縱膈腫瘤護(hù)理查房-536

縱膈腫瘤護(hù)理查房一般資料及病情介紹患者查宏林，28床，男，50歲?；颊邇稍虑坝酂o明顯誘因出現(xiàn)胸悶感，呈進(jìn)行性加重，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無咳嗽痰血?？h醫(yī)院CT檢查提示：后縱膈占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性。為求進(jìn)一步治療來我院門診，門診以“后縱膈占位收住。我院CT增強(qiáng)示：后縱膈大小約10.5﹡10.7﹡9.3腫物，食管氣管受壓移位明顯，局部與降主動脈分解緊貼，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。雙肺氣腫，雙肺大皰形成既往無類似疾病史，家族史無特殊，自訴1978年因脊柱結(jié)核在我院手術(shù)治療，高血壓病史20年，口服卡維地洛片和拉西地平片，血壓控制尚可。體格檢查：體溫：36℃，脈搏：76次/分，血壓：110/80mmHg，神志清，精神尚可，查體合作。脊柱側(cè)彎畸形，雙側(cè)胸廓局部隆起不對稱，呼吸活動尚一致，雙側(cè)胸部無壓痛氣管居中，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，心率76次/分，率齊，未及明顯異常心音及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛?；颊呒怪鶄?cè)彎畸形，右下肢運(yùn)動功能喪失，感覺正常。相關(guān)知識縱膈位于雙側(cè)胸膜腔之間，上連頸部，其底為膈肌，前有胸骨，后靠胸椎，內(nèi)有大血管、氣管、主支氣管、心包、食管、胸腺以及大量的脂肪、神經(jīng)核淋巴結(jié)等組織，所以它是重要生命器官的所在地。治療及護(hù)理經(jīng)過患者擬后縱膈腫瘤入院于6月24日，遵醫(yī)囑積極完善相關(guān)檢查，補(bǔ)液支持對癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予患者及家人健康宣教，加強(qiáng)心理護(hù)理CT:后縱膈占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性，6月29日我院CT增強(qiáng)示：后縱膈大小約10.5﹡10.7﹡9.3腫物，食管氣管受壓移位明顯，局部與降主動脈分解緊貼，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。雙肺氣腫，雙肺大皰形成6月26日血常規(guī)示血紅蛋白低于64g/L，血清鐵7.4umol/L,6月29血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.50*10~12/L,血紅蛋白59g/L,紅細(xì)胞壓積20.9%遵醫(yī)囑6月30日輸注O型懸浮紅細(xì)胞2U，7月3日輸注O型懸浮紅細(xì)胞2U7月9日復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白79g/L患者于7月4日高熱℃，于7月9日經(jīng)感染科會診考慮腫瘤發(fā)熱不建議手術(shù)給予降熱支持對癥處理，7月14日即患者手術(shù)后2天再次發(fā)熱（發(fā)熱原因可能為術(shù)后吸收熱，感染性發(fā)熱，腫瘤性發(fā)熱）已給予對癥處理相關(guān)檢查及治療經(jīng)完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備于7月12日在全麻下行左進(jìn)剖胸探查術(shù)+腫瘤活檢術(shù)醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，外護(hù)一級禁食護(hù)理：心電監(jiān)護(hù)，搶救物品準(zhǔn)備吸氧，病情觀察，飲食護(hù)理，疼痛護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理，正確執(zhí)行醫(yī)囑，心理護(hù)理，健康宣教護(hù)理問題相關(guān)知識缺乏缺乏或沒有與特殊內(nèi)容有關(guān)的認(rèn)知方面的知識。相關(guān)因素缺乏接觸相關(guān)疾病。缺乏信息來源。對信息誤解。認(rèn)知有限。重點(diǎn)評估引起知識缺乏的因素。氣體交換受損個(gè)體能經(jīng)受的肺泡和微血管系統(tǒng)之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。相關(guān)因素：肺氣腫，縱膈腫瘤舒適的改變個(gè)體處于一種基本生理需要不能全部滿足，周圍環(huán)境不順當(dāng)或身體某部分出現(xiàn)病理現(xiàn)象，甚至疼痛的狀態(tài)。相關(guān)因素肝臟疾病引起的腹水、腹脹、皮膚瘙癢等。疼痛：如手術(shù)切口痛、宮縮痛、炎性疼痛、肝區(qū)痛、顱內(nèi)高壓致頭痛、眼壓高所致眼痛、頭痛等。胃腸不適我院CT增強(qiáng)示：后縱膈大小約10.引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；2嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染：1.3保持心態(tài)良好，促進(jìn)康復(fù)。觀察長玻璃管內(nèi)的水柱波動。術(shù)后并發(fā)癥：出血、肌無力現(xiàn)象，并發(fā)呼吸困難和吞咽困難按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作。引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；患者脊柱側(cè)彎畸形，右下肢運(yùn)動功能喪失，感覺正常。觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄，如果引流顏色呈鮮紅色且每小時(shí)超過100ml，連續(xù)3小時(shí)只增不減，警惕活動性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理患者心態(tài)良好，家屬積極配合，護(hù)患關(guān)系良好護(hù)理問題體液不足個(gè)體處于可能經(jīng)受血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。[相關(guān)因素]發(fā)熱皮膚完整性受損的危險(xiǎn)指個(gè)體的皮膚完整性處于可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。[相關(guān)因素]軀體不能活動，營養(yǎng)不良（消瘦），環(huán)境溫度過高。有受傷的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)素不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)。[相關(guān)因素]高熱、腫瘤并發(fā)癥：因?yàn)槟[瘤的生長壓迫或侵犯臨近組織而引起相關(guān)病變和癥狀；術(shù)后并發(fā)癥：出血、肌無力現(xiàn)象，并發(fā)呼吸困難和吞咽困難護(hù)理目標(biāo)2.早期辨別病情的異常變化，及時(shí)作出正確的處理4患者能夠正確服藥，了解相關(guān)知識術(shù)前護(hù)理營養(yǎng)支持，給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細(xì)胞，白蛋白等病情觀察：有無胸骨后疼痛，悶脹，咳嗽，氣短，心悸，發(fā)熱，遵醫(yī)囑對癥處理正確執(zhí)行醫(yī)囑：遵醫(yī)囑抗感染補(bǔ)液支持對癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效的對癥處理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，增進(jìn)舒適加強(qiáng)陪護(hù)和巡視，幫助日常生活，杜絕不良事件的發(fā)生，建立翻身卡，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。正確服藥：指導(dǎo)患者正確服用高血壓藥物，低鹽飲食，保持心情舒暢高熱的護(hù)理心理護(hù)理，講解疾病相關(guān)知識，減輕病人緊張情緒做好術(shù)前常規(guī)，遵醫(yī)囑給予供氧，指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸和咳嗽方法4患者能夠正確服藥，了解相關(guān)知識遵醫(yī)囑及病情，循序漸進(jìn)的增加運(yùn)動量。3保持心態(tài)良好，促進(jìn)康復(fù)。3腫物，食管氣管受壓移位明顯，局部與降主動脈分解緊貼，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染：1.引流瓶應(yīng)低于胸壁引流平面60~100CM,以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；患者兩月前余無明顯誘因出現(xiàn)胸悶感，呈進(jìn)行性加重，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無咳嗽痰血。觀察長玻璃管內(nèi)的水柱波動。觀察長玻璃管內(nèi)的水柱波動。脊柱側(cè)彎畸形，雙側(cè)胸廓局部隆起不對稱，呼吸活動尚一致，雙側(cè)胸部無壓痛氣管居中，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，心率76次/分，率齊，未及明顯異常心音及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛。患者導(dǎo)管固定良好，無滑脫等不良事件皮膚完整性受損的危險(xiǎn)指個(gè)體的皮膚完整性處于可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。相關(guān)因素肝臟疾病引起的腹水、腹脹、皮膚瘙癢等。拔管：一般置引流48~72小時(shí)后，臨床觀察有無氣泡溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液<50ML,膿液<10ml，x線示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，拔管時(shí)囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布或厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。觀察長玻璃管內(nèi)的水柱波動。我院CT增強(qiáng)示：后縱膈大小約10.術(shù)后護(hù)理體位：病人回病室后，取去枕平臥位，病情平穩(wěn)后改半臥位，有利于有效呼吸、滲出液的引出飲食的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予半流質(zhì)飲食。各項(xiàng)導(dǎo)管及引流管的護(hù)理：1保持管道密閉性.2嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染.3保持引流管通暢.4觀察和記錄.5加強(qiáng)巡視，貼標(biāo)識貼掛警示牌，防治導(dǎo)管滑脫。疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥，分散注意力，咳嗽時(shí)手輕按壓傷口處。用藥護(hù)理：給予止血、止痛、預(yù)防感染等對證治療，按醫(yī)囑服用高血壓藥物。心理護(hù)理，減輕術(shù)后緊張感。皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。并發(fā)癥的預(yù)防。健康宣教。拔管：一般置引流48~72小時(shí)后，臨床觀察有無氣泡溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液<50ML,膿液<10ml，x線示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，拔管時(shí)囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布或厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。飲食的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予半流質(zhì)飲食?；颊邔?dǎo)管固定良好，無滑脫等不良事件引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；縣醫(yī)院CT檢查提示：后縱膈占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性。引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；雙肺氣腫，雙肺大皰形成加強(qiáng)陪護(hù)和巡視，幫助日常生活，杜絕不良事件的發(fā)生，建立翻身卡，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作。脊柱側(cè)彎畸形，雙側(cè)胸廓局部隆起不對稱，呼吸活動尚一致，雙側(cè)胸部無壓痛氣管居中，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，心率76次/分，率齊，未及明顯異常心音及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛。吸氧，病情觀察，飲食護(hù)理，疼痛護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理，正確執(zhí)行醫(yī)囑，心理護(hù)理，健康宣教引流瓶應(yīng)低于胸壁引流平面60~100CM,以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；正確服藥：指導(dǎo)患者正確服用高血壓藥物，低鹽飲食，保持心情舒暢患者能夠正確服藥，配合治療正確執(zhí)行醫(yī)囑：遵醫(yī)囑抗感染補(bǔ)液支持對癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效的對癥處理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，增進(jìn)舒適3保持心態(tài)良好，促進(jìn)康復(fù)。遵醫(yī)囑及病情，循序漸進(jìn)的增加運(yùn)動量。術(shù)后護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理:保持良好功能，預(yù)防尿道損傷.防止逆行感染注意傾聽病人的主訴并觀察尿液情況增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)

深靜脈留置的護(hù)理:正確封管，輸液時(shí)控制滴速，注意無菌操作，觀察穿刺處有無紅腫，注意傾聽病人主訴高熱護(hù)理患者于7月4日高熱℃，于7月9日經(jīng)感染科會診考慮腫瘤發(fā)熱不建議手術(shù)給予降熱支持對癥處理，7月14日即患者手術(shù)后2天再次發(fā)熱（發(fā)熱原因可能為術(shù)后吸收熱，感染性發(fā)熱，腫瘤性發(fā)熱）已給予對癥處理密切觀察：監(jiān)測體溫，對高熱患者應(yīng)每隔4小時(shí)一次，待體溫回復(fù)正常3天后改為每日2次；同時(shí)注意觀察發(fā)熱的臨床過程、熱型、伴隨癥狀及治療效果。臥床休息：減少能量消耗，以利于機(jī)體康復(fù)。護(hù)士應(yīng)給予舒適的環(huán)境。物理降溫：體溫超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃時(shí)，可用乙醇試浴、溫水試浴或做大動脈冷敷。行藥物降溫或物理降溫半小時(shí)后，應(yīng)測體溫，并做好記錄及交班。保暖。補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。做好基礎(chǔ)護(hù)理。皮膚護(hù)理。心里護(hù)理。健康指導(dǎo)。胸腔閉式引流的護(hù)理保持管道的密閉：1.隨時(shí)檢查引流管裝置是否密閉及引流管有無脫落；2水封瓶長玻璃管沒入水中3~4cm，并始終保持直立；3.引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；4.搬運(yùn)病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；5.引流管連接處脫落或引流瓶破壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸腔引流管，并更換引流裝置；6.若引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染：1.引流裝置應(yīng)保持無菌；2.保持胸腔壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；3.引流瓶應(yīng)低于胸壁引流平面60~100CM,以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；4.按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作。

保持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有1.病人取半臥位，2.定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓，3.鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動及變換體位，以利于胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張胸腔閉式引流的護(hù)理觀察和記錄1.觀察長玻璃管內(nèi)的水柱波動。一般情況下水柱上下波動4~6cm，若水柱波動過高提示可能存在肺不張，若無波動提示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊阻塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理2.觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄，如果引流顏色呈鮮紅色且每小時(shí)超過100ml，連續(xù)3小時(shí)只增不減，警惕活動性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理拔管：一般置引流48~72小時(shí)后，臨床觀察有無氣泡溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液<50ML,膿液<10ml，x線示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，拔管時(shí)囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布或厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等