新版壓瘡分型及護(hù)理課件

新版壓瘡分型及護(hù)理新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡概述壓瘡是活動(dòng)障礙、慢性病及老年患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一壓瘡的發(fā)生率是評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)壓瘡的預(yù)防護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理工作的重中之重壓瘡是長(zhǎng)期困擾護(hù)理領(lǐng)域的難題新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡概述

壓瘡的危害

對(duì)病人而言肉體：局部疼痛，感染，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神：不良情緒，影響患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)：治療費(fèi)用增加

對(duì)醫(yī)務(wù)工作而言影響醫(yī)護(hù)質(zhì)量，增加人力和時(shí)間的額外投入，造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡概述

國(guó)內(nèi)目前現(xiàn)狀對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)不足，存在誤區(qū)，新發(fā)壓瘡漏報(bào)、瞞報(bào)情況嚴(yán)重，沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值（國(guó)內(nèi)無(wú)具體發(fā)生率數(shù)據(jù)）在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄卧趬函彽闹委熯^(guò)程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機(jī)制缺乏壓瘡治療的專(zhuān)業(yè)人才…………….新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡概述壓瘡的國(guó)際新認(rèn)識(shí)壓瘡部分是可以預(yù)防的，但并不是全部（5﹪的壓瘡不可預(yù)防）若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，入院后24—48小時(shí)就有可能發(fā)生壓瘡護(hù)理不當(dāng)能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡概述

壓瘡發(fā)生率一般醫(yī)院的發(fā)生率為3﹪~4﹪急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2﹪脊髓損傷病人的發(fā)生率在25﹪~85﹪，且8﹪與死亡有關(guān)住院老年人的發(fā)生率為10﹪~25﹪，患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50﹪手術(shù)患者壓迫超過(guò)2小時(shí)發(fā)生率為4.7﹪~6.6﹪壓瘡病人的護(hù)理量增加50﹪新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡的定義1989年（NPUAP）由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死2007年（NPUAP）皮膚或深部組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷2009年（NPUAP）壓瘡是一種皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常出現(xiàn)在骨隆突部位，常因壓力或壓力與剪切力或摩擦力聯(lián)合所致。新版壓瘡分型及護(hù)理2016年4月新定義

壓力損傷（pressureinjury以下簡(jiǎn)稱(chēng)壓傷）：壓傷是皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位或相關(guān)醫(yī)療或其它器械壓迫部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或一個(gè)開(kāi)放的潰瘍，可能伴有疼痛。損傷的發(fā)生是由于較強(qiáng)的和/或長(zhǎng)時(shí)間壓力，或壓力聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、灌注狀況、合并癥情況以及軟組織狀況的影響。新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡發(fā)生的原因

發(fā)生機(jī)制壓力壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。外因內(nèi)因外因包括剪切、摩擦和潮濕。內(nèi)在因素包括高齡、體重、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動(dòng)減少等新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡的危險(xiǎn)因素壓力皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過(guò)易發(fā)生缺血壞死。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。剪切摩擦這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。潮濕也可以造成皮膚的損傷（大小便失禁、引流液及出汗引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切力、摩擦力等損傷）新版壓瘡分型及護(hù)理垂直壓力剪切力摩擦力損傷肌肉組織損傷表皮損傷深層的皮膚三力作用新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡的最新分期1期壓瘡

2期壓瘡3期壓瘡4期壓瘡深層組織損傷不可分期壓瘡新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

1期壓力性損傷

皮膚完整，指壓不變白的紅斑皮膚完整，局部有指壓不變白的紅斑，但在深色人種中會(huì)有所不同。先前可表現(xiàn)為局部指壓變白的紅斑或感知覺(jué)、溫度、硬度的變化。這里的顏色改變不包括皮膚變?yōu)樽仙?、褐色，如有這種變化提示有深部組織損傷。即皮膚完整，沒(méi)有破損，皮膚完整，指壓不變白的紅斑若以指壓紅斑印移開(kāi)時(shí)，紅斑印不會(huì)消退新版壓瘡分型及護(hù)理2期壓力性損傷

表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。

即脂肪組織或深部組織不可見(jiàn)，沒(méi)有肉芽組織、腐肉和焦痂通常是由于骨盆處局部微循環(huán)不佳合并剪切力或足跟處的剪切力所致。新版壓瘡分型及護(hù)理3.期壓力性損傷

全層皮膚組織缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，常伴有肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷、伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，肥胖者可發(fā)展為較深的傷口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韌帶或骨的暴露。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層有深坑，基本無(wú)痛感新版壓瘡分型及護(hù)理4期壓力性損傷

全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面顯露或者直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼。可能可見(jiàn)腐肉和/或焦痂。瘡緣內(nèi)卷（邊緣卷起）、潛行和/或隧道經(jīng)常出現(xiàn)。深度因解剖部位而異。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺失的程度，即是一個(gè)不可分期壓傷。即

傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂；深至筋膜、肌肉和骨頭新版壓瘡分型及護(hù)理5期深層組織損傷

持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐色或紫色指變色，皮膚完整或不完整，或表皮分離傷口床顏色發(fā)黑，或有水泡，通常先表現(xiàn)為顏色和溫度的改變，這種損傷通常是由于骨與肌肉層受到強(qiáng)烈或長(zhǎng)時(shí)間的壓力或剪切力作用所致，此期傷口可迅速發(fā)展為實(shí)質(zhì)性的組織缺失，也可不伴有緩解而不伴有組織缺失新版壓瘡分型及護(hù)理不可分期壓瘡

被掩蓋的全層皮膚和組織缺失因?yàn)楸桓饣蚪桂柩谏w，不能確定潰瘍中全層皮膚和組織缺失的組織損傷程度。如果腐肉或焦痂被清除，將顯露出3期或者4期壓傷。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附著緊密、完整無(wú)紅斑或波動(dòng)感）不應(yīng)該被除去。特征：失去全層皮膚組織臨床表現(xiàn)：潰瘍的底部被傷口床的腐痂或痂皮覆蓋新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡的高危人群

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒?dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年人肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力疼痛：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起的部位。壓瘡的最常見(jiàn)部位為：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡預(yù)防

現(xiàn)代護(hù)理觀念——壓瘡需要防治結(jié)合預(yù)防勝于治療壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后治療更為重要新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡的預(yù)防

評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)新版壓瘡分型及護(hù)理Braden壓瘡評(píng)估記錄表

評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)分值／危險(xiǎn)程度1分2分3分4分1.感知能力完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變＞18／零風(fēng)險(xiǎn)2.潮濕程度持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕15-18／低危3.活動(dòng)能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行13-14／中危4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限10-12／高危5.營(yíng)養(yǎng)攝入能力嚴(yán)重不足攝入不足攝入適當(dāng)攝入良好≦9／極高危6.摩擦力／剪切力已存在有潛在危險(xiǎn)不存在院外帶入壓瘡填報(bào)《院外帶入壓瘡表》上報(bào)新版壓瘡分型及護(hù)理壓瘡的治療護(hù)理原則

創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓。選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充抗感染的措施外科手術(shù)治療手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！新版壓瘡分型及護(hù)理如何預(yù)防？新版壓瘡分型及護(hù)理預(yù)防措施

皮膚護(hù)理全面檢查皮膚交接班、早晨及睡前必須檢查皮膚用手的背面來(lái)感覺(jué)柔軟或發(fā)熱的區(qū)域，發(fā)紅區(qū)域不要按摩當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂預(yù)防皮膚過(guò)分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑新版壓瘡分型及護(hù)理

預(yù)防措施

經(jīng)常改變體位經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域避免直接壓迫在骨隆突處不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡出及骨隆突處（膝蓋、肘部）新版壓瘡分型及護(hù)理

預(yù)防措施

使用設(shè)備來(lái)減少壓力使用泡沫、膠體或氣墊床來(lái)減少壓力根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)使用枕頭來(lái)避免膝部和足踝的相互壓迫保持床單平整穿的衣服不要有粗大的縫合處熱水袋不要用于沒(méi)有感覺(jué)的身體部分新版壓瘡分型及護(hù)理預(yù)防措施加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)健康飲食以保持皮膚的健康攝入