外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義12肛管、直腸疾病

肛管、直腸疾病

1.直腸和肛管損傷[專用1]

2.肛裂

(1)肛周膿腫

(2)坐骨直腸窩膿腫

3.肛管、直腸周圍膿腫(3)骨盆直腸膿腫

(4)直腸后膿腫

(5)高位肌間膿腫

4.肛管直腸瘦

5.痔(1)內(nèi)痔(2)外痔

6.直腸脫垂【專用2】

7.肛門失禁【專用3】

8.直腸腫瘤(1)直腸癌(2)直腸類癌

(1)肛管及肛門鱗狀上皮細(xì)胞癌

(2)肛管及肛門基底細(xì)胞癌

9.肛管及肛門周圍惡性腫瘤

(3)肛管及肛門惡性黑色素

(4)肛周Paget病[專用4]

一、直腸肛管損傷【專用】

(-)病因：

1.插入傷(戳傷)：意外事故造成直腸被尖銳物刺入。

2.器械傷：乙狀結(jié)腸鏡檢查用力過(guò)猛。

3.手術(shù)損傷：直腸活組織檢查、直腸息肉電灼過(guò)深。

4.火器傷：彈片、彈丸。

5.其他：骨盆骨折、分娩等。

(二)分型

1.腹膜內(nèi)損傷一一急性腹膜炎。

2.腹膜返折以下，肛提肌以上的損傷一一糞便向周圍間隙擴(kuò)散，感染嚴(yán)重。

3.肛管損傷一一肛提肌以下的肛管括約肌及周圍皮膚傷：多為淺表的開放性挫傷。

(三)臨床表現(xiàn)：

腹膜內(nèi)直腸傷一一急性腹膜炎表現(xiàn)。

腹膜外直腸傷一一無(wú)腹膜炎,但感染嚴(yán)重，多合并厭氧菌感染，最易向直腸周圍擴(kuò)展。嚴(yán)重者可并發(fā)

大出血、休克。

晚期一一直腸膀胱疹、直腸陰道瘦和直腸外疹。

(四)治療：早期手術(shù)。

1.腹膜內(nèi)直腸傷：

①直腸傷口縫合修補(bǔ)②乙狀結(jié)腸造口③直腸后間隙引流

2.腹膜外損傷

先經(jīng)剖腹探查后行結(jié)腸造口，然后改變體位經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)直腸損傷，會(huì)陰傷口徹底清創(chuàng)，直腸周圍間隙

引流。

3.肛管損傷：

傷口小一一單純清創(chuàng)縫合；

損傷重，位置深，肛管括約肌有撕裂一一結(jié)腸造口。

二、肛裂

L方向：與肛管縱軸平行。

部位：絕大多數(shù)位于后位于線。

2.典型臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘和出血

|排便時(shí)疼痛：刀割樣疼痛|（

裂

此I排便后緩解：間萩1

痛

疼

期

周

I括約肌攣縮痛：再次劇痛I

I括約肌疲勞、松弛：礪緩解I

I再次排便I

肛裂臨床表現(xiàn)

3.肛裂“三聯(lián)征”

1）肛裂

2）前哨痔

3）乳頭肥大

4.治療一一非手術(shù)為主。

①溫水坐?。?/p>

②口服緩瀉劑或石蠟油；

③多吃蔬菜水果糾正便秘；

④局部普魯卡因麻醉后擴(kuò)張肛管，可除去括約肌痙尊。

經(jīng)久不愈一一肛裂切除術(shù)：

切除全部前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂及四周和深部不健康組織直至暴露肛管括約肌。

三、直腸肛管周圍膿腫

全身局部

月1周持續(xù)跳動(dòng)性疼痛,明顯紅腫、硬結(jié)、壓痛，有波

1）肛門周圍膿腫（最常見）不明顯

動(dòng)感。

持續(xù)性脹痛，逐漸加重為明顯跳痛，壓痛性包塊、波

2）坐骨肛管間隙膿腫開始就有

動(dòng)感。易形成月工痿。

3）骨盆直腸間隙膿腫非常明顯不顯著。不可發(fā)現(xiàn)。

不明顯，表現(xiàn)為會(huì)陰、直腸墜脹感,排便時(shí)疼痛加重:

4）其他深部膿腫不同程度

直腸指檢：痛性包塊。

治療一一非手術(shù)+手術(shù)。

非手術(shù)：①聯(lián)合應(yīng)用抗生素，②溫水坐浴，③局部理療，④口服緩瀉劑或石蠟油。

手術(shù)：切開引流。

四、肛瘦

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1.臨床表現(xiàn)

肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘦口，有少量膿性分泌物;

直腸指診：條索狀疹管；

不能自愈，必須手術(shù)治療（包括掛線療法）。

原則：將屢管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。

五、痔

1.臨床表現(xiàn)

①便血：無(wú)痛性間歇性便后排出鮮血;

②痔塊脫出;

③疼痛：?jiǎn)渭儍?nèi)痔無(wú)痛,感染或血栓形成即感疼痛;

④瘙癢。

內(nèi)痔的分度[TANG]

出血脫出

I度便血無(wú)痔脫出

11度常有排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納

III度偶有排便或久站，咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納

w度偶有痔脫出不能還納或還納后又脫出

2.治療一一三原則:

（1）無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療;

（2）有癥狀的痔雨在減輕、消除癥狀而非根治:

（3）以保守治療為主。

調(diào)整飲食、坐??；

硬化劑注射、冷凍。

手術(shù)：結(jié)扎法、膠圈套扎療法、痔切除術(shù)和血栓性外痔剝離術(shù)等。

六、直腸脫垂【專用】（一）概念：肛管、直腸、甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。常見于兒童和老年人。

（二）臨床表現(xiàn)：

用力時(shí)有腫塊自肛門脫出，逐漸無(wú)法回復(fù)，有便不盡感。

（三）治療

A.兒童自限5歲前自愈。

B.成人完全脫垂手術(shù)。

七、肛門失禁【專用】

（一）病因：手術(shù)損傷是主要原因

（二）治療

1.肛管括約肌修補(bǔ)術(shù)

2.括約肌折疊術(shù)

3.Parks肛管后方盆底修補(bǔ)術(shù)

4.括約肌成形術(shù)

八、直腸癌一一【重點(diǎn)回顧，詳見專業(yè)知識(shí)】

（一）臨床病理分期一一同結(jié)腸癌DUKES分期

分期病灶范圍

局限于黏膜內(nèi)

達(dá)黏膜下層

累及肌層，但未穿透漿膜

DukesB穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至腸壁及腸旁淋巴結(jié)

DukesC

2穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)

DukesD遠(yuǎn)處或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤(rùn)無(wú)法切除

（二）手術(shù)方法（TANG）

手術(shù)方法適應(yīng)證

1.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon）,又稱直腸前切

距肛門＞10cm（保肛）

除術(shù)

距肛門V7cm；

2.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）

要求：遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上。

3.拉下式直腸癌切除術(shù)距肛門7?10cm

4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)年老體弱，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜

（Hartmann手術(shù)）行Dixon手術(shù)者。

5.（補(bǔ)充）局部切除術(shù)瘤體小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下層者。

九、直腸類癌——只強(qiáng)調(diào)治療【詳見專業(yè)知識(shí)】

A.<lcm,未侵入肌層--電灼摘除或局部切除。

B.1?2cm——擴(kuò)大局部切除，包括腫瘤周圍正常黏膜和黏膜下層。

C>2cm,明顯惡性者根治切除。

十、肛管和肛門周圍惡性腫瘤

（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌（見專業(yè)知識(shí)，略）

（二）基底細(xì)胞癌（同上）

（三）肛管和肛門惡性黑色素瘤（同上）

（四）肛周Paget病【專用】

1.臨床表現(xiàn)一一低度惡性。

最初——肛周頑固性瘙癢,皮質(zhì)類固醇藥物不能緩解。

肛周丘疹或鱗屑狀紅斑一一浸潤(rùn)斑，肛周潮紅，類似濕疹一一潰瘍，邊緣高起，長(zhǎng)期不愈，有灼痛感。

2.治療一一手術(shù)切除。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

男性，55歲，膿血便半年余，排便習(xí)慣改變，消瘦、乏力。

1.應(yīng)采取下列哪些檢查

A.消化道飲餐

B.微灌腸造影

C.心電圖

I).直腸指檢

E.腫瘤系列

F.直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡

G.盆腔CT

H.大便隱血檢查

I.腹股溝有淋巴結(jié)腫大時(shí)進(jìn)行活檢

J.腹部立位X線拍片

K.膠囊內(nèi)鏡

2.擬診為直腸癌，通常直腸癌還可出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)

A.排便習(xí)慣及糞便性狀改變

B.肛門下墜感，里急后重

C.有時(shí)會(huì)出現(xiàn)嘔血及黑糞

D.可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻表現(xiàn)

E.早期即出現(xiàn)血便伴下腹痛

F.可出現(xiàn)膿血便

G.可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿

H.可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸、貧血等

I.可發(fā)生便秘

J.肛周膿腫伴高熱

3.直腸癌確診過(guò)程中的3“P”檢查包括

A.直腸指檢

B.直腸鏡檢查

C.乙狀結(jié)腸鏡檢查

D.結(jié)腸鏡檢查

E.刨灌腸造影

F.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

G.盆腔磁共振檢查

H.活組織檢查

I.大便隱血檢查

J.盆腔CT

4.直腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門緣11cm處直徑約3cm菜花樣結(jié)節(jié)，擬行的治療方案包括

A.局部切除

B.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

C.經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)

D.乙狀結(jié)腸造口術(shù)

E.射頻治療

F.舐后徑路局部切除術(shù)

G.放射治療

H.高能聚焦治療

I.化療

J.免疫治療

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)一一解析】

男性，55歲，膿血便半年余，排便習(xí)慣改變，消瘦、乏力。

1.應(yīng)采取下列哪些檢查

A.消化道鋼餐

B.根灌腸造影

C.心電圖

D.直腸指檢

E.腫瘤系列

F.直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡

G.盆腔CT