序貫機械通氣治療患者的應用課件

危重癥專職護理小組在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭序貫機械通氣治療患者的應用研究

技術(shù)報告序貫機械通氣治療患者的應用前言

先采用有創(chuàng)機械通氣患者在達到傳統(tǒng)撤機拔除氣管插管標準之前,即撤離有創(chuàng)通氣,代之以無創(chuàng)機械通氣,這種機械通氣策略稱為有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣(簡稱序貫性機械通氣)，是目前COPD通氣的一種新的策略[1-2]。但序貫機械通氣治療也所存在以下的問題：如呼吸機依賴、撤機失敗和再次插管上機。序貫機械通氣治療患者的應用前言

我院重癥醫(yī)學科借鑒質(zhì)量管理（QC）小組管理經(jīng)驗，在優(yōu)質(zhì)護理服務模式的理念指導下，成立危重癥專職護理小組，由小組成員共同制訂序貫通氣護理干預策略，從制訂序貫通氣護理規(guī)范、系統(tǒng)培訓、完善指導、監(jiān)督職能3個方面入手，對序貫性機械通氣患者實施專職的、系統(tǒng)化的、專業(yè)化的管理，確保護理措施及時到位，有效地提高了序貫機械通氣患者的護理質(zhì)量，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

序貫機械通氣治療患者的應用1、研究對象與方法1.1研究對象選擇2010年1～11月我院ICU實施序貫機械通氣COPD的患者80例，診斷標準：符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學會分會制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南[3]。其中男56例，女24例;平均年齡（65±12.8）歲。均予以經(jīng)口氣管插管使用PB840呼吸機行有創(chuàng)通氣，抗感染、支氣管擴張藥及祛痰、營養(yǎng)支持治療等常規(guī)內(nèi)科治療，達“感染控制窗”后，予拔除氣管插管，再選用偉康無創(chuàng)呼吸機實施無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療。序貫機械通氣治療患者的應用1、研究對象與方法

脈搏血氧飽和度維持在95%以上，血氣維持在拔管前的水平?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后逐漸降低吸氣壓力(IPAP)，至穩(wěn)定自主呼吸后撤離NIPPV。選擇2011年1～11月收住本院ICU實施序貫機械通氣的患者40例為觀察組,由危重癥專職護理小組實施系統(tǒng)性護理干預；將2010年1～11月我院ICU實施序貫通氣的患者40例為對照組,對患者進行常規(guī)的護理干預。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病診斷、病程比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。實施臨床觀察期間，ICU內(nèi)從事護理機械通氣患者的護士未進行人員調(diào)整。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

1.2.1護理小組的組建和成員培訓（1）小組組建：經(jīng)專科護理管理委員會討論篩選決定，由32名護理人員組成，均為女性;年齡22~38歲，平均(27.42士2.39)歲;5年以上ICU的臨床經(jīng)驗，學歷:大專11名，本科21名;職稱:副主任護師2名，主管護師16名，護師12，護士2名。?？谱o理小組包括重癥醫(yī)學科的科科護士長1名直接領(lǐng)導，組長2名（重癥醫(yī)學科專科副主任護師，護士長或副護士長），副組長6名（重癥醫(yī)學科?？浦鞴茏o師），秘書1名，組員22名。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

所有組長、副組長、秘書均參加過ICU?？谱o士的學習，并獲取ICU?？谱o士證書，其中2名經(jīng)過全國危重癥專業(yè)進修學習。在護理部及?？谱o理管理委員委員會的指導下，重癥醫(yī)學科的科護士長的直接領(lǐng)導下開展工作。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

（2）小組成員培訓：危重癥?？谱o理小組在實施前，聘請呼吸機的專業(yè)人士、臨床呼吸機使用經(jīng)驗豐富的呼吸科主任醫(yī)師和熟練掌握呼吸機護理知識并受過呼吸機專業(yè)培訓的兩位護理專家對小組成員進行業(yè)務培訓。重點學習《機械通氣》和《危重癥護理手冊》，進行序貫通氣相關(guān)理論知識和護理技能培訓。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

1.2.2干預方法實施質(zhì)量跟蹤督導，對序貫機械通氣護理質(zhì)量采取4級質(zhì)控，規(guī)范?？谱o理小組的專業(yè)行為。專科護理小組成員在晨間、中午和晚間跟隨主管醫(yī)師查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時調(diào)整護理計劃，跟進有效的診療護理措施落實。具體措施：序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

1.2.3職責劃分和質(zhì)量控制①護理部的專科護理管理委員會負責監(jiān)督，每月定期檢查序貫通氣的護理工作情況，進一步規(guī)范序貫機械通氣護理標準。檢查?？谱o理小組業(yè)務開展和培訓實施情況。對序貫通氣護理質(zhì)量進行4級質(zhì)控。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

②科護士長負責對序貫通氣及人工氣道相關(guān)知識和技能的培訓。修訂各項氣道管理操作規(guī)范及流程;制訂序貫通氣護理標準、VAP感染控制的指引、護理標準和預防規(guī)范。每月組織小組成員召開呼吸機使用質(zhì)量控制專題會議，持續(xù)進行質(zhì)量改進。對序貫通氣護理質(zhì)量進行3級質(zhì)控。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

③組長、副組長，負責患者疾病以外的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強病室環(huán)境控制，有效清除口腔及氣管導管囊腔分泌物，重視呼吸機回路管理、氣道管理和吸痰技巧等，重視手衛(wèi)生等強化COPD患者序貫機械通氣過程環(huán)節(jié)質(zhì)量的護理管理。據(jù)?？菩〗M制訂的標準，全面評估序貫機械通氣患者的護理情況，對序貫機械通氣護理質(zhì)量進行2級質(zhì)控。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

④組員對所分管的序貫機械通氣患者進行查房、病情全面評估、基礎(chǔ)護理、疾病護理、心理護理、相關(guān)知識和配合的宣教、指導、評價護理效果。參與制訂COPD伴呼吸衰竭護理流程、序貫通氣護理、常見操作的規(guī)范流程，并貫徹落實。負責本專業(yè)的護理帶教，規(guī)范管理本?？苹颊撸訌娊】到逃突卦L。對序貫機械通氣護理質(zhì)量進行1級質(zhì)控。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

①使用口導管保護套固定口腔氣管插管。②口腔管理：每日4次口腔護理，選用0.05%洗必泰液沖洗口腔；用沖吸式牙刷進行口腔護理，邊沖洗邊吸引，防止誤吸。③采用一次性呼吸機管路，每7d更換1次；④環(huán)境消毒：每日啟動多功能動態(tài)空氣消毒機2次，每天通風不少于2次，每次0min，采用氧化電位水擦拭儀器設(shè)備，定期做空氣監(jiān)測。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

⑤按需吸痰，根據(jù)機械通氣吸痰流程，評估、給100%純氧、吸痰、再給100%純氧、評估吸痰效果后進行吸痰。⑥加強手衛(wèi)生，接觸患者前后，操作前后均應充分洗手或換手套，尤其在吸痰時要防止手套污染吸痰管。⑦體位管理：始終保持抬高床頭30°～45°,1～1.5h改變體位1次，減少反流，促進分泌物從氣管排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而預防VAP發(fā)生。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

⑧早期活動：早期協(xié)助患者活動：肢體活動，每天主動、被動肢體活動或軀體運動，上下午各一次，每次15min；抬臀運動，每天抬臀50～100次；局部扣打和震蕩，每日兩次扣打和震蕩患者肺部，持續(xù)10～20min，肺震蕩頻率＞200次/min。⑨腸內(nèi)營養(yǎng)管理：由腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)、勻速的緩慢輸入；⑩嚴密監(jiān)測病情變化。序貫機械通氣治療患者的應用1.2研究方法

1.2.4對照組干預方法對照組實施傳統(tǒng)的護理。如遵醫(yī)囑給予吸氧、靜脈滴入、發(fā)藥，翻身、拍背等，機械通氣過程中密切注意監(jiān)測生命體征。序貫機械通氣治療患者的應用1.3評價指標①實施危重癥專職護理后，序貫機械通氣護理質(zhì)量合格率、患者滿意度的比較。序貫機械通氣護理質(zhì)量合格率和患者滿意度由由護理部?？谱o理管理委員會統(tǒng)一督查。序貫機械通氣治療患者的應用1.3評價指標②兩組重新插管標準[4]：患者病情加重，出現(xiàn)PaCO2>70mmHg或PaCO2上升5～10mmHg，PH下降0.05～0.1；出現(xiàn)意識障礙；PaO2<45mmHg。達到其中一項即判定重新插管。序貫機械通氣治療患者的應用1.3評價指標③VAP發(fā)生率比較:統(tǒng)計每1000機械通氣日發(fā)生的VAP例數(shù)計算（簡稱感染率），VAP感染率=發(fā)生VAP的例數(shù)/機械通氣日×1000‰。VAP參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南（草案）》[3]的VAP診斷標準:(1)肺炎發(fā)生在機械通氣48小時以后或脫機72小時；(2)機械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>38℃:氣管內(nèi)吸出膿性分泌物；白細胞計數(shù))10x109/L；X線攝胸片出現(xiàn)新的滲出性病灶。序貫機械通氣治療患者的應用1.3評價指標④有創(chuàng)通氣時間、總通氣時間、平均住ICU時間（d）。序貫機械通氣治療患者的應用1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均應用SPSS17.0軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料用均數(shù)標準差（±s）表示，取P<0.05為顯著性水平。

序貫機械通氣治療患者的應用

2.結(jié)果

2.1實施危重癥專職護理后，序貫機械通氣護理質(zhì)量合格率及患者滿意度序貫機械通氣護理質(zhì)量合格率:2010年為90.5%，2011為97.6%，比較差異有統(tǒng)計學意義（X2=4.53,P＜0.05）；患者的滿意度：2010年為89.8%，2011年為96.7%，比較差異有統(tǒng)計學意（X2=5.12,P＜0.05）。序貫機械通氣治療患者的應用

2.結(jié)果

2.2.兩組患者再插管率的比較（表1）表1兩組患者再插管率的比較(n,%,‰)組別例數(shù)再插管

n%觀察組4012.5對照組X2值P值40615.03.910.024序貫機械通氣治療患者的應用2.2.兩組患者VAP發(fā)生率的比較（表2）表2兩組患者VAP發(fā)生率的比較(n,‰)組別機械通氣日數(shù)VAPn‰觀察組128053.21對照組X2值P值12865.753.870.002序貫機械通氣治療患者的應用

2.結(jié)果

2.3兩組患者有創(chuàng)通氣時間和總通氣時間、住ICU的時間的比較（表3）表3兩組患者有創(chuàng)通氣時間和總通氣時間、住ICU的時間的比較(±s)組別例數(shù)總通氣時間（h）總通氣時間(h）住ICU的時間（d）觀察組405.5±2.211.2±2.313.4±1.6對照組t值P值407.4±2.83.390.008214.6±1.57.90.007317.8±2.5

9.360.0069

序貫機械通氣治療患者的應用3.討論3.1危重癥專職護理小組在序貫機械通氣治療中的作用

提高?？谱o理質(zhì)量，需要對患者實施專業(yè)的護理，需要臨床護理專家的技術(shù)指導和質(zhì)量控制，已成為現(xiàn)階段?？谱o理學科內(nèi)涵建設(shè)的重要內(nèi)容[6]。有研究[7]顯示，?？谱o士可使機械通氣患者最大獲益，即當患者接受合理、正確的護理后，可縮短機械通氣時間、減少不良事件的發(fā)生及減少住院費用。成立?？谱o理小組有利于提升機械通氣患者的護理質(zhì)量[8]。序貫機械通氣治療患者的應用3.討論

合理的護理干預可降低鎮(zhèn)靜劑的應用，促進早日撤機[9]，能夠防止非計劃拔管及提高計劃拔管的成功率[10]，在防止VAP方面護理措施起到一線防護作用[11]。拔管時機的掌握及拔管過程中的護理觀察與配合是保證序貫通氣環(huán)節(jié)順利的進行。因此,在序貫機械通氣患者的救治護理過程中需要?？谱o理小組的參與,可提高COPD伴呼吸衰竭患者序貫機械通氣的護理質(zhì)量,促進患者的早日康復，起到了不可忽視的作用。序貫機械通氣治療患者的應用3.討論3.2規(guī)范了序貫通氣的護理專業(yè)行為，提高了患者的滿意度

COPD伴呼吸衰竭患者機械通氣的時間較長，撤機比較棘手，存在較大的護理風險和安全隱患，臨床工作中應規(guī)范護理專業(yè)行為，保證護理質(zhì)量。通過?？谱o理小組的系統(tǒng)干預，制定了切實可行的護理程序標準，規(guī)范了序貫通氣的護理流程，使序貫通氣護理程序化、科學化、規(guī)范化。序貫機械通氣治療患者的應用3.討論

建立了以患者為中心的質(zhì)量管理模式，實施跟蹤督導，關(guān)注實施過程的每個環(huán)節(jié)，進行持續(xù)質(zhì)量改進，保證了序貫通氣的有效、安全實施，達到滿足患者疾病所需的護理質(zhì)量要求。能夠為患者提供更加貼近需求的、高質(zhì)量的護理服務，提高危重癥患者的護理質(zhì)量，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，同時也減少了患者的住院費用，提高了患者對護理工作的滿意率。序貫機械通氣治療患者的應用3.討論3.3降低了貫機械通氣患者的再插管率、VAP發(fā)生率，提高了序貫機械通氣護理質(zhì)量危重護理小組在護理過程中注意根據(jù)患者的需要及時轉(zhuǎn)變護理流程，對患者進行有效的溝通，提高了使用無創(chuàng)通氣的依從性；在肺部感染控制窗確定后,護理人員熟練掌握無創(chuàng)呼吸機的使用方法,規(guī)范的操作,密切觀察、監(jiān)測各項指標,保持氣道通暢；序貫機械通氣治療患者的應用3.討論

另外，專科護理小組參與主管醫(yī)師查房，與主管醫(yī)師組成了治療團隊，護士可從查房中獲得理論知識、臨床經(jīng)驗和醫(yī)生的指導，及時調(diào)整更有效的護理計劃；醫(yī)生從護士的病情觀察與反饋信息中不斷充實、完善診療方案，從而確保了各項護理、治療措施的有效落實和及時跟進，從而降低了貫機械通氣患者的再插管率。序貫機械通氣治療患者的應用3.討論

人工氣道的建立和有創(chuàng)通氣時間的延長可增加VAP的發(fā)生率，據(jù)報道有創(chuàng)通氣14d以上VAP發(fā)病率為32％一46％[12]，本研究通過危重癥護理小組成員在管理上轉(zhuǎn)變觀念，重視COPD患者序貫通氣過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量的護理管理，實施質(zhì)量跟蹤督導，對序貫機械通氣護理質(zhì)量采取4級質(zhì)控，規(guī)范?？谱o理小組的專業(yè)行為，序貫機械通氣治療患者的應用3.討論

由專職護士及醫(yī)生共同努力合作，全科同事嚴格按照序貫通氣患者集束化管理干預策略條款，持續(xù)地執(zhí)行治療和護理措施，及時準確把握肺部感染控制窗，在“肺部感染控制窗”出現(xiàn)的早期及早拔管，掌握了有效的拔管時間，不僅使患者能夠適時提早拔管,而且確保了拔管的安全和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了留置氣管插管和有創(chuàng)通氣的時間，從而可降低VAP發(fā)生率。從表1可知，實施專職護理小組后，再插管率、VAP的發(fā)生率明顯降低，提高了序貫通氣的護理質(zhì)量。序貫機械通氣治療患者的應用3.討論3.4縮短了序貫通氣患者的有創(chuàng)通氣時間和總通氣時間、住ICU的時間。有創(chuàng)通氣時間的延長會增加VAP的發(fā)生率，使患者住ICU時間延長，是機械通氣患者病死率的主要獨立危險因素，造成病情反復，上機時間延長和撤機困難，甚至呼吸機依賴，死亡率增加。本研究通過?？谱o理小組實施質(zhì)量跟蹤督導，對序貫機械通氣護理質(zhì)量采取4級質(zhì)控，重視護理干預的實效性、有效性：序貫機械通氣治療患者的應用3.討論

一方面有利于病人與醫(yī)護之間的配合，提高序貫通氣患者的遵醫(yī)行為，在無創(chuàng)通氣中顯得更為重要，提高了使用無創(chuàng)通氣的依從性，順利完成從有創(chuàng)到無創(chuàng)的過渡，從而可以縮短機械通氣，特別是有創(chuàng)通氣時間，使總的機械通氣時間減少；序貫機械通氣治療患者的應用3.討論

另一方面有利于護士及時掌握患者的信息進行正確評估，采取有效的護理措施，能夠在出現(xiàn)“肺部感染控制窗”時及時拔出氣管內(nèi)導管，改用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)機械通氣來輔助通氣，繼續(xù)幫助患者解決呼吸肌疲勞和通氣不良的問題，保證了有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略能夠在相對較短的時間內(nèi)控制患者的病情，縮短有創(chuàng)通氣和總機械通氣時間，減少VAP發(fā)生率，減輕了患者的不適和痛苦，縮短了住ICU時間，降低了總住院費用，提高了搶救率。序貫機械通氣治療患者的應用4.結(jié)論

臨床研究結(jié)果表明，通過危重癥專職護理小組對COPD伴呼吸衰竭序貫通氣患者進行系統(tǒng)性護理干預,實施質(zhì)量跟蹤督導，對序貫機械通氣護理質(zhì)量采取4級質(zhì)控，規(guī)范?？谱o理小組的專業(yè)行為，對序貫性機械通氣患者實施專職的、系統(tǒng)化的、專業(yè)化的管理，序貫機械通氣治療患者的應用4.結(jié)論

可有效提高COPD伴嚴重呼吸衰竭進行序貫通氣治療的順利實施和療效；保證了有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣策略能夠在相對較短的時間內(nèi)控制患者的病情，縮短有創(chuàng)通氣和總機械通氣時間，減