血管活性藥物的選擇

血管活性藥物的選擇

—時(shí)機(jī)與種類1內(nèi)容定義種類作用機(jī)制常用藥物概述臨床應(yīng)用（病例介紹）2

定義傳統(tǒng)意義上血管活性藥物依其對(duì)血管的作用不同分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的。臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)以藥物臨床實(shí)際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為血管升壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑三類由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中不乏兼具升血壓和增強(qiáng)心肌收縮力者3

種類常用分類正性肌力藥升壓藥物擴(kuò)血管藥物臨床常用藥物多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素；地高辛、西地蘭；米力農(nóng)；左西孟旦多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、間羥胺、甲氧胺、麻黃堿硝普鈉、硝酸甘油；米力農(nóng)4

作用機(jī)制5

作用機(jī)制6

常用藥物

多巴胺t1/2約2興奮β1受體加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量興奮α1受體收縮血管，升血壓興奮D1受體舒張腎血管使腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率增加急性心功能不全休克對(duì)于伴有心收縮力減弱伴有少尿而血容量已補(bǔ)足的休克患者尤為合適急性腎功能衰竭與利尿劑合用惡心嘔吐過(guò)量或靜滴過(guò)快可出現(xiàn)心律失常、心動(dòng)過(guò)速外滲可致局部組織缺血壞死與碳酸氫鈉配伍禁忌快速型心律失常、嗜鉻細(xì)胞瘤禁用藥物名稱作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)慎用禁忌7

常用藥物多巴酚丁胺t1/2約2選擇性興奮β1受體加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量對(duì)α受體、β2受體作用微弱急性心力衰竭心肌梗死后的心力衰竭心源性休克惡心、頭痛心悸、血壓升高、心絞痛、心動(dòng)過(guò)速特發(fā)性肥厚梗阻型心肌、房顫患者禁用急性心肌梗死或心源性休克伴嚴(yán)重低血壓者慎用藥物名稱作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)慎用禁忌8腎上腺素t1/2約2~3興奮β1受體加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量興奮β2受體作用松弛支氣管平滑肌等興奮α受體收縮皮膚黏膜、內(nèi)臟血管心臟驟停休克——過(guò)敏性休克、多巴胺抵抗冷休克支氣管哮喘與局麻藥配伍局部止血心悸、煩躁、面色蒼白、頭痛劑量大或靜滴速度快，血壓驟升可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)腦出血、心律失常器質(zhì)性心臟病、高血壓禁用糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)禁用藥物名稱作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)慎用禁忌常用藥物9去甲腎上腺素t1/2約1~2興奮α受體收縮外周血管，升高血壓對(duì)β1受體作用較弱休克——膿毒性休克高排低阻的暖休克首選上消化道出血除稀釋后口服高血壓血管外滲急性腎功能衰竭高血壓、器質(zhì)性心臟病、禁用動(dòng)脈硬化癥禁用藥物名稱作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)慎用禁忌常用藥物10地高辛t1/236h正性肌力作用負(fù)性頻率作用不增加心衰患者心肌氧耗心力衰竭心律失常房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速胃腸道反應(yīng)——厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)——頭痛、頭暈、疲倦、失眠、譫妄心臟反應(yīng)——室上性或室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常禁用病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)計(jì)綜合征禁用主動(dòng)脈瘤禁用藥物名稱作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)慎用禁忌常用藥物11米力農(nóng)t1/22~3h磷酸二酯酶抑制劑增加心肌收縮力、擴(kuò)張血管頑固性心衰室上性、室性心律失常低血壓心絞痛樣疼痛、頭痛血壓低時(shí)慎用藥物名稱作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)慎用禁忌常用藥物12硝普鈉t1/27d選擇性直接作用于血管平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷高血壓危象頑固性心力衰竭急性肺水腫低血壓腎功能不全、甲狀腺功能低下慎用代償性高血壓、動(dòng)脈并聯(lián)、動(dòng)脈狹窄禁用藥物名稱作用機(jī)制臨床應(yīng)用不良反應(yīng)慎用禁忌常用藥物13兒童常用正性肌力藥物劑量多巴酚丁胺（5~10·）中等劑量多巴胺（5~9·）小劑量腎上腺素（0.05-0.3·）14

兒童常用升壓藥物劑量多巴胺（≥10·）腎上腺素（>0.3·）去甲腎上腺素（≥0.05·）15

兒童常用擴(kuò)血管藥物劑量短效：應(yīng)用于↑硝普鈉0.5-8磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75（10-60）維持量0.5-0.7516

心衰發(fā)病機(jī)制和病因心臟容量負(fù)荷過(guò)重：如大型左向右分流型先天性心臟病、瓣膜反流性疾病、輸液過(guò)多過(guò)快等。心臟壓力負(fù)荷過(guò)重：左心發(fā)育不良綜合征、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈狹窄等先心病為多見(jiàn)。心肌收縮力降低：感染性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、代謝性心肌病、先心病手術(shù)后低心排出量綜合癥、嚴(yán)重膿毒癥或嚴(yán)重缺氧所致心肌抑制等。心室充盈障礙：縮窄性心包炎、限制型心肌病、嚴(yán)重快速性心律失常等。17

休克發(fā)病機(jī)制機(jī)體不能輸送足夠的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征，出現(xiàn)組織灌注不夠，乳酸性酸中毒氧輸送=動(dòng)脈氧含量×心輸出量動(dòng)脈氧含量=血紅蛋白濃度×1.34×血氧飽和度心輸出量()=心率()×每搏量()前負(fù)荷每搏量心肌收縮力心輸出量后負(fù)荷血壓心率()體循環(huán)血管阻力()18

休克常見(jiàn)原因低血容性休克：非出血性、出血性分布性休克：膿毒性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性心源性休克：心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、心肌炎、心肌病、先心病、中毒梗阻性休克：導(dǎo)管依賴、張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞19

心源性休克先天性或遺傳性心臟病心肌炎(重癥、暴發(fā)性）泵功能異常嚴(yán)重心律失常膿毒癥毒物或藥物毒性心臟損傷（如外傷）休克常見(jiàn)原因分布性休克膿毒性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克20

膿毒癥發(fā)病機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)變化炎性反應(yīng)→損傷的靶細(xì)胞是血管內(nèi)皮細(xì)胞（）形態(tài)改變通透性增加毛細(xì)血管滲漏內(nèi)皮細(xì)胞表面覆蓋蛋白多糖()破壞,不能保持微血管壁結(jié)構(gòu)和功能完整性鈣黏蛋白()結(jié)構(gòu)和功能改變細(xì)胞連接破壞、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞間縫隙形成、血管通透性升高21

膿毒癥誘導(dǎo)心功能不全機(jī)制22

膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)變化心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓正常—正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物心輸出量增加、外周血管阻力降低、血壓下降—去甲腎心輸出量降低、外周血管阻力降低、血壓下降—腎上腺素23

休克治療氧輸送心輸出量動(dòng)脈血氧含量心率每搏輸出量前負(fù)荷后負(fù)荷

心肌收縮力血紅蛋白1.34動(dòng)脈氧飽和度正性肌力藥物液體復(fù)蘇血管擴(kuò)張劑升壓藥

輸血供氧達(dá)到最佳氧合=正常pH、pCO2和體溫的情況下×××氧輸送的決定因素與膿毒性休克時(shí)達(dá)到最佳氧輸送的干預(yù)措施24

臨床應(yīng)用（1）患者李**，女，3歲“發(fā)熱1天，嘔吐1次伴腹痛”2015-09-19入體格檢查37.5℃，192次/分，R23次/分，36/20。神尚清，面色、口唇發(fā)紺。兩肺呼吸音稍粗。192次/分，室速，心音低鈍。腹部（-）。四肢末端涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，4s。（-）。25

既往史：（-）系統(tǒng)回顧：（-）個(gè)人史：G1P1,足月順產(chǎn)，2750g。人工喂養(yǎng)，按時(shí)按序添加輔食。生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒。家族史:(-）臨床應(yīng)用（1）26檢查：竇速、陣發(fā)性房室連接處心動(dòng)過(guò)速，、、V3段上抬2~5,、、段壓低6~7：左房、左室增大，心肌水腫，室壁收縮活動(dòng)明顯減弱臨床應(yīng)用（1）27診斷暴發(fā)性心肌炎心力衰竭心源性休克臨床應(yīng)用（1）282015-09-1913:50入腎上腺素0.1維持2015-09-1914:20煩躁、抽搐、意識(shí)喪失室速、無(wú)脈死亡臨床應(yīng)用（1）3029臨床應(yīng)用（2）患者石**，男，6歲“嘔吐2天，發(fā)熱、反應(yīng)差半天”2016-07-17收入體格檢查37℃，145次/分，R58次/分115/77，290％（吸氧下）。神尚清，精神反應(yīng)欠佳，面色蒼白。頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗。145次/分，心音稍低鈍，未及明顯雜音。腹軟，肝肋下5，劍突下4，脾肋下未及。四肢末端涼，外周搏動(dòng)弱，3s。（-）30臨床應(yīng)用（2）既往史：2014-04-21因“發(fā)熱9天，咳嗽6天，發(fā)現(xiàn)心臟異常1天”于我院心內(nèi)科住院治療，確診為“擴(kuò)張型心肌病”。院外口服地高辛、卡托普利、呋塞米、安體舒通等治療中。平素身體素質(zhì)尚可，上學(xué)、運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯限制。平時(shí)45-55%系統(tǒng)回顧：循環(huán)系統(tǒng)同前，其余（-）31臨床應(yīng)用（2）個(gè)人史：G2P2,足月剖宮產(chǎn)，3400g?；旌衔桂B(yǎng)，按時(shí)按序添加輔食。家族史:奶奶有高血壓，G1P1（兄弟）3歲時(shí)因“心肌病”去世。32臨床應(yīng)用（2）檢查血常規(guī)7，10×10922.4％73.8％,115，162×109肝+腎+電解質(zhì)：264↑，299↑39.8，10.8↑，127↑,135.24.67,1.96↓2.56↑1.2733臨床應(yīng)用（2）檢查（續(xù)）血?dú)夥治?7.323↓，218.8↓，2179↑，7.93-13.1↓，15.6↓，8.1↑23s↑，42.2s，16.3s，2.02，1.13↑，2.1↑，14.1↑34臨床應(yīng)用（2）檢查（續(xù)）0.26＞35000：左室球樣擴(kuò)張14.1％：心影明顯增大兩肺紋理增多模糊35左室球樣擴(kuò)張臨床應(yīng)用（2）2016-07-17，136臨床應(yīng)用（2）2016-07-17，1心影明顯增大兩肺紋理增多模糊37臨床應(yīng)用（2）診斷心源性休克慢性心力衰竭急性加重?cái)U(kuò)張型心肌?。ㄟz傳性）治療血管活性藥物+……

38臨床應(yīng)用（2）劑量劑量75/4970/47

39臨床應(yīng)用（2）2016-07-25，9撤離呼吸機(jī)、多巴胺米力農(nóng)0.7540患者李**，男，2歲+“水腫、少尿、納差3天”2016-01-29入。體格檢查37.4℃，136次/分，R34次/分60/40，280％（未吸氧）。神萎，精神反應(yīng)差，面色蒼白。兩肺呼吸音粗，左肺呼吸音減低。136次/分，心音低鈍，心前區(qū)可及2/6級(jí)。腹膨隆，肝肋下4，劍突下2，脾肋下未及。眼瞼及四肢浮腫，四肢末端涼，外周搏動(dòng)弱，4s。（-）。臨床應(yīng)用（3）41既往史：2015-01-04因“嘔吐、納差、尿少5天，加重伴發(fā)熱2天”于我院心內(nèi)科住院治療，確診為“擴(kuò)張型心肌病”平時(shí)地高辛、卡托普利、卡維地洛、呋塞米、安體舒通治療平時(shí)30-40％。系統(tǒng)回顧：循環(huán)系統(tǒng)同前，其余（-）個(gè)人史：G4P3,足月順產(chǎn)，3200g。母乳喂養(yǎng)，按時(shí)按序添加輔食。生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒。家族史:(-）臨床應(yīng)用（3）42檢查血常規(guī)11，15.6×1095.3％85.6％,84↓，725×109肝+腎+電解質(zhì)：233↑，130↑，14.5↓，5.425,112.4↓3.32↓0.97↓,81↓0.88↓0.24，臨床應(yīng)用（3）43檢查（續(xù)）血?dú)夥治?7.564↑，219.5，2124，6.93-21.2，4.3，1.020.1s，33.1s↑，16.3s↑，4.0，0.3↑，1.79，12.7臨床應(yīng)用（3）44檢查（續(xù)）0.79↑痰涂片：球菌：左室球樣擴(kuò)張22.6％：左肺野大片致密影心影明顯增大臨床應(yīng)用（3）452016-01-29，1左室球樣擴(kuò)張臨床應(yīng)用（3）462016-01-29，12016-01-30，2氣管插管后臨床應(yīng)用（3）47診斷心源性休克心力衰竭擴(kuò)張型心肌病肺炎呼吸衰竭血管活性藥物米力農(nóng)+多巴胺+腎上腺素

臨床應(yīng)用（3）48臨床應(yīng)用（3）127次/分34次/分65/30神萎肢涼博弱60/29血壓不穩(wěn)定脈搏弱49患者蔡**，女，10歲“大便帶血3天，發(fā)熱2天”2016-03-11入體格檢查36.9℃，135次/分，R28次/分45/20。神志淡漠，口唇輕度干燥。兩肺呼吸音清。135次/分，心音有力，未及明顯雜音。腹部（-）。外周博動(dòng)較弱，四肢末端冰涼，4s。（-）臨床應(yīng)用（4）50既往史：2015-10-26因“反復(fù)發(fā)熱20余天，發(fā)現(xiàn)頸部包塊1周”于我院血液腫瘤科住院治療，確診為急性非淋巴細(xì)胞白血病（M5）,化療中因“膿毒性休克、心源性休克、腎功能不全”轉(zhuǎn)入，治療好轉(zhuǎn)出院。后分別于2015-11-28、2015-12-30、2016-01-30、2016-02-29接受化療。臨床應(yīng)用（4）51系統(tǒng)回顧：血液系統(tǒng)同前，其余（-）個(gè)人史：G1P1,足月順產(chǎn)，3150g。母乳喂養(yǎng)，按時(shí)按序添加輔食。生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒。月經(jīng)史:(-）家族史:(-）臨床應(yīng)用（4）52檢查血常規(guī)：＞200↑，0.1×109,79↓，9×109。＞100↑肝功能：24，31，29↓腎功能：10.8↑，126電解質(zhì)：133↓，3.46↓1.76，P1.96臨床應(yīng)用（4）53檢查（續(xù)）血?dú)夥治?7.433，228.3，282.2，3-20.3，-4.9，1.220.3s，49s↑，14s↑，4.98，0.5↑，1.81，11.7臨床應(yīng)用（4）54檢查（續(xù)）＜0.0535000702 L,26血培養(yǎng)：大腸埃希菌：兩肺感染，右肺為著（2016-03-11）:下腔靜脈稍寬左室稍大62.3％臨床應(yīng)用（4）552016-03-1112016-03-2110兩肺感染較前好轉(zhuǎn)臨床應(yīng)用（4）562016-03-13，D32016-03-212016-03-18，D867％32％臨床應(yīng)用（4）57診斷膿毒性休克（膿毒性心肌抑制）肺炎化療后骨髓抑制急性非淋巴細(xì)胞白血?。∕5）治療擴(kuò)容+血管活性藥物+……臨床應(yīng)用（4）58

臨床應(yīng)用（4）59.臨床應(yīng)用（4）60兒童膿毒性休克治療血管活性藥物應(yīng)用液體復(fù)蘇后評(píng)估容量反應(yīng)性差、有低排高阻的血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)加用正性肌力藥物或正性肌力藥物加擴(kuò)血管藥充分液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓，需要正性肌力藥物和/或升壓藥以維持灌注壓研究分層分析顯示，接受液體復(fù)蘇的患兒病死率增加并不是液體過(guò)負(fù)荷所致，而與心肌抑制和心臟衰竭有關(guān)研究顯示膿毒性休克患者心肌抑制發(fā)生率高達(dá)50%，病死率增加20％61

臨床應(yīng)用（5）患者努爾**，男，16歲“高熱、頻繁嘔吐，伴腹痛半天”2016-06-22入體格檢查39.6℃，118次/分，R25次/分130/40，299％（吸氧下）。神志尚清，精神反應(yīng)差，面色蒼白，口唇蒼白。兩肺呼吸音稍粗。118次/分，心音有力，未及明顯雜音。腹平軟，劍突下、左上腹、臍周壓痛（+），可疑反跳痛，腸鳴音弱。外周博動(dòng)有力，四肢末端暖，2-3s。（-）62臨床應(yīng)用（5）既往史：2016-3-27因“左眼眶紅腫1月余，胸痛、低熱2周”于我院血液腫瘤科住院治療，確診為急性非淋巴細(xì)胞白血?。∕2b）,分別于3-28、4-21、5-19、6-11接受化療。系統(tǒng)回顧：血液系統(tǒng)同前，其余（-）個(gè)人史：G3P3，足月順產(chǎn)。家族史：（-）63臨床應(yīng)用（5）檢查血常規(guī)：25↑，0.1×109↓-,49↓，4×109。4.84↑肝功能：35，16，34腎功能：5.9↑，59電解質(zhì)：132.3↓，3.28↓2.14，0.42↓64臨床應(yīng)用（5）檢查（續(xù)）血?dú)夥治?7.508↑，228.9，2171，3-24.6，0，1.813.1s，27.8s↓，15.2s，3.66，0.25，1.21，1.965臨床應(yīng)用（5）檢查（續(xù)）0.1519051 L,6血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（）：兩肺紋理增多：77％66臨床應(yīng)用（5）兩肺紋理增多2016-06-22，D167臨床應(yīng)用（5）77％D168臨床應(yīng)用（5）診斷膿毒性休克化療后骨抑感染急性非淋巴細(xì)胞白血?。∕2b）治療抗休克(擴(kuò)容+去甲腎上腺素)+抗感染+……69臨床應(yīng)用（5）70臨床應(yīng)用（6）患者曾**，男，9月“發(fā)熱2周”2015-09-19入體格檢查36.8℃，110次/分，R35次/分170/80，(