神經(jīng)外科品管圈成果匯報

降低口服藥

遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)次數(shù)

神經(jīng)外科品管圈成果匯報王春花目錄圈的介紹圈的介紹圈的組成成立日期：2014年7月1日成員人數(shù)：8人平均年齡：30歲圈員簡介姓名年齡（歲）學歷工齡（年）職稱分工劉玉紅37大專18主管護師監(jiān)督、指導、培訓王春花28本科4護士計劃、領(lǐng)導、組織、培訓曾世萍30本科10護士記錄、整理、交流方芳29本科8護師記錄、整理、交流胡悅29大專9護師組織實施何歡26大專5護師組織實施江春蓮24大專4護士文字輸入劉小麗36大專19護士文字輸入圈員職責主題選定

說明

：8名圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力采用3、2、1打分標準選定主題

評價

項目主題

可行性迫切性圈能力總分順位選定提案人降低口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)次數(shù)241820621★劉玉紅降低深靜脈置管病人感染率162018542劉玉紅降低科室用電成本181812483王春花

活動計劃

注：表示計劃線表示實施線月份周次步驟2014年07月2014年08月2014年09月2014年10月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定劉玉紅、王春花活動計劃擬定王春花現(xiàn)狀把握何歡、曾世萍目標設定王春花、胡悅解析曾世萍、胡悅對策擬定何歡、方芳對策實施與檢討

江春蓮、劉小麗效果確認劉玉紅標準化劉玉紅檢討與改進劉玉紅、王春花現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查時間原因例數(shù)調(diào)查人2014.7.1-2014.7.31①辦公班未及時處理醫(yī)囑8何歡曾世萍②辦公班處理醫(yī)囑后未通知總務拿藥5③藥房固定匯藥時間2④發(fā)藥時病人不在病房或外出22⑤總務護士對藥品不熟悉0⑥處理停藥醫(yī)囑后未對已匯藥品進行處理1⑦發(fā)藥前未二人對藥品進行核對0⑧發(fā)藥時未嚴格執(zhí)行身份識別0⑨擺藥機故障或出錯2現(xiàn)狀調(diào)查顯示：口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)主要原因是①、②、④原因統(tǒng)計表原因分析患者護士藥房管理口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)原因

使用床頭柜不固定藥物知識缺乏處理醫(yī)囑不及時取藥不及時未嚴格執(zhí)行查對制度對藥品不熟悉人員少工作量大固定匯藥時間擺藥機不完善臨時匯藥未標識病房藥盒病人信息標識不清晰新進人員培訓不到位整盒藥發(fā)放無標識流程不完善外出檢查或回家人員少工作量大對策擬定如何預防口服藥遲發(fā)漏發(fā)錯發(fā)患者護士管理藥房強調(diào)住院期間不外出嚴格執(zhí)行查對制度加強藥物知識培訓打開電腦醫(yī)囑提示音辦公護士處理醫(yī)囑后及時通知總務護士取藥根據(jù)病房情況增加上班人數(shù)告知使用固定床頭柜宣教相關(guān)藥物知識整盒藥發(fā)放貼標簽注明患者姓名用法完善取藥發(fā)藥流程病房藥盒用粗油筆標識患者信息加強新進人員業(yè)務培訓根據(jù)工作量增加工作人員適當增加集中匯藥次數(shù)定期檢修擺藥機臨時匯藥在包裝袋上注明病人信息及藥物信息詳細對策1.辦公班及時查看有無醫(yī)囑，將辦公電腦醫(yī)囑提示打開2.辦公班處理醫(yī)囑后，尤其是非早晨時段，及時通知總務拿藥3.與藥房協(xié)商，適當增加匯藥次數(shù)4.給病人加強宣教，告知住院期間不外出，告知藥物作用以及服藥的重要性5.常用口服藥（洛索洛芬、絡活喜）備藥6.組織科室人員學習科室常用口服藥，掌握其外觀形狀、適應癥及不良反應7.處理停藥醫(yī)囑后，對已拿回藥品及時取出8.發(fā)放口服藥前經(jīng)二人核對藥品名稱及數(shù)量9.發(fā)放口服藥時嚴格執(zhí)行身份識別制度10.發(fā)現(xiàn)擺藥錯誤時及時告知藥房，以便對擺藥機進行檢查維修避免再次出錯11.帶教老師在病房門口核對后，讓實習同學拿進病房給病人需再次核對12.口服藥發(fā)給病人要督促及時服藥，避免藥物堆積造成誤服，或隔壁床拿錯藥13.整盒藥發(fā)放時，在藥盒上貼標簽注明床號、姓名以及用法討論會部分照片展示對策實施采