消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例課件

L/O/G/O消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例

—趙先生的肝病演變史消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1第一幕請(qǐng)問上述主訴包含有那些重要的癥狀？嘔血、柏油樣便食欲不振消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1問診伴隨癥狀一般情況是否伴有咳嗽、咳痰；是否伴有規(guī)律性、周期性、季節(jié)性的腹痛；有無進(jìn)行性的消瘦；是否進(jìn)行性吞咽困難；是否有劇烈嘔吐；是否全身出現(xiàn)紫斑、牙齦出血。是否有心慌心悸、出汗、尿量減少癥狀出現(xiàn)；有無寒戰(zhàn)、高熱；詢問患者的精神、睡眠、體重、飲食、二便發(fā)病誘因：應(yīng)詢問患者造成上述主訴的原因，如是否近日飲酒、勞累、創(chuàng)傷、服藥、感冒等。主要癥狀：詢問患者的嘔血量、血色，嘔血的速度（是否噴射狀）嘔血頻率、血內(nèi)容物、是否有口腔出血。詢問黑便量、質(zhì)地、性質(zhì)、色、排便頻率。

次要癥狀：詢問患者的飯量、飲食喜好、吃飯次數(shù)、喜食冷熱食物情況。如果要做出進(jìn)一步的判斷，該如何詢問病史？消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1問診診療經(jīng)過：之前有無相似狀況發(fā)生、有無做過診斷治療及其結(jié)果、服用藥物及輔助檢查。既往史：有無肝炎、肝硬化病史；有無結(jié)核病史；有無高血壓病、糖尿病史；有無藥物過敏史;有無慢性肺疾病。

個(gè)人生活史：有無疫源疫區(qū)接觸史；職業(yè)、工作環(huán)境；吸煙史、飲酒史、冶游史。如果要做出進(jìn)一步的判斷，該如何詢問病史？家族史：父母及直系兄弟姐妹的健康狀況消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-18第二幕

提供的病史信息消化道長期食欲不振，1天前惡心、嘔血、柏油樣便1次個(gè)人男性，48歲，勞累工作史既往信息乙肝患病史15年，吸煙史20余年，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史，其父死于肝硬化，否認(rèn)其他家族傳染史和遺傳病史全身信息無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，無牙齦出血。但伴有明顯心慌口干，尿量減少。診治情況凝血、縮血管治療、抑制胃酸治療、支持治療；期間嘔鮮紅色血液2次，共800毫升消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1臨床上有哪些原因會(huì)引起上述癥狀？

食管病變：1、食管癌（進(jìn)行性吞咽困難）2、食管賁門黏膜撕裂（有劇烈嘔吐史）胃及十二指腸病變：1、消化性潰瘍（周期性、規(guī)律性、季節(jié)性、反復(fù)發(fā)作的病史）2、胃癌（惡病質(zhì)）3、急性糜爛性胃炎（胃鏡下胃粘膜的糜爛、出血）肝、膽、胰病變：1、食管胃底靜脈曲張破裂（肝硬化病史癥狀）2、急性胰腺炎（劇烈的上腹部疼痛并不因嘔吐而緩解）全身血液系統(tǒng)病變：全身性凝血性障礙性疾?。ㄈ硇猿鲅?，如：牙齦出血、鼻出血、皮膚粘膜出血等）其他：動(dòng)脈瘤破裂、慢性腎衰竭、右心衰竭、肺源性心臟病

消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1“上消化道出血”有哪些臨床表現(xiàn)？怎樣判斷和評(píng)估出血的情況？嘔血、黑便血便和暗紅色大便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱貧血和血象異常氮質(zhì)血癥ABCD臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1判斷評(píng)估出血情況成人消化道出血5ml/天

胃內(nèi)積血量大于250ml

成人消化道出血超過50ml/天

出現(xiàn)黑糞

可引起嘔血糞便潛血試驗(yàn)即出現(xiàn)陽性判斷出血量及周圍循環(huán)障礙消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1判斷評(píng)估出血情況一次出血量超過400ml

成人消化道出血800~1000ml

周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

血壓與心率為關(guān)鍵指標(biāo)，注意隨時(shí)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙相關(guān)表現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1判斷評(píng)估出血情況

1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；

3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；

4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；判斷出血是否停止消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1此時(shí)你還覺得需要為趙先生做哪些體格檢查？需做的體格檢查項(xiàng)目脈搏、呼吸、血壓、體溫心、肺，脾、肝的視觸叩聽肝掌，蜘蛛痣四大生命體征

面容、精神狀態(tài)、淺表淋巴結(jié)觸診

皮膚鞏膜有無染黃及皮膚檢查生理反射與病理反射胸腹部檢查消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1第三幕重度貧血、血小板下降、凝血時(shí)間延長周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)肝病面容、肝腹水、脾腫大、肝功能下降Textinhere以上體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查有何意義，并說明了什么？心肺正常、胃腸功能正常1、2、3、4、消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1還需進(jìn)一步做哪些檢查？1、胃鏡、腹腔鏡2、腹水檢查3、腎功4、尿常規(guī)5、糞常規(guī)

6、CT檢查7、AFP檢查8、胸片檢查9、肝組織活檢（CT檢查無果之后）消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1根據(jù)以上情況，總結(jié)病史特點(diǎn)。中年男性，48歲上消化道出血癥狀（嘔血、黑便)肝功能減退肝門靜脈高壓及全身癥狀消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1趙先生的最終診斷1、上消化道出血2、肝硬化失代償期3、失血性休克（早期）4、重度貧血5、乙肝（待查）消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1第四幕請(qǐng)問下一步的治療措施？補(bǔ)充血容量（同時(shí)及時(shí)增加靜脈回流）止血抗休克治療心電監(jiān)護(hù)、腦電圖檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治鱿到y(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1第五幕利尿限制鈉、鉀攝入經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)排放腹水加輸注白蛋白1、患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，什么原因？該怎么辦？

攝入鈉鹽500~800mg/d,入水量<1000ml/d左右。

常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米。

建立肝內(nèi)-門體分流，降低門靜脈壓力。

一般每放腹水1000ml,輸入白蛋白80g。消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例-1病人發(fā)生了肝性腦病患者5小時(shí)前煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。一小時(shí)前患者處于熟睡狀態(tài)，可以喚醒，但不能正確回答問題。查體腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，撲翼樣震顫（+）。請(qǐng)問病情發(fā)生了怎樣的變化？需進(jìn)一步做哪些檢查？又該如何處理？腦電圖、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治隼^查腎功、腦CT1、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂2、吸氧3、建立靜脈通道4、治療肝硬化5、止血和清理腸道積血