腰部神經(jīng)阻滯操作常規(guī)

關(guān)于腰部神經(jīng)阻滯操作常規(guī)

腰腿痛神經(jīng)根阻滯可有數(shù)種：

1、骶管硬膜外間隙阻滯術(shù)

2、腰椎管硬膜外間隙阻滯術(shù)

3、腰大肌肌間隙阻滯術(shù)

4、腰椎旁間隙阻滯術(shù)

（小關(guān)節(jié)外椎間孔阻滯術(shù)）

5、腰脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)

6、腰椎旁肌注射術(shù)

第2頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月硬膜外阻滯術(shù)前檢查常規(guī)1、血液分析、ESR2、凝血四項(xiàng)、血糖3、HAA3、心電圖、Bp4、腰椎間盤(pán)CT、或MRI、或腰、骶部X線第3頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月骶管硬膜外間隙神經(jīng)阻滯術(shù)

【適應(yīng)證】(1)腰椎間盤(pán)突出癥、下腰部退行性病變(2)會(huì)陰部疼痛治療。第4頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【禁忌證】(1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈或感染。(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。(3)顱內(nèi)壓增高。第5頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【操作方法】(1)體位：患者可取側(cè)臥位和俯臥位。側(cè)臥位時(shí)髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，膝蓋靠向胸腹部。俯臥位時(shí)在髖關(guān)節(jié)下墊一厚枕，使骶部突出。在尾骨尖下部塞一消毒棉球，防止消毒液流入肛門(mén)或會(huì)陰部。第6頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月(2)體表定位：先以示指摸到尾骨尖，用拇指尖從尾骨沿中線向上摸，可觸到骶骨末端呈V形或U形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔兩側(cè)可觸到豆大結(jié)節(jié)是骶角。

第7頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

骶裂孔中心與髂后上棘連線呈一等邊三角形，可作為尋找骶裂孔的參考。髂后上棘連線相當(dāng)于第2骶椎，即硬脊膜囊終止部位。第8頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月第9頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月(3)術(shù)前清潔會(huì)陰部，定位后行大面積皮膚消毒。第10頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月(4)穿刺方法：常規(guī)鋪巾，盡可能不露出穿刺點(diǎn)下方皮膚，在骶裂孔中心，用局麻藥做一皮丘。用7號(hào)或9號(hào)針頭與皮膚成70～80度角穿刺，當(dāng)穿透骶尾韌帶時(shí)可有典型的落空感(再稍進(jìn)針常抵骶管前壁)，此時(shí)應(yīng)將針體放平，幾乎與骶骨軸線一致，繼續(xù)進(jìn)針1～2cm即可。第11頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

連接注射器進(jìn)行抽吸并作阻力試驗(yàn)，如抽出腦脊液則穿刺失敗；抽吸有回血也不應(yīng)注藥，以免出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。當(dāng)確定刺入骶管后，注入藥液，總液體量可達(dá)30—40ml。第12頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月（4）注射液配方：骨注五號(hào)第13頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【并發(fā)癥及注意事項(xiàng)】(1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜約占硬膜外穿刺的l％。一旦穿破硬脊膜應(yīng)停止操作。

第14頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月(2)全脊麻：穿刺時(shí)針尖不得超過(guò)第2骶椎即髂后上棘聯(lián)線，以防誤注入蛛網(wǎng)膜下隙，如將大量局麻藥注入可導(dǎo)致全脊麻。這是本技術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，局麻藥可阻滯全部脊神經(jīng)，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，藥物從枕大孔進(jìn)入顱內(nèi)使患者意識(shí)消失。血管擴(kuò)張引起血壓驟降，甚至心臟停搏。因此本操作必須在手術(shù)室或具有同等條件的處置室內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)準(zhǔn)備好搶救物品如：升壓藥物，麻醉機(jī)及氣管插管用品。

第15頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月(3)藥物誤入血管：局麻藥誤注入硬膜外血管，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致驚厥和心臟停搏。

(4)因骶裂孔解剖變異較多，穿刺困難和失敗的機(jī)會(huì)較多，骶裂孔辯認(rèn)不清時(shí)，應(yīng)改用腰硬膜外阻滯。

第16頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月第17頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月第18頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月第19頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月造影第20頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月腰椎管硬膜外后間隙阻滯術(shù)第21頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【適應(yīng)證】

適用于脊椎性腰背痛、椎間盤(pán)源性下肢痛，其它急、慢性根性神經(jīng)痛以及下肢血管性疾患引起的各種疼痛的治療。第22頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【禁忌證】(1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈或感染。

(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。

(3)顱內(nèi)壓增高。第23頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【操作方法】1、正中入路單次注藥法病人取側(cè)臥位，屈背弓腰(圖1)，術(shù)者用左手拇指確認(rèn)腰3～4間隙，常規(guī)消毒后做一局麻皮丘，并作2—3cm深層浸潤(rùn)。第24頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

用18~20號(hào)硬膜外穿刺針向頭側(cè)10o角進(jìn)針，穿過(guò)棘上韌帶，進(jìn)入棘間韌帶中層時(shí)拔掉穿刺針針芯，連接充有3—4ml空氣的5ml玻璃注射器，術(shù)者左手持注射器，右手用阻力消失法繼續(xù)進(jìn)針。第25頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

穿過(guò)棘間韌帶深層及黃韌帶時(shí)，右手注氣感覺(jué)阻力增加，當(dāng)進(jìn)針穿透黃韌帶時(shí)，右手突然感覺(jué)阻力消失，立即停止進(jìn)針。回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液，注射含l：20萬(wàn)腎上腺素的局麻藥4—5mI試驗(yàn)劑量，密切觀察5min。第26頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

確認(rèn)局麻藥未注入血管或無(wú)腰麻反應(yīng)后，追加注射所需局麻藥劑量，一般為阻滯一個(gè)皮區(qū)階段用1~2ml，退針后用無(wú)菌棉或創(chuàng)可貼粘敷。

第27頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月圖3用勺狀針阻力消失法刺至黃韌帶行腰部硬膜外隙阻滯示意圖

第28頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月圖4用勺狀針阻力消失法刺入硬膜外隙示意圖第29頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

如需雙側(cè)麻醉，讓病人取仰臥。如需單側(cè)麻醉，病人應(yīng)患側(cè)向下臥位，注藥后保持體位幾分鐘，直至達(dá)到滿意的麻醉平面。第30頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月2、正中入路置管連續(xù)注藥法病人體位和穿刺操作同腰部硬膜外正中入路單次注藥法。應(yīng)選用17或l8號(hào)薄壁硬膜外穿刺針。常規(guī)消毒后，于棘突間隙旁1.5—2cm局麻下將硬膜外針穿入硬膜外隙后，拔除針芯，置入硬膜外導(dǎo)管，所置導(dǎo)管尖端超過(guò)針尖2～3cm并位于所需阻滯之階段處。第31頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月圖5縱剖面觀向硬膜外隙置入導(dǎo)管示意圖

第32頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

退針后，回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液，注射含1：20萬(wàn)腎上腺素局麻藥4～5ml試驗(yàn)劑量，密切觀察5分鐘。確定未出現(xiàn)注入血管或腰麻反應(yīng)后，追加注射所需局麻藥劑量，一般為阻滯一個(gè)皮區(qū)階段用1—2ml。

第33頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月3、旁正中入路法病人體位同上。確認(rèn)腰3—4間隙，常規(guī)消毒后，在腰3棘突下緣，正中線旁開(kāi)2～2．5cm處作局麻皮丘。選用l8—20號(hào)硬膜外穿刺針，與中線呈向頭側(cè)30o～l0o角進(jìn)針。第34頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

刺入3—4cm針尖進(jìn)入軟組織后，連接充有3～4ml空氣的玻璃注射器，針尖抵達(dá)黃韌帶，右手注氣感覺(jué)阻力增加，當(dāng)進(jìn)針穿透黃韌帶時(shí)，右手突然感覺(jué)阻力消失，立即停止進(jìn)針。第35頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液，注射含1：20萬(wàn)腎上腺素的局麻藥4—5ml試驗(yàn)劑量，密切觀察5min。以后的操作與腰硬膜外正中入路單次或連續(xù)給藥方法相同。第36頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月圖6水平面觀腰部硬膜外隙阻滯旁正中入路法示意圖

第37頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【并發(fā)癥及注意事項(xiàng)】

全脊麻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，該項(xiàng)操作必須在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，注藥后可能出現(xiàn)低血壓，應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥品。第38頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

可能因麻醉平面過(guò)高出現(xiàn)呼吸抑制或窒息，室內(nèi)必須備有麻醉機(jī)或呼吸器。硬膜外置管連續(xù)注藥法比單次硬膜外注藥法更安全。第39頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

腰椎管硬膜外前間隙阻滯術(shù)第40頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【適應(yīng)證】

用于注射藥物治療腰椎間盤(pán)髓核脫出癥。

【禁忌證】

同上。

第41頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【操作方法】

腰椎硬膜外前側(cè)間隙阻滯術(shù)有3種入路，即腰椎后外側(cè)入路；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙入路。

第42頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月1．腰椎后外側(cè)入路

透視下確定注射間隙，常規(guī)消毒、鋪巾。取病變間隙旁開(kāi)6~8cm，腰穿9號(hào)針與矢狀中線呈45o，經(jīng)橫突下緣進(jìn)入椎間孔，直達(dá)椎體緣，即腰硬膜外前間隙。第43頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

經(jīng)回抽無(wú)腦脊液和回血，注入造成影劑1~2ml，經(jīng)X線正側(cè)位透視，證實(shí)針尖位于硬膜外前間隙，等待造影劑大部分吸收后，即可注入藥液4~6ml，然后退出穿針。第44頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月2．關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路

第45頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月X線片顯示腰5～骶1兩側(cè)關(guān)節(jié)突距離>16mm時(shí)，可以選擇本法?；颊呷「┡P位，腹部墊枕。常規(guī)消毒后，局麻下確定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的位置插入一短針，在X線下確定無(wú)誤。第46頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

用l0cm長(zhǎng)、7號(hào)腰麻針在調(diào)整后的穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針。稍向外刺到關(guān)節(jié)突后退針少許，向內(nèi)緊靠關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針。遇到較大阻力時(shí)即為黃韌帶，連接注射器作阻力消失法進(jìn)針。第47頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

一旦出現(xiàn)阻力消失，針尖即進(jìn)入硬膜外前側(cè)間隙的側(cè)隱窩附近?；匚鼰o(wú)血、無(wú)腦脊液，注射局麻藥試驗(yàn)劑量3～5ml。觀察15～20min未出現(xiàn)脊麻征，或側(cè)臥位出現(xiàn)下側(cè)肢體感覺(jué)減退，上側(cè)感覺(jué)正常，即可認(rèn)定穿刺成功，注射藥液。

第48頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月3．關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙入路

第49頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

患者體位同上，根據(jù)X線正位片測(cè)量腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙寬度，確定進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒后，用l0cm長(zhǎng)、7號(hào)腰麻針垂直刺達(dá)關(guān)節(jié)突，標(biāo)記穿刺深度。第50頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

稍退針對(duì)準(zhǔn)上、下關(guān)節(jié)突之間向內(nèi)傾斜5o～10o進(jìn)針稍有韌感，即刺進(jìn)關(guān)節(jié)間隙，繼續(xù)進(jìn)針遇到較大阻力時(shí)為黃韌帶，邊加壓邊進(jìn)針，一旦阻力消失即突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外前側(cè)間隙。第51頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

進(jìn)針深度為5.0～6.8cm(平均5.5±0.9cm)。回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液，注入試驗(yàn)劑量局麻藥4～5ml，20min未出現(xiàn)脊麻征，側(cè)臥時(shí)下側(cè)下肢感覺(jué)較上側(cè)下肢明顯減退，即可緩慢注射藥液。第52頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【注意事項(xiàng)】1、本操作技術(shù)要求較高，穿刺不熟練極易損傷神經(jīng)根及周?chē)M織。

2、如注射膠原酶，必須先注射局麻藥3～5ml進(jìn)行試驗(yàn)，并于20min之內(nèi)反復(fù)檢查病人是否出現(xiàn)脊麻征，避免注射的膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下隙而致患者出現(xiàn)化學(xué)性截癱。第53頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月3、特別注意的是，本法反復(fù)穿刺可能誤傷硬脊膜，如注射膠原酶后也會(huì)出現(xiàn)延遲性化學(xué)性截癱，無(wú)經(jīng)驗(yàn)者慎行。第54頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

腰大肌肌間隙阻滯術(shù)

【適應(yīng)證】

(1)腰肌疼痛。

(2)腰椎間盤(pán)突出癥。

(3)腰脊椎病引起的根性神經(jīng)痛。

(4)下肢血管性疾病。

第55頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

【禁忌證】(1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈或感染。

(3)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。

第56頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月腰大肌間隙腰大肌腰方肌骶棘肌第57頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月第58頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【操作方法】(1)側(cè)臥位，患側(cè)向上。

(2)兩髂嵴最高點(diǎn)連線是腰4棘突水平，在此連線下3cm，旁開(kāi)正中線3.5～５cm，為穿刺點(diǎn)。第59頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月(3)常規(guī)消毒鋪巾，戴無(wú)菌手套。用7號(hào)或9號(hào)長(zhǎng)針，垂直進(jìn)針到腰橫突，調(diào)整方向使針尖滑過(guò)橫突上緣，再進(jìn)針O．5～lcm，注氣阻力消失，說(shuō)明針尖已達(dá)腰大肌間隙。一般從皮膚至腰大肌間隙距離為5～7cm，回抽無(wú)血或腦脊液，注入藥液。

第60頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月第61頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月（4）注射液配方：骨注三號(hào)或骨注四號(hào)第62頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【注意事項(xiàng)】(1)注藥前和注藥過(guò)程中要反復(fù)回吸，防止藥物誤入血管。（2）避免反復(fù)穿刺損傷腰叢神經(jīng)。（3）注意防止穿過(guò)深進(jìn)入腹腔，損傷腹腔臟器。第63頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月腰椎旁間隙（PVB）阻滯術(shù)

腰椎旁間隙阻滯術(shù)相當(dāng)于腰小關(guān)節(jié)外椎間孔外注射。

【適應(yīng)證】(1)腰椎間盤(pán)突出癥、下腰部退行性病變。

(2)會(huì)陰部疼痛治療。第64頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【禁忌證】(1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈或感染。

(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。

(3)顱內(nèi)壓增高。第65頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【操作方法】1．體位與定點(diǎn)：病人俯臥位，先確定腰椎棘突，于患側(cè)距棘突尖旁開(kāi)1.5～2.0cm處。

第66頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月2、注射方法：常規(guī)消毒鋪巾，戴無(wú)菌手套。用7#長(zhǎng)8cm腰麻針垂直刺入，當(dāng)觸及同側(cè)椎板外側(cè)，將針稍退出后向外移動(dòng)0.5cm，再沿椎板外側(cè)緣進(jìn)針1.5cm，注氣出現(xiàn)阻力消失感。由于腰神經(jīng)粗大，很容易觸及并誘發(fā)異感，回吸無(wú)血或腦脊液即可注藥。第67頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月第68頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月3、注射液配方：骨注三號(hào)或骨注四號(hào)。第69頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【注意事項(xiàng)】

（1）注藥前和注藥過(guò)程中要反復(fù)回吸，防止藥物誤入血管。（2）避免反復(fù)穿刺損傷腰叢神經(jīng)（3）注意防止穿過(guò)深進(jìn)入腹腔，損傷腹腔臟器。

第70頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月腰脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)

【適應(yīng)證】

腰痛和腰腿痛，臨床診斷為腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征或后內(nèi)側(cè)支卡壓綜合征

第71頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【禁忌證】(1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈或感染。

(2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。

第72頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月【操作方法】1、后支骨纖維管的穿刺方法：腰椎棘突旁開(kāi)1.5cm，穿刺針垂直刺入橫突上緣（距橫突根部2~4mm）。遇骨質(zhì)即為橫突基底部，針稍向頭端斜，有落空感，證明針在橫突的上緣，針稍向內(nèi)斜，遇骨質(zhì)即為上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。第73頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

腰后支骨纖維管體表定位：

2CM2CM3CM3CM該點(diǎn)距皮膚表面的距離因胖瘦和節(jié)段而異一般為30～40mm棘突上1/3水平線第74頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

稍提插穿刺針，當(dāng)出現(xiàn)麻木、疼痛放散與主訴疼痛的部位一致時(shí)，證明此處脊神經(jīng)后支，回吸無(wú)異常即可注射藥物。第75頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月2、后內(nèi)側(cè)支骨纖維管的穿刺方法：后內(nèi)側(cè)支骨纖維管至后中線投影距離約20～25mm,L1～L5漸加大。后內(nèi)側(cè)支骨纖維管在投影上與同一腰椎棘突中點(diǎn)間連線與通過(guò)此中點(diǎn)的水平線夾角(α角,見(jiàn)圖2)約28～38°,L1～L5漸減小。第76頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

內(nèi)支骨纖維管體表定位：28～38°第77頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

確定穿點(diǎn)后，將穿刺針垂直刺入乳副突韌帶，再進(jìn)遇骨質(zhì)，稍提插穿刺針，當(dāng)出現(xiàn)麻木、疼痛放散與主訴疼痛的部位一致時(shí)，證明此處為后內(nèi)側(cè)支，回吸無(wú)異常即可注射藥物。第78頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月后內(nèi)支骨纖維管的體表定位后支骨纖維管的體表定位第79頁(yè),共87頁(yè)，星期六，2024年，5月

【注意事項(xiàng)】(1)注藥前和注藥過(guò)程中要反復(fù)回吸，防止藥物誤入血管。

(2)避免反復(fù)穿刺損傷腰神經(jīng)根。（3）注意防