血小板制劑的制備及臨床應用

關于血小板制劑的制備及臨床應用1血小板制劑的種類和制備方法該選擇哪種類型的血小板制劑（PLT）？為臨床患者提供最好的治療，目標一致，應用血小板的答案卻不一樣第2頁,共55頁，星期六，2024年，5月血小板減少血小板功能障礙血小板制劑濃縮血小板單采血小板血小板輸注原則第3頁,共55頁，星期六，2024年，5月濃縮血小板制劑（1個成人治療劑量）(≥2.0

1011)

成分分離機離心：BC或PRP法全血200ml（10單位）全血400ml（5單位）第4頁,共55頁，星期六，2024年，5月優(yōu)點：從單個個體采集所得血小板的數(shù)量和質量均可得到保障可采集1-2個治療劑量去除白細胞單采血小板第5頁,共55頁，星期六，2024年，5月1.1單采血小板制劑

背景：在1970年代，由采集的全血制備的血小板（wholeblood-derivedplatelets;WBDPs，或稱為多人份手工分血小板制劑）血小板制劑保存，如溫度、抗凝劑、塑料袋、pH維持、以及貯存搖動箱等第6頁,共55頁，星期六，2024年，5月在1980年代，機采單人份血小板制劑（single-donorplatelets;SDPs）可減少因白細胞混入所引起的同種異體免疫反應，減少了血小板輸注無效的幾率第7頁,共55頁，星期六，2024年，5月SDPs不僅可以常規(guī)性去除白細胞，還可從單一供者采集到超過一個成人治療量所需的血小板數(shù)量在許多國家SDPs快速地替代了WBDPs

第8頁,共55頁，星期六，2024年，5月2004年，美國輸血協(xié)會（AABB）標準5.1.5.1規(guī)定所有血小板制劑在輸注前均應作細菌學檢測美國食品和藥品管理局（FDA）規(guī)則要求，混合性手工分血小板制劑（hWBDPs）應在混合后4小時內輸注第9頁,共55頁，星期六，2024年，5月1.2手工分血小板制劑兩種類型：離心后手工分和離心后機器分第10頁,共55頁，星期六，2024年，5月在美國等北美國家：hWBDPs的制備是采用富含血小板血漿（platelet-richplasma;PRP）法收集的血小板（PC）第11頁,共55頁，星期六，2024年，5月歐洲國家：采用白膜層（buffycoat;BC）法收集血小板，通過對全血重離心后分離出BC，再將BC輕離心分離出上層血漿第12頁,共55頁，星期六，2024年，5月PAS匯集BC-PC：對濃縮的PLT再加入的血小板添加液(Plateletadditivesolution;PAS)，按照一個治療劑量混合多份即可第13頁,共55頁，星期六，2024年，5月國內：手工匯集濃縮血小板的制備，多采用北美模式，即采用血漿作為稀釋劑保存血小板制備方法、質量標準和控制以及臨床效果的評價第14頁,共55頁，星期六，2024年，5月對匯集的濃縮血小板是否采用白細胞過濾進行處理對細菌污染和保存等，影響了該項目在國內的開展第15頁,共55頁，星期六，2024年，5月2血小板制劑的保存和輸注方式血小板制劑的常規(guī)保存方式為 22℃振搖 冰凍保存方式第16頁,共55頁，星期六，2024年，5月SDPs常規(guī)保存：5天，已有采用新型保存袋保存7天的成功報告，并需進行細菌學監(jiān)測SDPs冰凍保存方式則可長期保存達2年之久，推薦冰凍血小板主要用于自體血小板的凍存第17頁,共55頁，星期六，2024年，5月冰凍保存：血小板制劑中加入6%二甲亞砜，?80°C冰凍保存，血小板回收率可達74

±

2

%，并產生5%的血小板微粒改良法：以6%處理后，去除含有二甲亞砜上清液，再?80°C冰凍保存，融化于0.9%生理鹽水中可使血小板回收率達到94

±

2

%，血小板微粒達7%。30位志愿者的血小板其體內存活期為7天第18頁,共55頁，星期六，2024年，5月SDPs在5-7天內使用，美國FDA規(guī)定需進行細菌學檢測。如果配以進行病原體滅活處理，甚至可保存達8天手工分混合濃縮血小板制劑的保存可在22℃常規(guī)保存，4-6小時；或在4℃保存PAS匯集BC-PC，保存時間甚至可達21天第19頁,共55頁，星期六，2024年，5月中國有關規(guī)定，血袋密封系統(tǒng)開封后不得超過24小時混合手工分血小板成一個治療性劑量，可參考國外經驗在4-6小時內輸注（4小時為美國標準，6小時為歐洲標準）PAS匯集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的PAS配方可保存血小板達7天第20頁,共55頁，星期六，2024年，5月3血小板制劑的臨床應用評價3.1血小板制劑的用量分析美國，2004年大約有140萬份SDPs和150萬份hWBDPs用于醫(yī)院；即170萬成人治療劑量的血小板應用于臨床，分別為140萬和25.6萬治療性劑量的SDPs和hWBDPs，比例為5.5：1第21頁,共55頁，星期六，2024年，5月歐洲14個國家，每年使用血小板數(shù)約130萬份治療量，其中有44.1%是PAS匯集BC-PC方式，7.2%是PRP法制備的血漿為介質的匯集PC，48.6%為SDPs方式第22頁,共55頁，星期六，2024年，5月歐洲國家中SDPs的使用比例約占全部使用量的一半，遠低于美國的情況。中國，SDPs的用量逐年上升，已占臨床應用血小板的絕大部分第23頁,共55頁，星期六，2024年，5月3.2血小板制劑的臨床應用預防性血小板輸注：渥太華大學醫(yī)院，67%的血小板應用于血液腫瘤或骨髓移植患者，在這些患者中有78%的血小板輸注為預防性輸注；全院的血小板輸注中預防性輸注占52%明尼蘇達大學醫(yī)院，74%的血小板輸注為預防出血而進行的可以認為血小板輸注在大型醫(yī)院多為預防性輸注第24頁,共55頁，星期六，2024年，5月美國1991年評估，大于70%醫(yī)院報告預防性輸注是血小板輸注的主要原因第25頁,共55頁，星期六，2024年，5月1960年代以前，因不能廣泛輸注血小板，白血病接受化療的患者中常見的死亡原因為出血所至1962年報告，急性髓性白血病或急性淋巴細胞性白血病患者的出血與血小板計數(shù)呈相關性。血小板計數(shù)大于20

109/L的患者中較少發(fā)生嚴重出血預防性血小板輸注閾值定為血小板計數(shù)等于或小于20

109/L第26頁,共55頁，星期六，2024年，5月1992年，Beutler對血小板輸注閾值提出疑問，指出應采用更低的血小板輸注閾值根據(jù)數(shù)學模型推測表明，血小板輸注閾值從20

109/L降低為10

109/L，可減少14.5%的血小板用量第27頁,共55頁，星期六，2024年，5月1997年，渥太華大學醫(yī)院比較了兩組隨機嚴格控制的20

109/L和10

109/L的血小板輸注閾值，78位急性白血病患者，隨機接受預防性單采血小板制劑治療兩組患者上肢出血瘀斑數(shù)目的改變未有明顯差異第28頁,共55頁，星期六，2024年，5月2002年，159位接受造血干細胞移植的患者隨機根據(jù)血小板計數(shù)等于或低于20

109/L和10

109/L分組進行預防性血小板輸注患者的出血或出血嚴重程度在兩組間均未有明顯差異，也未見出血原因引起的患者死亡的差異第29頁,共55頁，星期六，2024年，5月2005年，166位異基因造血干細胞移植患者隨機接受預防性血小板輸注，血小板輸注閾值定為10

109/L或30

109/L患者生存率、死亡和住院時間等方面沒有差異第30頁,共55頁，星期六，2024年，5月在140位接受造血干細胞移植的患者中選擇106位臨床病情穩(wěn)定的患者，并未進行血小板預防性輸注，血小板輸注僅在出現(xiàn)相關的出血癥狀時才進行結果發(fā)現(xiàn)僅有19%的患者出現(xiàn)輕度或中度出血；未見嚴重危及生命的出血。與傳統(tǒng)的預防性輸血模式相比，血小板使用量降低了近一半

第31頁,共55頁，星期六，2024年，5月PlateletConcentrates?Prophylactictopreventbleeding –Severethrombocytopenicpatients?Treatactivebleeding –PLT<5–10萬/μL –PLTdysfunction第32頁,共55頁，星期六，2024年，5月PlateletConcentratesBiggestIssuesforTransfusionService 1.IncreasingNeed 2.Availability?Shortstoragetime(5days)?Sensitivitytolowdonations–Apheresis=donorrecruitment–“Pooledplatelets”:4-6wholeblood/pool第33頁,共55頁，星期六，2024年，5月Platelets?Prophylactictransfusions(>50%) –Severethrombocytopenia –Preventmajorbleeding –Clinicalresearch?Transfusionresponse?Transfusiontrigger?Transfusiondose第34頁,共55頁，星期六，2024年，5月TransfusionResponse:PlateletKineticscirculatinglifespan8-10days循環(huán)池60%-70%脾臟30%-40%NormalPlateletCounts10%-12%loss/day -80%senescence -20%endothelialintegrityest.7x109perday第35頁,共55頁，星期六，2024年，5月ImpactofSpleenonTransfusionResponseExpectedplateletrecovery=60%-65%Splenicpoolsize?plateletrecovery循環(huán)池60%-70%脾臟30%-40%第36頁,共55頁，星期六，2024年，5月FactorsImpactingTransfusionResponse?Spleensize?PlateletDose –Totalnumberofplateletsinfused –Patientsize第37頁,共55頁，星期六，2024年，5月FactorsImpactingTransfusionResponse?Spleensize?PlateletDose?Patientpre-transfusionplateletcount?Clinicalfactors第38頁,共55頁，星期六，2024年，5月3.3血小板制劑的應用評價SDPs和hWBDPs在一份多中心臨床試驗報告中，比較兩種制劑的有效性結果表明在多次接受血小板輸注的患者中發(fā)生免疫性血小板輸注無效的風險在兩組患者中無差異，CCI（輸注血小板后體內增加值）表明，PAS-BC-PC與SDPs的臨床輸注效果一致，貯存7天的PAS-BC-PC輸注后血小板增加值令人滿意

第39頁,共55頁，星期六，2024年，5月國內的研究報告表明，PRP-PC的質量指標與SDPs相似，但白細胞混入量明顯超標第40頁,共55頁，星期六，2024年，5月混合性手工分濃縮血小板制劑的缺點與SDPs相比，手工分濃縮血小板制劑在制備過程中有三倍高的細菌污染機率；有至少2倍高的細菌培養(yǎng)陽性率絕大多數(shù)污染細菌為皮膚污染的細菌第41頁,共55頁，星期六，2024年，5月邏輯上推測，手工分濃縮血小板的制備和隨后的混合更有利于在大的血液中心完成許多觀點和爭論將會隨著時間的推移而逐漸清晰第42頁,共55頁，星期六，2024年，5月PlateletsTransfusionGuidelinesProphylactic:severethrombocytopenia?PLT<0.5-1萬/μL –Stablepatient,nocoagulopathy?PLT<2萬K/μL –Fever,infection,coagulopathy,heparin,minorbleeding?PLT<3萬/μL –VOD（靜脈閉塞?。?bleedingunresponsivetoPLT2-3萬第43頁,共55頁，星期六，2024年，5月Platelet<5萬/μL –Activebleedingorpriortoinvasiveprocedure?Includeslumbarpunctureinadults –Stable,sickinfant(<37weeks)Platelet<8萬/μL –Anesthesiaguidelines –Epideralanesthesia第44頁,共55頁，星期六，2024年，5月Platelet>10萬?ExtracorporealMembraneOxygenation(ECMO)體外膜肺氧合 –Adultsandchildren?Neurosurgery?+/-Opthamology/airwaysurgery?CardiacSurgery –CABG（冠脈搭橋術）withmicrovascularbleeding&nlcoagtests –Ventricularassistdeviceplacement(VAD)體外心室輔助裝置

?Sickinfants(<37wksgestation,*↑riskICH)?Infant,bleeding,DICorothercoagulapathy第45頁,共55頁，星期六，2024年，5月NormalPlateletCount?Inheritedqualitativedefect(ex.Bernaud-Soulier)?FactorVInhibitor,activebleeding?Acquireddefect –Uremia,activebleeding(tertiarytherapy) –Antiplateletdrugs(ex) Aspirin(3days)CardiacDisease Clopidogrel(7days)Surgery,PCIstent GPIIb/IIIainhibitorsIntracranialhemorrhage第46頁,共55頁，星期六，2024年，5月RelativeContraindications:PlateletsProphylacticTransfusion(absencebleeding)?Thromboticthrombocytopeniapurpura(TTP)?Hemolyticuremicsyndrome?Heparin-associatedthrombocytopenia?Duringcardiopulmonarybypass?Immunethrombocytopenia –Immunethrombocytopenicpurpura(ITP) –Alloimmunethrombocytopenia(PTP) –SevereHLA-alloimmunization第47頁,共55頁，星期六，2024年，5月Platelets:CommonMistakes?Over-ordering(surgeons)?Priorsurgical/invasiveprocedure –Administeringtoosoon(exnightbefore) –Splenomegaly（脾腫大）?Immunethrombocytopenia?Nopost-transfusionmonitoring?Administrationwithin2-4hrsamphotericin（兩性霉素）第48頁,共55頁，星期六，2024年，5月PlateletAdministration:Products?Whole-bloodderived(RANDOMS,RDP) –Plateletrichplasma(USA) –Buffycoat(Europe,Canada) ?StandardRDP=50mL/unit ?PrepooledRDP=250mL/unit?Singledonorapheresis(SDP) –Singleplateletdonor ?HLA-selected ?Crossmatched第49頁,共55頁，星期六，2024年，5月WholeBloodversusApheresisWhole-BloodDerived?Multipledonors(RDP)?50-70mLunit? ~8x1010plts/RDP -4x1011plts/pool↑0.5-1萬/μLperRDP –2-5萬/μLperpoolApheresisPlatelets?Singledonor(SDP)?300-350mLunit?>3x1011plts/SDP -=5unitsRDP -HLA&crossmatchedPLTs?↑2.5-5.0萬/μLperSDP第50頁,共55頁，星期六，2024年，5月Platelets:AdministrationABO:ABOcompatiblepreferredABOidentical>>ABOnonidenticalDose:Adults:1SDPor4-5unitspooledIfshortage0.5SDPor3unitspooledChildren:0.3units/kgor10-15cc/kgRate:10cc/min(1unit/30mininadult)第51頁,共55頁，星期六，2024年，5月Post-TransfusionMonitoring1.CorrectedCountIncrement(CCI)2.PercentPlateletRecovery(PPR)?InvivoMeasurementPlateletSurvival?PlateletDose –NumberofPlateletsTransfused –SizeofPatient?Spleensize(PPR)?Requiresa1-4hourpost-plateletcount第52頁,共55頁，星期六，2024年，5月CorrectedC