高中生軀體癥狀心理輔導個案：打破輔導思維框架激發(fā)第二序改變

高中生軀體癥狀心理輔導個案：打破輔導思維框架，激發(fā)第二序改變摘要：對問題（癥狀）的無效應對可能會成為問題的一部分，第二序改變強調(diào)當依據(jù)慣有的解決方案無法處理問題時，應當跳出系統(tǒng)去尋找一些超乎常理的解決策略。以對一個軀體癥狀長達九年之久的高中生的心理輔導為例，闡述了如何突破常規(guī)的心理輔導路徑，引導來訪學生重新構(gòu)建對癥狀的認識，緩解對癥狀的焦慮情緒，從而引發(fā)來訪學生發(fā)生第二序改變，成功應對癥狀。01第一序改變與第二序改變《控制論》一書中提出這樣一個觀點：任何事物在時間影響下，變化是必然的，而維持不變則需要控制[1]。然而對于很多走進心理輔導室的學生來說，改變并非易事，因為困擾他們的正是被長時間維持下來的癥狀；對于心理教師來說，很多心理輔導看似引發(fā)了學生的改變，但是從長遠來看，癥狀（問題）又似乎保持了不變。美國加州心智研究所（MRI）短程治療中心的理查德·菲什與卡琳·施蘭格[2]認為，對很多存在心理困擾的學生來說，對問題（癥狀）的無效應對可能會成為問題的一部分，從而使得問題（癥狀）得到維持，甚至這些未奏效的“解決方案”本身也會創(chuàng)造出新的問題。斯坦福大學精神科教授保羅·瓦茨拉維克、約翰·威克蘭德以及理查德·菲什[3]三位心理與行為科學教授從心理臨床咨詢與治療的角度提出了關(guān)于改變的理論，即第一序改變和第二序改變。所謂第一序改變指的是短時期或者具體狀態(tài)的變化，而這些變化從長遠的角度來看，本質(zhì)上是一種不變。所以第一序改變看起來在努力改變某種狀況，結(jié)果卻導致了無結(jié)局游戲。例如，當失眠者想出各種方法來促進入眠，入睡本身反而成為一件壓力事件，從而引發(fā)焦慮情緒，焦慮情緒又會進一步加重失眠。從內(nèi)部來看，“促進入睡”的方法是在解決失眠的行為，但從外部視角來看，這恰恰維持了失眠。所以，第一序改變只發(fā)生在系統(tǒng)內(nèi)部，并未對結(jié)果產(chǎn)生影響，或者只是具體狀態(tài)的變化，其實是維持了系統(tǒng)或者癥狀的穩(wěn)定狀態(tài)。如果問題是被第一序改變的解決方案所維持的，那第二序改變則是破局的關(guān)鍵。第二序改變的原則不是“a或非a”，而是擺脫“a與非a”的兩難選擇困境，跳出原有系統(tǒng)本身重新看問題[3]。系統(tǒng)家庭治療的米蘭學派認為產(chǎn)生第二序改變需要用要求系統(tǒng)不變的方式來引發(fā)系統(tǒng)的改變，也就是將個案的癥狀（問題）以一種恰如其分的方式安放到其生活系統(tǒng)當中。例如，保羅·瓦茨拉維克在治療失眠患者時所采取的策略是讓失眠者堅持睜開眼睛，保持舌頭頂住上顎，直到想睡為止。聽起來不可思議，但是這種把癥狀當作一個任務安放在個案生活中的處理方式不僅跳出了個案原本設定的假設“解決失眠”，也跳出了應對失眠的慣性解決路徑，其實這正是第二序改變所需要的，看起來癥狀沒有變化，但其實改變已經(jīng)發(fā)生了。因此，引發(fā)第二序改變需要跳出原有的規(guī)則、參照體系、習慣路徑及慣有的自我思維邊界，將問題放置在不同的解決框架之中，甚至采用一些超乎常理的方法，引發(fā)問題結(jié)構(gòu)或者系統(tǒng)本身的改變。下面將以對一個有軀體癥狀個案的心理輔導為例，闡述如何打破慣性輔導路徑，從而引導個案發(fā)生第二序的改變。02第二序改變理論在心理輔導中的應用（一）個案概況小雅（化名），女，高一年級學生，重組家庭，隨外婆生活。自小學一年級開始，她經(jīng)常出現(xiàn)以下軀體癥狀：心慌，反胃，頭暈。在監(jiān)護人陪同下到醫(yī)院做過多次檢查，顯示并未出現(xiàn)器質(zhì)性病變，偶服用中藥進行調(diào)節(jié)。每次癥狀出現(xiàn)時，小雅均感到無法忍受，需要暫停手上的任務——早讀、升旗儀式、體育課跑步、上課、家務等活動，并請假回家或者到校醫(yī)室休息。因此，她每周差不多需要請假四五次。長久以來，小雅感覺痛苦，班主任及其家人也對她不定時出現(xiàn)的癥狀以及經(jīng)常請假很無奈。對此，她希望通過輔導消除癥狀。（二）個案分析醫(yī)院檢查結(jié)果顯示小雅不存在器質(zhì)性病變，多年來家人及班主任采用的“控制癥狀、限制請假”等常規(guī)方式并未消除其癥狀。可見，用癥狀的對立面（消除癥狀）只帶來了第一序的零改變，甚至造成了僵局。因此，在“消除癥狀”目標驅(qū)動下，我以第二序改變的理論作為指導思想進行輔導，嘗試使用悖論處方、重新框定、解決取向等方式打破癥狀的穩(wěn)態(tài)。輔導為期五次，每次間隔一周。五次輔導后，基本達成輔導目標。以下摘錄輔導中的相關(guān)對話記錄，對第二序改變的發(fā)生進行闡述。（三）打破慣性輔導路徑，引發(fā)第二序改變1.悖論干預：把問題安放到生活系統(tǒng)中（1）第一次輔導記錄師：你的癥狀持續(xù)時間這么久，如果想要短時間控制住是很難的，畢竟你自己也嘗試過很多辦法了。小雅：對，我試過很多辦法都沒能解決這個問題，比如……師：我想邀請你一起來完成一個行為實驗，你愿意嘗試嗎？小雅：好啊。師：實驗內(nèi)容是這樣的，接下來的一周，不要著急改變什么，請保持你以往每周癥狀發(fā)作的頻次，也就是每周5~6次，甚至可以更多一些。當癥狀出現(xiàn)時，及時跟班主任請假到校醫(yī)室休息。即使你的癥狀沒有那么嚴重了，也請繼續(xù)假裝癥狀，并在校醫(yī)室多休息半個小時。如果覺得不好意思，給班主任寫一句話表示感謝。你可以自主選擇是否完成這個實驗任務。（悖論處方）（2）輔導分析為確保此次悖論干預的效果，我聯(lián)系了班主任，闡述了此次干預的原理，得到了班主任的支持。從個案自述可知，“消除癥狀”是第一序改變的解決路徑，而這一貫的路徑并沒有達成改變的訴求，而第二序改變的應用范疇正好是第一序改變中的解決方案。相對于“消除癥狀”的常規(guī)解決路徑，悖論干預則是反向思考“如何維持癥狀”。在悖論處方中，當個案能夠完成“維持癥狀并請假”的任務時，那么癥狀的發(fā)生和請假都只是為了完成任務，這可以在一定程度上減輕個案對癥狀和請假的焦慮情緒，同時，也意味著個案對維持癥狀、請假這件事情具有施加影響的可能性；反之，如果無法完成“維持癥狀”任務，個案的困擾也就不存在了。無論個案能否完成這個悖論任務，輔導都能往前推進。因此，悖論處方本質(zhì)上就是減輕癥狀帶來的麻煩，從而把暫時解決不了的癥狀穩(wěn)妥放置在生活中，看起來是零變化，但這樣一種不和問題較勁的方式，其實也是對原有問題解決框架的突破，哪怕看上去沒有變化，但接納了癥狀本身也是改變。2.重新框定：為癥狀找到不同的解釋（1）第二次輔導記錄小雅：上一周我只請假了三次，因為我找到了新的緩解癥狀的方法——和同學聊天，癥狀很快就沒有了。師：看來你找到了新的緩解癥狀的方法。小雅：但我還是想要控制住癥狀，因為我不想經(jīng)常請假。師：癥狀持續(xù)了那么久，我想癥狀本身應該也是有充分理由的。所以當癥狀出現(xiàn)的時候，有沒有可能也順帶給你帶來了一點什么好處呢？（笑）小雅：有同學說過羨慕我，因為他們覺得我可以不用學習，在校醫(yī)室里能自由地休息。想到被其他同學羨慕，我心里挺爽的。（笑）師：還有什么時候，癥狀會帶給你一些便利？小雅：上周六幫表姐忙店里的事情時，我癥狀又出現(xiàn)了。表姐知道后，就讓我回家休息了。師：看來癥狀的出現(xiàn)能夠讓你免于繁雜的勞動。小雅：好像是這樣的。（笑）回家途中感覺好一點，但回到家后，又感覺不舒服。于是周日上午外婆就帶我去看中醫(yī)。外婆讓我周日晚上返校，但是我堅持不返校，外婆也拿我沒辦法。本來周一上午也不想過來，但外婆堅持，我就過來了。師：周日晚上你是怎么做到拒絕外婆要求的？小雅：因為我生病了啊。（笑）我堅持不返校，她就同意了。我生病的時候，其實是可以反抗長輩的。我平常都是順著長輩，但不舒服的時候，我就會反抗他們，反抗的時候，我會覺得挺放松的。師：當癥狀光臨的時候，你可以休息，同時，你也能夠扛住壓力堅持自己的選擇，有力量拒絕不想做的事情。那么，當你將來想要做別的事情時，我相信你也可以用這些力量去堅持。（重新框定）小雅：確實是這樣的。師：既然癥狀是有功能的，那不妨先不著急改變這些癥狀，保持下一周癥狀出現(xiàn)的時候繼續(xù)請假，看看能用癥狀為自己爭取到什么。當然，你有選擇權(quán)，變與不變都是可以的。（2）輔導分析雖然癥狀給個案帶來了痛苦，也阻礙其相應能力的發(fā)揮，但不可否認，癥狀是具有功能的，是個案應對當前問題的生存策略。但在“癥狀是問題，應該改變”的常規(guī)解決路徑中（第一序改變），多少都暗含了“你沒有做好”的指責，也是在否認個案解決問題的策略。如果按照消除癥狀的常規(guī)輔導路徑，也就意味著個案需要放棄這個使用已久的生存策略，那么，找到另一個生存策略又會成為一個新的問題。所以，對個案來說，消除癥狀則意味著被賦予了責任和壓力。有時候，越想消除癥狀，越會強化對自己的不滿，越不滿則越焦慮，也就越加背離原本想要改變的方向。相對于消除癥狀的第一序改變，重新框定技術(shù)則傾向于對癥狀進行改釋，賦予癥狀新的含義——“有力量的堅持”，讓個案看到癥狀也是一種生存策略，使得癥狀對于個案的意義發(fā)生改變，從而發(fā)現(xiàn)暫時不改變也是被允許的。允許不變，這是對個案自主權(quán)的確認，同時也將個案帶入新的游戲規(guī)則中?？吹桨Y狀的功能，為癥狀行為賦予新的含義，使得癥狀從原有的問題框架進入另一個參照架構(gòu)中，這也是突破原有問題解決模式的第二序改變。當看到不變的可能性，變與不變就不再是對立的，促進了個案對自身的接納。理解了不變，哪怕看上去沒有變化，改變也可能隨時會發(fā)生。3.解決取向：最小干預主義（1）第三次輔導記錄小雅：雖然上一周的癥狀出現(xiàn)得比較少了，但我還是想要完全控制癥狀。師：如果好心的仙女今晚來過了，幫助你把癥狀消除了，那么第二天早上會發(fā)生什么不一樣的事情？（解決取向）小雅：我可以很正常地起床、洗漱。師：你愿意再完成一個為期一周的行為實驗嗎？小雅：好啊。師：實驗任務是，請你在下一周的每天早上，無論癥狀是否出現(xiàn)，都堅持起床完成洗漱任務，其他時候保持你原有狀態(tài)即可。（最小干預）（2）第四次輔導記錄小雅：上一周的任務我都堅持完成了。有幾次出現(xiàn)了輕微癥狀，我沒有請假，而且還比之前早起學習數(shù)學，感覺挺好的。早上基本沒有請假，下午有一兩次出現(xiàn)癥狀，然后請假了。師：上一周和更上一周相比，差異是什么？你做了什么讓你的癥狀出現(xiàn)的次數(shù)減少了？小雅：嗯，可能是因為和大家交流多了，然后睡眠也好了，我沒那么焦慮了吧。但感覺還是融不進這個班級。師：好心的仙女又出現(xiàn)了，她那神奇的魔法棒一揮，你的煩惱再次消失，第二天，你對班級的感覺更好了，那時候你會做些什么？（解決取向）小雅：主動和一些同學打招呼。師：那我們再來做一個行為實驗，如何？小雅：（笑）好啊。師：下一周，請選擇3~4個你愿意主動打招呼的同學，無論癥狀是否出現(xiàn)，請你在一周內(nèi)分別主動和他們打一次招呼。那么你愿意和哪幾個同學主動打招呼？（最小干預）小雅：小李，小張，嗯，還有……（3）輔導分析受慣性思維影響，個案常將“消除癥狀”當作目標。然而，“消除癥狀”是一個陰性目標，癥狀是否消除很模糊，即便個案有了一些變化，但如果癥狀再次出現(xiàn)，那么已有的改變都會統(tǒng)一定性為“沒有改變”。此外，因為陰性目標的自由度大，當癥狀消除，個案仍然不知道自己追求的生活是什么樣的，所以輔導目標的達成就會遙遙無期。解決取向模式認為，癥狀不是全部問題，個案的目標和需求更值得探討，癥狀的存在只能說明實現(xiàn)目標的路徑被卡住了[4]。如果癥狀沒辦法消除，那能否探索出另一種方式去達成目標或滿足需求呢？因此，解決取向模式不與問題發(fā)生的原因以及“消除癥狀”過多糾纏，直接按照最小干預主義的原則，引導個案將需求聚焦在一個自由度小，具體、清晰、明確的動作目標上，如洗漱、打招呼，只要這個應對困擾的小動作目標完成了，那么改變就可以被觀察到。因為目標足夠小，對個案原有的癥狀甚至生活并不會造成影響，這些小小的動作就更容易被個案所接受并融入原有的生活中，從而發(fā)生改變。小的改變被看見，就可以增強個案下一步改變的決心，從而產(chǎn)生多米諾骨牌效應，推動進一步的改變。相對于聚焦“消除癥狀”的問題取向模式，解決取向模式聚焦在如何通過小步子原理一步步去達成個案的目標需求，讓個案在看起來不變的癥狀中引入一個新的動作（打招呼、洗漱）或者是第三方，從而撬動一直穩(wěn)定的癥狀系統(tǒng)，引發(fā)系統(tǒng)產(chǎn)生第二序改變。03效果與反思第五次輔導，小雅反饋癥狀沒有再出現(xiàn)，并和身邊部分同學建立了不錯的關(guān)系。回顧前四次輔導過程，小雅自述“我們一直都沒怎么談論癥狀，好像癥狀就這么消失了，挺神奇的”。然而，對于過快的變化，部分來訪者也會產(chǎn)生擔心。按照系統(tǒng)治療的觀點，改變的速度最好慢一點，把退步重新解釋為獲取學習經(jīng)驗的好機會，這會減輕壓力[4]。為了避免過快的變化轉(zhuǎn)瞬即逝，最后一次輔導中，我使用了“預測復發(fā)”技術(shù)，協(xié)助小雅應對癥狀復發(fā)，并消除她對“改變的發(fā)生只是僥幸”的擔心?；仡櫿麄€輔導過程，前兩次輔導側(cè)重在重新建構(gòu)對癥狀的認識，緩解個案對癥狀的焦慮情緒上。從改變層面上，改變了個案對癥狀的認識，看起來沒有變化，但是癥狀原本的穩(wěn)態(tài)已經(jīng)被擾動；在第三、第四次輔導中，當個案聚焦在“具體目標”的行動上時，第二序改變隨之而來。對小雅來說，五次輔導并不能解決所有問題，但心理輔導是有限度的，烏托邦式的理想狀態(tài)不應該是心理輔導所追尋的