血漿置換原理和應用實踐版

關(guān)于血漿置換原理和應用實踐版血漿置換

將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿回輸體內(nèi)以達到清除毒性物質(zhì)的目的第2頁,共33頁，星期六，2024年，5月

血液濾過

血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方

法血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重膜孔徑0.04~0.05

m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.20~06.0m,MW<6000000D

第3頁,共33頁，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的要求大：被清除物質(zhì)分子量很大（≥15000Da）,以至于其他血液凈化方式無法清除長：被清除的物質(zhì)半衰期長，因為通過TPE可以保持較長時間的低血清濃度，為原發(fā)病治療創(chuàng)造條件短：被清除物質(zhì)致病性急且常規(guī)治療需要時間，因此通過TPE能在短時間內(nèi)做到體外清除。第4頁,共33頁，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第5頁,共33頁，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第6頁,共33頁，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第7頁,共33頁，星期六，2024年，5月CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第8頁,共33頁，星期六，2024年，5月細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分離棄掉含毒素血漿,補充正常血漿血漿成分第9頁,共33頁，星期六，2024年，5月動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿第10頁,共33頁，星期六，2024年，5月血漿分離器的特征

第11頁,共33頁，星期六，2024年，5月置換液新鮮冰凍血漿:是最符合生理需要的置換液，有條件的情況下應首選。新鮮冰凍血漿+白蛋白:常用濃度為4%-5%，配置過程中要注意保持電解質(zhì)平衡新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉第12頁,共33頁，星期六，2024年，5月血漿置換的量-效關(guān)系血漿置換量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)紅細胞壓積計算血漿量（EPV）(L)EPV＝0.065×(1－Hct)×體重實際血漿置換量應置換固有血漿量的65%~70%;循環(huán)次數(shù)越多,交換效率越低第13頁,共33頁，星期六，2024年，5月為何置換固有血漿量的65%~70%？第14頁,共33頁，星期六，2024年，5月為何置換固有血漿量的65%~70%？第15頁,共33頁，星期六，2024年，5月為何置換固有血漿量的65%~70%？第16頁,共33頁，星期六，2024年，5月為何循環(huán)次數(shù)越多,交換效率越低？第17頁,共33頁，星期六，2024年，5月免疫球蛋白清除血流動力學特點：較長半衰期：IgG21d，IgM5d

穩(wěn)定的血管外分布：IgG60%,IgM20%

血管內(nèi)至血管外慢：1-3%/小時結(jié)果：單次TPE后免疫球蛋白水平的下降和總體符合的絕對關(guān)系不大，因此一次TPE后要等待足夠的血管內(nèi)濃度后（大約24-48小時）再行TPE有意義。第18頁,共33頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG第19頁,共33頁，星期六，2024年，5月血漿置換的適應癥(病理生理)清除炎癥介質(zhì)清除內(nèi)毒素補充中和抗體稀釋毒素第20頁,共33頁，星期六，2024年，5月血漿置換適應癥（常見疾病）全身性感染或感染性休克肝功能衰竭風濕免疫病:SLE,Goodpasture綜合征，MM致腎衰，急進性腎小球腎炎，IgA腎病藥物中毒：蘑菇，百草枯、甲狀腺素重癥肌無力及其危象格林－巴利綜合癥血栓性血小板減少性紫癜（TTP）/溶血性尿毒綜合征（HUS）第21頁,共33頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理（枸櫞酸致低鈣）1.枸櫞酸從何而來2.枸櫞酸為何引起堿中毒和低鈣4.如何預防枸櫞酸所致低鈣血癥3.枸櫞酸致低鈣血癥癥狀體征第22頁,共33頁，星期六，2024年，5月枸櫞酸從何而來血庫使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸在透析時進行局部抗凝:血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內(nèi)前補充Ca2+體外循環(huán)對血液進行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測定Ca2+監(jiān)測抗凝第23頁,共33頁，星期六，2024年，5月枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸

枸櫞酸鈣肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)三羧酸循環(huán)

碳酸氫根

Ca2+枸櫞酸為何引起堿中毒和低鈣第24頁,共33頁，星期六，2024年，5月枸櫞酸中毒表現(xiàn)

低鈣血癥：感覺異常,如口周及顏面的麻木感,嚴重的可出現(xiàn)手足抽搐,喉喘鳴和驚厥；心血管早期表現(xiàn)為Q-T間期延長,嚴重時低血壓及心臟抑制。枸櫞酸鈉中毒：感覺異常、口周顏面麻木、心慌。第25頁,共33頁，星期六，2024年，5月如何預防枸櫞酸所致低鈣血癥因為即使不用枸櫞酸作為體外抗凝劑，用新鮮冰凍血漿作為置換液也有枸櫞酸中毒風險，對此：每升冰凍血漿給予10%葡萄糖酸鈣10mlIv常規(guī)地塞米松5mgiv第26頁,共33頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理（變態(tài)反應）常見于應用冰凍血漿作為置換液主要表現(xiàn)：發(fā)熱、戰(zhàn)栗、蕁麻疹、哮喘，低血壓、喉痙攣。預防措施：治療前1h/7h/13h各注射50mg潑尼松治療前1h注射50mg苯海拉明治療前1h注射25mg麻黃堿一旦喉頭水腫（0.3-0.5ml付腎）第27頁,共33頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥(與ACEI相關(guān)的非典型反應)反應原理：ACEI能夠阻斷緩激肽的降解，TPE過程中緩激肽一旦被催化，將會引起嚴重的變態(tài)反應。應對措施：TPE前至少24小時禁用ACEI第28頁,共33頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理出血給予補充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓引血時流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對穩(wěn)定后在引血代謝性堿中毒補充鹽酸精胺酸，監(jiān)測血氣，目標寧酸勿堿第29頁,共33頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥及處理（四）高血容量/心功能不全輸注膠體時速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可該5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV

臨床上使用正規(guī)途徑來源的血制品，加強對人民的宣教心律失常維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定其他：鉛蓄積，低鉀及維生素缺乏等

第30頁,共33頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG第31頁,