急性胸痛臨床診斷思維及處理程序課件

胸痛是一種病癥，病因復(fù)雜性、多元性能夠引起胸痛的疾病有50余種涉及循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)、皮膚、五官、骨科、精神等多個(gè)學(xué)科早期識別高危胸痛2個(gè)多：通過多家相關(guān)醫(yī)院合作、多學(xué)科〔包括急救醫(yī)療系統(tǒng)120、急診科、心內(nèi)科和導(dǎo)管室等〕合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?個(gè)早：提高早期診斷和早治療的能力1降低：降低梗死發(fā)生的可能性或者減少梗死面積，到達(dá)減少誤診和漏診及過度治療，以改善患者臨床預(yù)后胸痛\卒中中心：胸痛臨床診斷思維及處理程序診斷思路處理程序遇見胸痛識別應(yīng)用病例一三思：收集資料時(shí)你的思考？你的心態(tài)？是危重病嗎？收集資料體檢：體溫36．5℃，脈搏65次／min，呼吸25次／min，右上肢血壓160／85mm，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。心肺及腹部無陽性體征。左下肢皮溫減低，足背動脈搏動減弱，右下肢正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：兩側(cè)鼻唇溝無變淺，伸舌居中，四肢肌力V級，肌張力正常．Babinski征(一)，腦膜刺激征陰性。三思：現(xiàn)在你的初步印象？第一個(gè)要檢查的是什么？結(jié)果心電圖：左室高電壓，ST-T改變快速血糖、心肌酶學(xué)：正常范圍三思：你的解讀？

進(jìn)一步檢查？轉(zhuǎn)嗎？

急查頭顱CT示：中腦紅核區(qū)低密度。床旁左下肢B超示：左下肢大動脈硬化，左側(cè)脛前動脈遠(yuǎn)段及足背動脈血流未探及。予以吸氧、補(bǔ)液等治療。左下肢疼痛和頭痛進(jìn)行性加重，半小時(shí)后左下肢不能抬舉，并出現(xiàn)右上肢劇痛和不能抬舉，左上肢和右下肢也出現(xiàn)疼痛，但能活動上級醫(yī)院結(jié)果體檢：左上肢血壓115／70mmHg，右上肢血壓90／65mmHg，左下肢和右上肢肌力Ⅲ級，肌張力減退，左上肢和右下肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出。隨后患者立刻出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)。進(jìn)一步體檢：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm．對光反射靈敏，左上肢血壓85／60mmHg，右上肢血壓70／45mmHg再次收集資料經(jīng)補(bǔ)液及升壓治療后，查胸腹部增強(qiáng)CT血管造影示：升主動脈(自主動脈根部起)、主動脈弓、降主動脈不規(guī)那么線狀低密度影，左右髂動脈充盈缺損，提示為主動脈夾層形成，自升主動脈至左右髂動脈水平廣泛撕裂(DebakeyI型)診斷：主動脈夾層(DebakeyI型)人院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、止痛、控制血壓、適當(dāng)補(bǔ)液等治療。次日上午患者突發(fā)室顫，心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡。小結(jié)一有根底疾病的胸痛很可能是危重癥年齡是不變的原因根底疾?。?/p>

高血壓

糖尿病

冠心病

腫瘤小結(jié)二有伴隨病癥，特別影響顱腦、意識的病癥，常提示危重癥要注意的病癥：

全身濕冷

尿量減少

意識模糊

頭痛

暈厥

呼吸費(fèi)力血壓是否對稱是很好獲得的！效率優(yōu)先，注重時(shí)效胸痛PH、PO2PCO2TnI血糖CTECGCRP病因胸痛

胸痛

心原性ACS，主動脈夾層，心臟壓塞，心臟擠壓傷〔沖擊傷〕非心原性急性肺栓塞，張力性氣胸心原性穩(wěn)定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、應(yīng)激性心肌病、主動脈瓣疾病、二尖瓣脫垂等非心原性胸壁疾病

肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、肌炎、肋骨骨折、血液系統(tǒng)疾病所致骨痛〔急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤〕等呼吸系統(tǒng)疾病縱膈疾病消化系統(tǒng)疾病心理精神原性其他

肺動脈高壓、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、胸膜腫瘤、肺癌等

縱膈膿腫、縱膈腫瘤、縱膈氣腫等胃食管反流病〔包括反流性食管炎〕、食管痙攣、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、膽囊炎、消化性潰瘍和穿孔等抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等過度通氣綜合征、痛風(fēng)、頸椎病等分類

致命性非致命性樹立全局觀，整體觀識別應(yīng)用病例二患者，男性，23歲，平素體健因“突發(fā)胸痛6小時(shí)，加重2小時(shí)〞就診患者既往無高血壓、糖尿病史,有少量吸煙、飲酒史三思：該患者是急性胸痛嗎？急性胸痛可能的疾??？

當(dāng)日晨8時(shí)許患者感明顯胸痛，以胸骨后為主。無心悸、出汗、頭暈、惡心、黑矇。中午胸痛明顯加重，刀割樣，向后背放射。入院查體：體溫37.9℃，脈搏65次/分，呼吸16次/分，血壓110/60mmHg，無頸靜脈怒張，心界不大，未聞及心臟雜音及心包摩擦音，雙肺呼吸音正常，腹軟、壓痛，下肢不腫。心電圖示:STⅡ，Ⅲ，AVF抬高，疑診為“急性下壁心肌梗死〞三思：

你同意心梗診斷嗎？

重癥嗎？心電圖STⅡ，Ⅲ，AVF，V3-V6抬高。急診血生化WBC12.4×109/L，N82.4%，肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2ng/ml，肌鈣蛋白(TnI)14.8ng/ml，肌紅蛋白(MB)324ng/ml，HIV抗體(-)。X線胸片檢查縱隔未見明顯增寬，心肺未見異常;超聲示左室前壁收縮功能低下，LVEF35%?？h醫(yī)院結(jié)果三思：

確診了嗎？

療效為何不佳？

還有其他診斷考慮嗎？再次緊急收集資料三思：

重嗎？

冠脈造影顯示：左右冠脈未見狹窄與鈣化，血流良好，冠脈未見瘤樣擴(kuò)張，亦未見心尖局部與室壁運(yùn)動異常。冠脈造影結(jié)果正常排除了冠心病。三思：致命胸痛找原因，現(xiàn)在怎么辦？？再轉(zhuǎn)上級醫(yī)院這時(shí)的思路患者心肌酶的持續(xù)升高、心電圖病變范圍的廣泛，定位還是在心臟！年輕患者，發(fā)病特征是體溫高，白細(xì)胞數(shù)增加，病情進(jìn)展快，要想到重癥心肌炎！按心肌炎治療后好轉(zhuǎn)。最后診斷：急性心肌炎教訓(xùn)：有心梗樣的心電圖改變但不一定就是心梗！永遠(yuǎn)在確診中！小結(jié)反常情況要高度重視生命體征要時(shí)時(shí)關(guān)注動態(tài)變化要盡快把握胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛?；颊咧髟V疼痛的典型部位常為胸骨和腋中線或腋后線之間的胸前區(qū)以及頭顱根部和腰椎之間的背部區(qū)域，有的病變局限或淺表，可能無重要的臨床意義；而有些病變危重，可隨時(shí)威脅生命。胸痛備用知識點(diǎn)——初認(rèn)識急性胸痛患者起病后24小時(shí)內(nèi)就診的胸痛急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛那么占到了63.5%非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺拴塞數(shù)據(jù)來源：2021年北京的“急診胸痛注冊研究〞臨床醫(yī)師對胸痛的要求〔一〕詢問病史——有針對性體格檢查——全面細(xì)致輔助檢查——必不可少！系統(tǒng)掌握多學(xué)科知識

注意相互間的聯(lián)系、生命體征的變化和胸痛伴隨征快速識別急性胸痛和慢性胸痛識別就診患者胸痛嚴(yán)重程度快速鑒別心源性胸痛或非心源性胸痛分析可能的預(yù)后臨床醫(yī)師對胸痛的要求〔二〕發(fā)病年齡青壯年——肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等居多，還應(yīng)考慮氣胸、胸膜炎、心包炎等40歲以上男性及絕經(jīng)后女性——首先應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層和肺動脈栓塞等注意：心源性胸痛的發(fā)病年齡有年輕化趨勢!病史的問診發(fā)病的年齡胸痛的部位與范圍胸痛的性質(zhì)胸痛的持續(xù)時(shí)間胸痛的誘發(fā)和緩解因素胸痛的伴隨病癥體格檢查仔細(xì)認(rèn)真望觸扣聽一步不少特征性體征急性胸痛伴有生命體征不穩(wěn)定的情況下，體格檢查應(yīng)與輔助檢查同步快速進(jìn)行！輔助檢查心電圖〔普通心電圖、平板運(yùn)動試驗(yàn)〕影像學(xué)〔胸片、MRI、CTA、ECT、冠脈造影、肺動脈造影、消化道鋇餐〕生化檢查〔心肌標(biāo)志物、D-二聚體〕超聲〔心超、IVUS〕其他〔內(nèi)窺鏡、食道功能檢查、FFR〕臨床思維的重要根底，一方面是充分掌握臨床實(shí)際情況，另一方面是很好應(yīng)用根底理論知識，用它來進(jìn)行分析思考。初步診斷實(shí)事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)

縱橫周全：“縱〞指某個(gè)疾病的深度〔并發(fā)癥〕，如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫〞指合并疾病，如XX?。獶M定位診斷定性診斷形態(tài)、結(jié)構(gòu)與代謝、功能的關(guān)系創(chuàng)傷炎癥局部血液及體液循環(huán)障礙免疫病理遺傳腫瘤聯(lián)系解剖理解病癥與體征的意義聯(lián)系病理、生理理解疾病的發(fā)生開展診斷初考慮：你從何處下手最短的時(shí)間和較少的資料做出較正確的診斷病因?qū)W思維：從解剖學(xué)入手，分四類病因

一是胸部的從皮膚到內(nèi)臟的疾病，二是相鄰器官疾病，三是遠(yuǎn)隔器官疾病，四是非器質(zhì)性疾病。經(jīng)驗(yàn)學(xué)思維

你以往的看病經(jīng)驗(yàn)

危重病思維

概率思維：發(fā)熱！問題：二種思維誰是根底？

高效是那種？你心中的危重病思維？需要有科學(xué)的思維方法：思維的綜合性和整體觀念識別胸痛中的重危癥急性胸痛中哪些疾病可能威脅生命？---降階梯思維法致命性胸痛的特點(diǎn)：1.高齡或有心肺根底疾病2.發(fā)作時(shí)全身情況差：伴呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)缟裰纠涞?、焦慮、煩躁不安甚至意識喪失等3.體檢生命體征有異常4.ECG檢查發(fā)現(xiàn)異常5.存在病癥的動態(tài)加重或反常情況三思而行：a．這是唯一的病因嗎？b．其它病因的可能性有多大，如何排除？c．請哪些?？漆t(yī)師幫助我？評估

(Evaluation)行動(Action)交互循環(huán)施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？

與朋友交而不信乎？傳不習(xí)乎？三思而行：

a．這項(xiàng)檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b．如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？

評估

(Evaluation)行動(Action)交互循環(huán)施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？

與朋友交而不信乎？傳不習(xí)乎？10月19日下午13:10，約50歲左右的男性患者，因“胸悶、胸痛1小時(shí)〞來院就診，查心電圖及心肌酶譜均未見異常，胸部CT示支氣管擴(kuò)張伴感染。在急診留觀大廳里，護(hù)士給病人做頭孢皮試。13:11，當(dāng)她一抬頭，驀然發(fā)現(xiàn)患者已呼之不應(yīng)，面色、口唇發(fā)紺，立刻大喊：“病人意識不清，快來搶救〞，聞訊趕來的護(hù)士迅速配合將患者推入搶救室。有驚無險(xiǎn)的生命爭奪戰(zhàn)--當(dāng)皮試遇到死神值班醫(yī)師邊詢問病人病史邊觸摸頸動脈進(jìn)行評估，考慮患者心搏驟停，平臥行胸外按壓、予呼吸球囊輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)等，迅速建立靜脈通道、予腎上腺素1mg推注、雙管輸液、抽血送檢。接下來氣管插管，連接好心肺復(fù)蘇機(jī)持續(xù)胸外按壓。13:21心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即150J除顫，除顫后心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律，但不能維持。13:25患者再次出現(xiàn)室顫予200J電除顫。13:52經(jīng)過第四次電擊除顫后，共使用了13mg的腎上腺素才恢復(fù)竇性心律，頸動脈搏動可觸及！14:12患者神志竟已轉(zhuǎn)清醒。心搏驟停的原因是什么？1、要有職業(yè)的敏銳性。該病人既往有心絞痛病史，此次胸痛并不明顯，來院后查心肌酶譜及心電圖均未見異常，但首診醫(yī)師并沒有放松警惕，而是將該病人留觀，這也為后續(xù)及時(shí)搶救做了很重要的鋪墊。2、對于心跳驟停的尤其是院內(nèi)發(fā)生的病人，不要輕言放棄心肺復(fù)蘇。該病人的成功搶救還需要?dú)w功于急診科搶救人員的準(zhǔn)確、快速診斷，同時(shí)不拘泥于半小時(shí)按壓的時(shí)間限制。后話：3、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。任何一個(gè)成功的案例都離不開團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，此次急診科、心內(nèi)科以及麻醉科醫(yī)師及護(hù)士們的完美合作使得病人最終死里逃生。4、良好的心理素質(zhì)。面對惡劣的醫(yī)療環(huán)境，尤其是家屬充滿質(zhì)疑及質(zhì)疑情緒時(shí)，學(xué)會坐懷不亂、冷靜分析、準(zhǔn)確判斷以及善于安撫家屬，是我們所有醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)該努力掌握的！診斷思路處理程序遇見胸痛急性非創(chuàng)傷性胸痛救治標(biāo)準(zhǔn)流程救治標(biāo)準(zhǔn)流程第一步：評估和緊急處理〔見流程圖1〕第二步：根據(jù)病癥、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國針對UA/NSTEMI患者診治具體流程請見流程圖2第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，病癥提示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程?！惨娏鞒虉D4〕急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg

如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：

吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)

12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化是呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛的疾病出院頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥主動脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、手術(shù)是心臟超聲篩查，肺動脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流收入院抗凝，評估溶栓指征超聲心動圖提示心包積液收入CCU是是是流程圖1：急診室胸痛救治流程流程圖2：

明確ACS救治流程出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS胸痛>5分鐘或含服NTG1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查監(jiān)測血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對患者進(jìn)行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間<90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-to-needle時(shí)間<30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高?；颊?預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間<90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間<90min,建議首選能做PCI醫(yī)院無溶栓禁忌ST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標(biāo)志物陽性，確診STEMI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間>90min,建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理患者病癥發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝酸甘油不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血疑心STEMI？是是確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室〔轉(zhuǎn)運(yùn)的患者〕導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？急診科啟動治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室患者到達(dá)急診科，沒有院前心電圖急診科在10分鐘內(nèi)完成心電圖繼續(xù)在急診科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室否是急診科通知導(dǎo)管室是導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完否路徑2#確認(rèn)是STEMI？確認(rèn)已通知流程圖3：急性ST段抬高心肌梗死啟動PCI路徑

流程圖4：疑心ACS救治流程胸痛（沒有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查心電圖和心肌標(biāo)