核表、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目計(jì)劃表。（3）加強(qiáng)評(píng)估與健康宣教：靜脈穿刺前護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的基本情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[6]，因此強(qiáng)調(diào)護(hù)士首先對(duì)患者血管、衣著、肢體配合能力等充分評(píng)估，患者上檢查床后體位設(shè)計(jì)護(hù)士再次評(píng)估患者肢體、語(yǔ)言配合能力，并教會(huì)患者在檢查中一旦疑似滲漏時(shí)用手勢(shì)示意。（4）強(qiáng)化護(hù)士靜脈留置針穿刺技術(shù)的培訓(xùn)考核：所有患者均采用預(yù)置靜脈留置針，因留置針管尖圓鈍，血管順應(yīng)性強(qiáng)，并與穿刺點(diǎn)血管壁銜接緊密，且能隨血管彎曲，不易刺破，[7]因此，除了常規(guī)項(xiàng)目外，重點(diǎn)考核護(hù)士對(duì)穿刺部位和穿刺血管的評(píng)估、留置針型號(hào)的選擇等，避免在同一部位反復(fù)穿刺[8]。（5）加強(qiáng)護(hù)技溝通：一是設(shè)計(jì)滲漏高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，雕刻“滲漏風(fēng)險(xiǎn)印章”，護(hù)士在靜脈穿刺后對(duì)滲漏高風(fēng)險(xiǎn)患者（如多次放療、化療后、小兒、糖尿病、高齡患者等），在CT申請(qǐng)單的左上角蓋上紅色的滲漏風(fēng)險(xiǎn)印章，以提醒掃描技師注意。二是在CT申請(qǐng)單上記錄患者體重、建議注射的流速，供技師參考。（6）質(zhì)量管理工具的運(yùn)用：主要利用查檢表收集資料、甘特圖擬定活動(dòng)計(jì)劃及實(shí)施進(jìn)度、魚(yú)骨圖進(jìn)行滲漏要因分析、柏拉圖進(jìn)行改進(jìn)前善前后的比較分析等。（7）效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化：整個(gè)活動(dòng)結(jié)束后，品管小組對(duì)對(duì)存在問(wèn)題和進(jìn)行討論、分析，并納入下一個(gè)PDCA循環(huán)；對(duì)取得成果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化流程確認(rèn)，作為今后工作的常態(tài)。1.3評(píng)價(jià)方法（1）碘對(duì)比劑滲漏率：滲漏例數(shù)/CT增強(qiáng)掃描總例數(shù)x100%。（2）滲漏程度：輕度滲漏<20ml,中度滲漏20-50ml，重度滲漏>50ml[9]。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，比較采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果碘對(duì)比劑靜脈滲漏率對(duì)照組為0.45%，實(shí)驗(yàn)組0.16%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；滲漏程度上兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；在對(duì)比劑滲漏量上，兩組比較P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見(jiàn)表1。表明實(shí)施品管圈活動(dòng)后，對(duì)比劑滲漏率明顯降低，滲漏程度得到改善，無(wú)重度滲漏發(fā)生。通過(guò)隨訪，所有碘對(duì)比劑靜脈滲漏的患者經(jīng)積極對(duì)癥處理，腫脹于6-48小時(shí)完全消退，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。表1CT增強(qiáng)掃描碘對(duì)比劑滲漏情況統(tǒng)計(jì)時(shí)間2017年QCC前(對(duì)照組)2017年QCC后（實(shí)驗(yàn)組）χ2/t-text/ZP有無(wú)滲漏無(wú)滲漏7444（例）7465（例）χ2=10.5510.001有滲漏34（例）12（例）滲漏量27.35±13.2322.92±11.66t=1.0280.310滲漏程度（例）未滲漏74447465Z=3.2480.001輕度207中度135重度10表2品管圈前后柏拉圖比較表3標(biāo)準(zhǔn)化流程項(xiàng)目操作標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別實(shí)施時(shí)間原標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)健康宣教限于口頭宣教，內(nèi)容不統(tǒng)一擬定健康宣教手冊(cè)，統(tǒng)一宣教內(nèi)容修訂2017年8月滲漏風(fēng)險(xiǎn)提示無(wú)雕刻滲漏風(fēng)險(xiǎn)提示印章，蓋在檢查申請(qǐng)單左上角增訂2017年7月病情評(píng)估不完善擬定評(píng)估內(nèi)容，包括疾病與用藥情況、語(yǔ)言、肢體、血管、衣著影響等修訂2017年9月穿刺護(hù)士安排輪班相對(duì)固定，每月一換修訂2017年7月患者體位安置標(biāo)準(zhǔn)無(wú)擬定患者體位安置標(biāo)準(zhǔn)化操作流程增訂2017年9月護(hù)士與技師溝通個(gè)別護(hù)士、技師有口頭溝通全員執(zhí)行，除了口頭溝通外，還需在檢查申請(qǐng)單上書(shū)面記錄患者體重、建議注射流速等增訂2017年7月靜脈穿刺技術(shù)考核無(wú)定期考核增訂2017年8月3討論3.1碘對(duì)比劑滲漏的原因分析CT增強(qiáng)掃描時(shí)，由于碘對(duì)比劑通過(guò)靜脈短時(shí)間內(nèi)快速、大量經(jīng)高壓注入體內(nèi)，多種因素可造成對(duì)比劑靜脈滲漏，[10]包括：（1）高風(fēng)險(xiǎn)患者：如神志不清、放療、化療、高齡、小兒、糖尿病等特殊用藥及不能有效溝通的患者。這些人群一是血管條件差，二是不合作，三是不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確告訴注射部位疼痛，尤其是肌肉松弛的老年人，[11]（2）靜脈穿刺護(hù)士：評(píng)估患者血管不充分，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)能力評(píng)估不足，穿刺技術(shù)差，對(duì)血管大小、位置和留置針選擇不當(dāng)；對(duì)患者宣教不到位，以及和掃描技師和體位擺放護(hù)士溝通不到位。（3）體位擺放護(hù)士：體位擺放時(shí)患者穿刺側(cè)肢體擺放位置不佳，手彎曲形成阻力；高壓注射器位置不當(dāng)，使連接管牽拉導(dǎo)致針頭滑出；注射對(duì)比劑前試水不充分，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏先兆；與患者溝通不到位，未強(qiáng)調(diào)檢查中的注意事項(xiàng)。（4）掃描技師：未根據(jù)患者具體情況選擇合適的注射速率和劑量；護(hù)、技人員掃描過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察不到位。3.2品管圈活動(dòng)在控制對(duì)比劑滲漏中的效果品管小組成員針對(duì)CT增強(qiáng)掃描中碘對(duì)比劑滲漏的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，歸結(jié)為兩個(gè)因素。一是患者的血管條件差，但可以通過(guò)提升護(hù)士的穿刺技術(shù)得到解決，必要進(jìn)行深靜脈置管；二是靜脈穿刺護(hù)士對(duì)患者血管及穿刺側(cè)肢體活動(dòng)能力的評(píng)估、穿刺技術(shù)、留置針型號(hào)的選擇是否合適；三是體位擺放護(hù)士的再次評(píng)估和確認(rèn)高壓連接管的通暢、試注水和技師選擇高壓注射對(duì)比劑的流速、劑量等，這些因素是可以得到改善和提高的。由此可見(jiàn)，碘對(duì)比劑的滲漏是一個(gè)團(tuán)隊(duì)合作問(wèn)題，技師與護(hù)士的配合程度將直接影響檢測(cè)速度和質(zhì)量，[12]因此，為了解決靜脈穿刺護(hù)士與體位擺放護(hù)士和技師良好溝通問(wèn)題，品管小組設(shè)計(jì)了醒目的高風(fēng)險(xiǎn)滲漏標(biāo)識(shí)（紅色的滲漏風(fēng)險(xiǎn)提示印章），對(duì)于血管條件特別差的患者，將印章蓋在CT申請(qǐng)單的左上角，以提示體位擺放護(hù)士和技師認(rèn)真評(píng)估，高度警惕，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，注射以能到達(dá)診斷目的最小流速和最小的劑量，以防止或減少對(duì)比劑滲漏的發(fā)生。4小結(jié)CT增強(qiáng)檢查為臨床醫(yī)生提供了大量影像資料，同時(shí)對(duì)患者疾病診斷及判斷預(yù)后等方面發(fā)揮著重要作用。為了給診斷醫(yī)生提供良好的圖像診斷資料，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少對(duì)比劑靜脈滲漏是護(hù)士和技師面臨的重要問(wèn)題之一。我科通過(guò)護(hù)技一體化開(kāi)展品管圈活動(dòng)，使碘對(duì)比劑滲漏率明顯降低，滲漏程度也得到相應(yīng)的控制，護(hù)理質(zhì)量得到了提升，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。備注：譚雪梅為通訊作者參考文獻(xiàn)[1]李萌，樊先茂等.醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù).北京：人民衛(wèi)生出版社.2014:168.[2]簡(jiǎn)琬晶，顏柳英，陳秀才等.風(fēng)險(xiǎn)管理在高壓注射器CT增強(qiáng)掃描造影劑滲漏及并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用.《全科護(hù)理》，2017,11（31）：3937.[3]盧蓉等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低增強(qiáng)CT檢查中碘對(duì)比劑的滲漏.西南國(guó)防醫(yī)藥.2015,25（12）：1346-1347.[4]楊瑩菲.品管圈活動(dòng)在降低武漢大學(xué)中南醫(yī)院綜合藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)率的效果分析.中國(guó)藥事.2017，31（9）：1078.[5]童偉，許娟，品管圈活動(dòng)在降低患兒圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率中的運(yùn)用.四川醫(yī)學(xué).2017,38（8）：977.[6]張鳳英，CT增強(qiáng)掃描時(shí)有效預(yù)防造影劑滲漏的護(hù)理措施探討，基層醫(yī)學(xué)論壇.2016,20（6）：791.[7]張秀英.靜脈套管針用于防止高壓注射器造影劑外滲的護(hù)理研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015,15（47）：228-229.[8]姚紅，CT增強(qiáng)掃描造影劑滲漏的原因分析及對(duì)策.基層醫(yī)學(xué)論壇.2015,19（10）：1373.[9